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Discussão

No presente caso, apesar de a resolução do pós-operatório, infecção de sítio cirúrgico (ISC), incluindo uma epidural abscesso cerebral, edema e externo inchaço progrediu gradualmente após o osso a aba de remoção e foram eventualmente melhorado por cranioplasty. O presente caso é único no seguinte aspecto: edema cerebral localizado e inchaço externo progrediu lentamente após a remoção da aba óssea. Além disso, apesar do edema cerebral ter permanecido, resolveu-se logo após a cranioplastia. Tanto quanto sabemos, não foram descritos casos semelhantes.a tumefacção cerebral retardada devido a perturbações na circulação no LCR, tais como hidrocefalia ou efusão subdural, é uma complicação comum após uma craniectomia descompressiva e desenvolve-se principalmente após má absorção no LCR ou obstrução do fluxo no LCR.1345a incidência é de 0 a 88,2%, dependendo das várias definições de cada estudo.3 efusão subdural, quando presente, geralmente desenvolve – se dentro de um mês após craniectomia, e hidrocefalia que requer um shunt ventriculoperitoneal, quando presente, geralmente ocorre entre 1 e 6 meses.No presente caso, uma vez que a tomografia computadorizada/IRM não revelou aumento dos ventrículos nem acumulação subdural de fluidos antes e após cranioplastia, não se suspeitava que a presença de ruptura do LCR fosse a causa do atraso no inchaço cerebral.o edema cerebral é principalmente classificado em edema vasogénico e edema citotóxico.Edema vasogénico é mais provável que o edema citotóxico seja o tipo de edema no presente caso, tendo em conta os resultados de imagiologia e o curso clínico reversível. Qualquer procedimento neurocirúrgico pode afetar as estruturas em torno do local cirúrgico e pode danificar o endotélio vascular, levando a fuga capilar e ruptura da barreira hemato–encefálica.8craniectomia, em particular, liberta pressão intracraniana para fora através de um defeito no crânio e pode levar ao aumento dos espaços extracelulares com consequente redução da pressão do fluido intersticial, promovendo finalmente a formação de edema.910 once the brain swells externamente through the defect along with progression of brain edema, compression of cortical veins can be caused by shearing and pressure forces between the dural edge and brain tissue.11Thus, congestão venosa na parte herniada do cérebro pode ser seguido por um ciclo vicioso de edema cerebral.ao contrário da natureza auto-limitante do estágio agudo do edema, o fato de que edema e inchaço externo progrediram consistentemente além da fase subaguda sugere a presença de outro tipo de patogênese do edema, como a adesão. A extensão da aderência do local cirúrgico entre a superfície interna da dura e a membrana pia-aracnóide é diretamente afetada por métodos de fechamento dural e a condição pós-operatória do campo cirúrgico.12em presente caso, para além da habitual formação de pós-cirúrgicas de adesão, uma resposta inflamatória induzida pela SSI pode ter reforçado o desenvolvimento de adesão, parcial e a interrupção da pia-aracnóide membrana após meningioma remoção pode ter uma predisposição do paciente para a formação cerebral-pia-aracnóide-dural adesão. Além disso, usamos um aba pericranial livre como substituto dural na primeira cirurgia, e um auto-enxerto é mais propenso a desenvolver aderência em comparação com dura-máter artificial.Sob estas circunstâncias, a aderência pós-cirúrgica entre um córtex cerebral, pia, aracnóide, substituto da dura, e a aba musculocutânea formada com veias corticais ou compressão pela borda dural, levando a edema cerebral persistente e inchaço externo para além do período da fase aguda. Para edema cerebral que ocorre de acordo com esta hipótese, a resolução da ruptura do retorno venoso cortical é crucial para melhorar o edema. Neste caso, o corte e compressão das veias corticais foram resolvidos ajustando a protrusão externa do córtex cerebral durante a cranioplastia, e consequentemente, o edema cerebral melhorou.

não existe consenso quanto ao momento ideal para cranioplastia após SSI, mas este procedimento é geralmente realizado de forma tardia, uma vez que a infecção está sob controle, e o inchaço cerebral resolveu.141516We adopted a careful wait-and-scan approach for 10 weeks after the bone flap removal. Por esta altura, o edema cerebral não melhorou, mas piorou gradualmente na ressonância magnética. No entanto, após uma análise abrangente dos achados de imagiologia, dados laboratoriais, e seu curso clínico, acreditamos que condições patológicas, tais como infecção ativa, disrupções no LCR, crises epilépticas, ou elevação grave da pressão intracraniana (PCI), foram bastante improváveis. Por isso, decidimos realizar a cranioplastia. Como o cérebro edematoso poderia ser facilmente devolvido à posição correta, e seu curso pós-operatório foi tranquilo, a decisão de realizar uma cranioplastia na época foi considerada razoável e adequada.a nossa hipótese sobre o mecanismo subjacente do edema cerebral retardado e inchaço tem várias limitações. Primeiro, porque não realizamos avaliação vascular pré-e intra-operatória, como angiografia de subtração digital, videoangiografia verde da indocianina, ou um estudo Doppler de fluxo sanguíneo, não pudemos confirmar se o congestionamento venoso estava realmente presente ou não. Em segundo lugar, não foi realizada uma biópsia do cérebro edematoso. Portanto, não poderíamos considerar patologia que poderia ser observada com este método. Terceiro, edema cerebral e inchaço inegavelmente melhorar como um curso natural da doença. No entanto, considerando que o edema lentamente progressivo resolveu logo após a cranioplastia, acreditamos que o edema melhorou devido à cranioplastia em si. Outros relatórios de casos são justificados. Em conclusão, nós experimentamos um caso único de inchaço cerebral retardado na ausência de disrupções no LCR após a remoção do flap ósseo que melhorou rapidamente após cranioplastia. Quando o edema cerebral focal e a tumefacção externa progridem de forma gradual e tardia após a remoção da aba óssea, após exclusão de outras condições patológicas, tais como aumento da PIC ou exacerbação da infecção, deve considerar-se a cranioplastia para melhoria do congestão venosa cortical causada pela adesão pós-cirurgia.