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são diagnosticadas emergências hipertensas se houver uma pressão arterial sistólica superior a 180 mmHg ou uma pressão arterial diastólica superior a 120 mmHg com a presença de danos agudos nos órgãos alvo (1-6). As urgências hipertensas são diagnosticadas se existir uma pressão arterial sistólica superior a 180 mmHg ou uma pressão arterial diastólica superior a 120 mmHg numa pessoa de outro modo estável sem evidência clínica ou laboratorial de lesão aguda nos órgãos-alvo (1-6). Estas pessoas necessitam de intensificação da sua terapêutica anti-hipertensora.
os Pacientes com emergências hipertensivas incluem aqueles que têm uma dissecção do aneurisma da aorta, edema agudo de pulmão, infarto agudo do miocárdio, angina de peito instável, insuficiência renal aguda, aguda, hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral isquêmico agudo, encefalopatia hipertensiva, eclampsia ou pré-eclampsia, peri-operatório de hipertensão, uma feocromocitoma crise, e um sympathomimetic crise hipertensiva causados por uso de cocaína, anfetaminas, fencyclidine, ou inibidores da monoamina oxidase ou por cessação abrupta de clonidina ou outros sympatholytic drogas (1-6). Estes doentes necessitam de medicamentos de acção rápida e eficaz administrados por via intravenosa para baixar a pressão arterial elevada de forma segura, proteger a função do órgão-alvo, melhorar os sintomas, reduzir as complicações e melhorar os resultados clínicos (1-6). A incidência de mortalidade por 1 ano de emergências hipertensas é superior a 79% e a mediana da sobrevivência é de 10, 4 meses se estas pessoas não estiverem tratadas com terapêutica anti-hipertensora (7).
o medicamento escolhido no tratamento da dissecação aórtica aguda é esmolol intravenoso (1,5). A dose de carga é de 500-1.000 mcg/kg/min administrada durante 1 minuto,seguida de uma taxa de perfusão de 50 mcg/kg/min. A velocidade máxima de perfusão é de 200 mcg. É necessária uma redução rápida e imediata da pressão arterial em 5 a 10 minutos nos doentes com dissecção aórtica aguda. O objectivo pretendido para a pressão arterial nestes doentes é uma pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg. Se a pressão arterial permanece elevada após o bloqueio beta, um vasodilatador, como nitroglicerina intravenosa ou nitroprussido pode ser administrado.
As drogas de escolha no tratamento de uma emergência hipertensiva com edema pulmonar agudo são nitroglicerina intravenosa, clevidipine, ou nitroprussiato (1,2,5). Os bloqueadores Beta estão contra-indicados no tratamento de edema pulmonar agudo. Excepto para a dissecção aórtica aguda, a pressão arterial em doentes com emergências hipertensas deve ser reduzida em minutos para 1 h cerca de 20% a 25% e depois gradualmente para 160/100 mmHg nos próximos 2 a 6 h, E depois cuidadosamente até ao normal durante os próximos 24 a 48 h (1). A taxa de perfusão inicial de nitroglicerina intravenosa é de 5 mcg/min. A velocidade máxima de perfusão é de 20 mcg/min. A taxa de perfusão inicial de nitroprussido de sódio intravenoso é de 0, 3 a 0, 5 mcg/kg/min. A velocidade máxima de perfusão é de 10 mcg/kg/min. A taxa de perfusão inicial de clevidipina por via intravenosa é de 1-2 mg/h. A taxa de perfusão máxima é de 32 mg/h.
os doentes com enfarte agudo do miocárdio ou angina de peito instável e hipertensão grave devem ser tratados com esmolol por via intravenosa (8). A nitroglicerina por via intravenosa também pode ser administrada, se necessário (8). A pressão arterial pretendida é inferior a 140/90 mmHg em doentes com enfarte agudo do miocárdio ou angina de peito instável, hemodinamicamente estáveis (8). Deve ser considerada uma pressão arterial inferior a 130/80 mmHg na alta hospitalar (8). Deve ter-se precaução na redução da pressão arterial nestes doentes para evitar a redução da pressão arterial diastólica para menos de 60 mmHg, uma vez que esta pode diminuir a perfusão coronária e agravar a isquemia do miocárdio (8).
os fármacos de escolha no tratamento de doentes com uma emergência hipertensiva e insuficiência renal aguda são clevidipina, fenoldopam e nicardipina (5). A taxa de perfusão inicial de fenoldopam intravenoso é de 0, 1 A 0, 3 mcg/kg/min. A velocidade máxima de perfusão é de 1, 6 mcg/kg/min. A taxa de perfusão inicial de nicardipina por via intravenosa é de 5 mg/h. A taxa de perfusão máxima é de 30 mg / h. Em 104 doentes com uma emergência hipertensiva com disfunção renal tratados num serviço de emergência com nicardipina ou labetalol intravenosos, num período de 30 minutos após a administração, a pressão arterial sistólica alvo foi atingida em 92% dos doentes tratados com nicardipina por via intravenosa versus 78% dos doentes tratados com labetalol por via intravenosa (9).
os fármacos de eleição no tratamento de doentes com crise hipertensiva e eclampsia ou pré-eclampsia são a hidralazina, o labetalol e a nicardipina (5,6). Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina, os bloqueadores dos receptores da angiotensina, os inibidores directos da renina e o nitroprussido de sódio estão contra-indicados no tratamento destes doentes. A dose inicial máxima de hidralazina intravenosa administrada por perfusão intravenosa lenta é de 20 mg. Esta dose pode ser repetida a cada 4-6 horas, se necessário. A dose inicial intravenosa de labetalol é de 0,3 a 1,0 mg/kg, com um máximo de dose inicial de 20 mg seguido por uma infusão intravenosa de 0,4 a 1,0 mg/kg/h até 3 mg/kg/h. A dose total acumulada é de 300 mg. Esta dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas, se necessário.
os medicamentos de escolha utilizados no tratamento da hipertensão cirúrgica pós-operatória incluem a administração intravenosa de clevidipina, esmolol, nitroglicerina e nicardipina (10,11). Uma revisão sistemática e meta-análise relataram que o clevidipina era o medicamento escolhido para o tratamento da hipertensão pós-operatória aguda (10).os fármacos de eleição para o tratamento de uma emergência hipertensiva causada por um feocromocitoma ou por um estado hiperadrenérgico causado pelo uso de cocaína, anfetaminas, fenciclidina ou inibidores da monoaminoxidase ou pela interrupção abrupta da clonidina ou outros fármacos simpaticolíticos são a clevidipina, a nicardipina ou a fentolamina por via intravenosa (1). A dose inicial de fentolamina é uma dose intravenosa em bólus de 5 mg. Devem ser administradas doses adicionais em bólus de 5 mg por via intravenosa a cada 10 minutos, de acordo com as necessidades, para reduzir a pressão arterial para o nível pretendido.o enalaprilato intravenoso pode ser administrado a doentes com uma emergência hipertensiva associada a um elevado estado de renina plasmática (5,6,12). A dose inicial de enaliprilato administrada por via intravenosa é de 1, 25 mg ao longo de 5 minutos. Podem ser administradas doses adicionais de enaliprilato intravenoso até 5 mg a cada 6 h, conforme necessário para atingir o nível alvo da pressão arterial.um estudo aleatorizado aleatorizou 104 doentes com insuficiência cardíaca aguda com hipertensão para receberem clevidipina por via intravenosa versus fármacos anti-hipertensivos padrão intravenosos (87%, nitroglicerina por via intravenosa ou nicardipina) (13). Este estudo demonstrou que o nível alvo da pressão arterial foi atingido em 71% dos doentes tratados com clevidipina versus 37% dos doentes tratados com fármacos antihipertensores intravenosos convencionais. Clevidipina também foi mais eficaz do que o padrão de medicamentos de cuidados na melhoria da dispneia a 45 minutos (13).um estudo aleatorizou 226 doentes num serviço de emergência com uma emergência hipertensiva para tratamento com nicardipina versus labetalol intravenoso (14). Em 30 minutos, o nível alvo da pressão arterial foi atingido em 91, 7% dos doentes tratados com nicardipina intravenosa versus 82.5% dos doentes tratados com labetalol intravenoso (14). Um subgrupo deste estudo incluiu 141 doentes com sinais e/ou sintomas de lesão de órgãos-alvo (15). Em 30 minutos, 91, 4% destes doentes aleatorizados para nicardipina intravenosa atingiram o seu nível alvo de pressão arterial versus 76, 1% destes doentes aleatorizados para labetalol intravenoso (15).a revisão sistemática Cochrane das intervenções farmacológicas para emergências hipertensas incluiu 15 ensaios clínicos controlados aleatorizados de 869 doentes tratados com sete classes de fármacos (4). Não existem dados suficientes para determinar qual o fármaco anti-hipertensor mais eficaz na diminuição da mortalidade e morbilidade (4). São necessários ensaios clínicos aleatorizados para investigar os resultados da mortalidade inicial e a longo prazo em doentes com emergências hipertensas tratados com fármacos antihipertensores diferentes. São também necessários dados de ensaios clínicos aleatorizados para determinar a velocidade ou a quantidade a que a pressão arterial deve ser reduzida numa emergência hipertensiva.um estudo aleatorizou 2. 794 doentes com uma emergência hipertensiva e hemorragia intracerebral aguda até atingir um nível alvo de pressão arterial inferior a 140 mmHg em 1 h ou inferior a 180 mmHg, utilizando fármacos antihipertensores intravenosos escolhidos pelos diferentes médicos (16). A redução da pressão arterial sistólica para menos de 140 mmHg foi associado com 13% de fronteira redução do desfecho primário de morte ou grandes deficiências, mas com melhores resultados funcionais em comparação com a redução da pressão arterial sistólica para menos de 180 mm hg dentro de 1 h (16). Uma meta-análise de quatro ensaios clínicos aleatorizados, incluindo 3. 315 doentes com Emergência hipertensiva e hemorragia intracerebral aguda, demonstrou que a redução intensiva da pressão arterial nestes doentes para menos de 140 mmHg foi associada a uma redução de 13% da linha de fronteira na morte ou dependência de 3 meses (17). A redução intensiva da pressão arterial na hemorragia cerebral aguda também parece reduzir o crescimento do hematoma (18).
o medicamento antihipertensor de eleição para o tratamento de hemorragias cerebrais agudas precisa de ser investigado por ensaios clínicos randomizados. Medicamentos de acção rápida, facilmente tituláveis, administrados por via intravenosa, tais como clevidipina, nicardipina, labetalol e urapidil, são medicamentos de primeira linha razoáveis para o tratamento destes doentes (3).
A Associação Americana do coração / Associação Americana do acidente vascular cerebral (AVC) de 2013 estabelece que se desconhece qual deve ser o nível alvo da pressão arterial em doentes com acidente vascular cerebral isquémico agudo ou qual o medicamento anti-hipertensor que deve ser recomendado (19). Estas orientações recomendam actualmente não reduzir a pressão arterial durante as 24 horas iniciais de acidente vascular cerebral isquémico agudo, a menos que a pressão arterial seja superior a 220/120 mmHg ou que exista uma perturbação médica específica que beneficie de redução da pressão arterial. Em pacientes com avc isquêmico agudo elegíveis para terapia de reperfusão aguda, estas diretrizes recomendam a redução da pressão arterial abaixo de 180/110 mmHg antes de administrar a terapia fibrinolítica com intravenosa labetalol ou intravenoso nicardipine com a consideração de outros intravenosa de medicamentos anti-hipertensivos quando apropriado (19).