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discussão
o objectivo principal do estudo foi avaliar a prática clínica efectiva da RSI em doentes adultos e Pediátricos. Os nossos resultados confirmaram a heterogeneidade significativa tanto nos componentes da RSI como na prática RSI entre adultos e doentes pediátricos. Embora a maioria dos inquiridos tenha utilizado RSI em doentes com risco de aspiração, o número de inquiridos que não o fizeram em situações diferentes variou entre 5,4% e 11,4% na RSI adulta e entre 9, 0% e 11, 4% na RSI pediátrica, respectivamente. Esta pode ser considerada uma prática perigosa, uma vez que a aspiração pulmonar continua a ser a causa de morte mais comum associada à anestesia.Na maioria destes casos notificados, os factores de risco para aspiração pulmonar não foram identificados, pelo que a RSI não foi realizada.Actualmente, a RSI está indicada em doentes com qualquer uma das seguintes situações, vómitos activos, não torrados, subileus, ileus, reflexos laríngeos protectores limitados e obstrução gastrointestinal. Além disso, a RSI deve ser realizada em mulheres grávidas após o terceiro trimestre e durante o trabalho de parto.Com base em dados previamente publicados, a ecografia gástrica pontual para a medição do volume gástrico residual (a área antral) pode ser promissora para uma maior identificação dos doentes em risco.10,11 a posição de cabeça – up está associada a um aumento da capacidade residual funcional, uma pré-oxigenação melhorada e um tempo mais longo para a desaturação.12-14 este ajuste pode facilmente diminuir a morbilidade e a incidência de dessaturação. No nosso inquérito, a posição de liderança foi preferida por 60, 1% dos inquiridos em adultos e por 44, 0% nos doentes pediátricos. Em estudos publicados anteriormente, a posição de liderança foi preferida por 76 a 84% dos inquiridos.15-17 embora ainda não existam dados baseados em provas de elevada qualidade, deve recomendar-se a posição de liderança para as RSI.9
pré-oxigenação com 100% de O2 utilizando uma máscara de revestimento estanque durante 3 a 5 minutos, com ou sem pressão contínua positiva nas vias respiratórias, pode aumentar significativamente a reserva de oxigénio. O risco de formação de atelectase é compensado pelo aumento da segurança do doente. A maioria dos inquiridos pré-oxigenou doentes com uma máscara apertada com 100% de O2 durante 3 minutos (adultos 61.7% / crianças 56, 6% ou 5 min 19, 9%/19, 1%). A pré-oxigenação com uma máscara facial apertada é considerada uma parte padrão da indução anestésica. Nos últimos anos, as cânulas de oxigénio nasal de alto fluxo (HFNC) foram testadas como uma potencial actualização da pré-oxigenação padrão (para prolongar o tempo até à desaturação durante a apneia), mas os resultados são contraditórios.17-19 os dados sobre a necessidade de um tubo gástrico antes da indução da anestesia são limitados. A inserção do tubo gástrico antes da indução pode permitir a evacuação do conteúdo gástrico e, portanto, conduzir à redução do risco de regurgitação/aspiração. No entanto, deixar o tubo gástrico in situ durante a indução da anestesia compromete o esfíncter esofágico inferior, criando um risco de regurgitação. Num outro estudo, 65% dos inquiridos inseriram um tubo gástrico antes da indução da anestesia em doentes com obstrução do intestino delgado e deixaram-no no lugar durante a indução.16 a maioria dos inquiridos na nossa pesquisa inseriu o tubo gástrico para RSI em adultos (inserido e deixado no local, 27,7%; inserido com evacuação e remoção do conteúdo gástrico antes da RSI em 20,8%). Os dados com base em provas não especificam o controlo correcto do tubo gástrico na RSI. Ainda assim, deve sempre considerar-se se o tubo gástrico pode reduzir o risco associado. De um modo geral, 38, 3% dos inquiridos indicaram não haver necessidade de um tubo gástrico para a RSI, mas este pode ser um risco em doentes com obstrução intestinal (por exemplo, íleus).
atualmente, uma das partes mais controversas da RSI é a manobra Sellick (pressão cricóide). A técnica correcta para a manobra Sellick é a aplicação de uma pressão de 10 N na cartilagem cricóide antes da indução da anestesia e um aumento adicional da pressão para 30 N após a indução.12 Os dados publicados mostram uma grande variação da prática ao utilizar a manobra Sellick. A manobra de Sellick é utilizada durante a RSI em 70 a 100% dos doentes.15,16,20 tendo em conta a população pediátrica, a manobra de Sellick é utilizada com menos frequência (58,6% em crianças comparativamente a 95.3% em crianças em idade escolar).6 a controvérsia da manobra Sellick também se reflecte nos nossos resultados: 38,5%/23,5% sempre realizou a manobra Sellick durante a RSI, enquanto 37,4%/54,2% nunca realizou a manobra Sellick durante a RSI (adultos/crianças). Além disso, a manobra de Sellick é frequentemente utilizada incorrectamente, por exemplo, em 71% só é aplicada após indução anestésica.20 por outro lado, a manobra Sellick pode piorar a visão da laringoscopia e tornar a intubação difícil ou impossível. A eficácia e a segurança da manobra Sellick nunca foram provadas num ensaio bem concebido, adequadamente alimentado, controlado e aleatorizado. O IRIS trial21, recentemente publicado, foi o primeiro ensaio aleatorizado, de dupla ocultação, de não-inferioridade, para comparar uma manobra de sham Sellick com a pressão cricóide. Os resultados não conseguiram provar a não-inferioridade entre a manobra de sham Sellick e a pressão cricóide, mas o estudo foi mal sucedido. A aspiração pulmonar foi comparável entre os grupos (0, 6% na manobra Sellick versus 0.5% no grupo sham), mas com maior incidência de Cormack Lehane de grau 3 e 4 (10% e 5%, P < 0,001) e maior tempo de intubação (intubação tempo >30 s, 47 versus 40%, P < 0.001) na manobra de Sellick grupo.Os resultados do ensaio IRIS suscitaram preocupações adicionais quanto à segurança e eficácia da manobra Sellick na prática clínica. Embora o debate sobre a manobra Sellick na comunidade de Anestesiologia esteja em curso, existem várias diretrizes nacionais que já não recomendam a manobra Sellick como parte da RSI na prática clínica.22 Os Opióides
não foram considerados como parte da RSI clássica. Contudo, os opióides durante a RSI reduzem a resposta cardiovascular à laringoscopia e podem reduzir a dose do agente de indução.Actualmente, até 92% dos médicos utilizam opiáceos durante a RSI.Esta situação está em consonância com os resultados do nosso inquérito, em que os opiáceos foram administrados durante a RSI em 66,0%/54.9% dos casos e por vezes administrados em 19, 6%/25, 7% dos casos (adultos/pediátricos). A utilização global de opióides na RSI foi de 85, 6% em adultos e 80, 5% em doentes pediátricos.
na RSI clássica, o medicamento escolhido para a indução da anestesia foi a tiopentona em combinação com o suxametónio. Isto mudou nas últimas duas décadas. Em 2001, a tiopentona ainda era usada em 88% da RSI4, mas agora o propofol é a droga de eleição para indução da anestesia para RSI.Esta alteração também é observada no nosso estudo: o propofol foi o fármaco de escolha para a RSI em doentes hemodinamicamente estáveis em 90, 6%/82.8% dos casos (adultos/pediátricos).actualmente, existem dois fármacos (cetamina, etomidato) que são considerados mais seguros durante a indução da anestesia em doentes hemodinamicamente instáveis ou em doentes com alto risco de hipotensão. O etomidato está associado à supressão da síntese de corticosteróides após a administração e pode ser perigoso em doentes com sépsis ou choque séptico. Ao contrário de outros anestésicos intravenosos, a cetamina pode até levar à elevação da pressão arterial e da frequência cardíaca. A maioria dos inquiridos seleccionou cetamina 42,3% / 58.4% (adultos/pediátricos) e etomidato 37, 9%/16, 8% em doentes hemodinamicamente instáveis para RSI. O Propofol ou tiopentona foram seleccionados em 29, 5% / 29, 7% e 8, 4% /8, 5% (adultos/pediátricos) dos casos. No entanto, como estes medicamentos podem conduzir a uma maior deterioração do estado circulatório, muitos consideram-nos perigosos em pacientes hemodinamicamente instáveis.
O Suxametónio faz parte da técnica clássica de RSI, mas o rocurónio (1, 2 mg kg−1)24 proporciona condições de intubação comparáveis. Em todo o mundo, o suxametónio continua a ser a primeira droga de eleição para a indução do bloqueio neuromuscular durante a RSI. No entanto, a disponibilidade de suggamadex, um antídoto selectivo para o rocurónio, aumentou a utilização do rocurónio para o RSI nos últimos anos. No nosso inquérito, o suxametónio continuou a ser a droga de eleição para a RSI em adultos, com 56% dos inquiridos a privilegiar esta droga, em comparação com 49,3% dos que utilizaram o rocurónio. Esta situação inverteu-se em doentes pediátricos, nos quais 54, 7% dos inquiridos utilizaram rocurónio e 48, 3% utilizaram suxametónio. Isto pode ser explicado pelo medo de hipertermia maligna em crianças, ou pela disponibilidade de sugamadex para reversão rápida do rocurónio e pela possibilidade adicional de minimizar a incidência de bloqueio neuromuscular residual no pós-operatório. Em 1992, a Food and Drug Administration (FDA) publicou um aviso sobre efeitos adversos graves e casos fatais de hipertermia maligna após a administração de suxametónio.O Suxametónio em crianças deve ser reservado para o tratamento do laringospasmo e para a RSI. Considerando os efeitos secundários graves, o papel do suxametónio na RSI pediátrica é discutível. Apenas uma minoria dos inquiridos monitorado o início do bloqueio neuromuscular (adulto/pediátrica, às vezes, de 32,9%/28.6%, sempre 14.0%/11.2%). Esta poderia ser uma possível área de melhoria. A maioria dos episódios de aspiração durante a RSI tem sido associada a tentativas de intubar a traqueia durante a anestesia ligeira antes do início do bloqueio neuromuscular.O princípio básico da RSI clássica é evitar a ventilação manual, minimizando assim o risco de insuflação de ar no estômago e reduzindo o risco de aspiração/regurgitação. No entanto, esta prática está associada a um risco de hipoxemia e complicações cardiovasculares.A ventilação Manual ou mecânica com uma pressão inspiratória limitada (≤12-15 cmH2O) pode levar a ventilação e oxigenação eficazes sem insuflação do estômago e, de acordo com os dados publicados, pode ser considerada bem tolerada.27-29 a inclusão dessa ventilação limitada à pressão no algoritmo RSI é descrita como “RSI controlada” ou “RSI modificada”. Este “RSI controlado” foi utilizado por 67 a 85% dos médicos (principalmente em doentes com insuficiência respiratória e em doentes pediátricos).8, 30
o tratamento padrão para doentes em risco de aspiração é assegurar as vias respiratórias para anestesia geral com um tubo traqueal algemado. Historicamente, em crianças com menos de 8 anos de idade, um tubo não algemado tem sido usado por causa do medo de estridor pós-extubação.31 no entanto, os modernos tubos traqueais algemados (por exemplo, MicroCuff) são considerados bem tolerados e podem reduzir significativamente a necessidade de troca de tubos. Além disso, o selo ideal reduz o risco de regurgitação/aspiração.32,33 ao melhorar o vedante das vias aéreas, os tubos algemados facilitam a medição do CO2 de maré final e permitem ventilação de pressão positiva com pressões de inspiração mais elevadas. Os novos tubos traqueais algemados podem ser usados com segurança em todos os pacientes pediátricos, incluindo no ambiente de cuidados intensivos. O único pré-requisito de segurança é a necessidade de medir e limitar a pressão intracuff a 20 cmH2O ou menos, o que minimizará o risco de danos na mucosa e complicações relacionadas com as vias aéreas pós-extubação.34 a maioria dos entrevistados (40,8%) em nossa pesquisa usou tubos traqueais algemados para RSI pediátrico, embora 30,6% não usassem tubos algemados em recém-nascidos. Esta última prática pode ser explicada pela falta de dados de suporte e pelo baixo diâmetro interno dos tubos algemados para recém-nascidos.várias pesquisas nas últimas décadas avaliaram a prática de RSI, revelando uma grande variação na prática clínica.6,8,15,16,20,23,30 no entanto, apenas uma minoria destes inquéritos comparou a prática de RSI em adultos e crianças, e nenhum deles foi seguido pela formação de quaisquer orientações. Os resultados da nossa pesquisa confirmaram a continuação de uma grande variação na prática clínica ao realizar RSI, revelando vários aspectos potencialmente perigosos.uma possível limitação do inquérito é a baixa taxa de resposta, com apenas 21% dos membros do SEC a responder ao inquérito, pelo que a prática dos restantes 79% é desconhecida. Outra limitação possível é a composição dos inquiridos, com 26,9% dos inquiridos de cinco países europeus). Por outro lado, consideramos os dados obtidos de 56 países ao redor do mundo como um ponto forte da pesquisa.em conclusão, os resultados do estudo confirmaram grandes variações de RSI na prática clínica. Após 50 anos de RSI sem benefício comprovado baseado em evidências (ou dano, há uma necessidade urgente de formação internacional de diretriz RSI para melhorar a segurança de nossos pacientes).