Pneumonia adquirida em hospitais: cobertura e adequação do tratamento das atuais diretrizes
discussão
Este estudo concluiu que a atual diretriz ATS para a gestão do HAP tem uma alta precisão para prever o microorganismo causador (91%). Neste contexto, e tendo em conta a susceptibilidade in vitro do agente patogénico, a adequação do tratamento ATS foi bastante inferior (79%). A norma orientadora do TheATS não conseguiu cobrir principalmente organismos altamente resistentes, como P. aeruginosa, S. maltophilia e MRSA. A classificação de Trouillet demonstra uma precisão de 83% para decretar o patógeno causal. Mais uma vez, ao considerar o perfil de resistência bacteriana, as recomendações de tratamento resultaram em uma adequação de 80%. A classificação Trouillet apenas não conseguiu cobrir uma estirpe resistente de P. aeruginosa. Não foram encontradas diferenças na mortalidade entre os doentes que foram tratados, ou não, de acordo com ambas as recomendações.a associação entre a mortalidade do HAP e a terapêutica antibiótica inadequada foi intensamente investigada nos últimos anos. Embora alguns estudos 3, 12 não tenham encontrado diferenças significativas, outros mostraram uma mortalidade significativamente mais elevada entre os doentes que receberam tratamento inicial inadequado 6, 13 ou quando houve um atraso no início do tratamento 14. Além disso, existe um Acordo Geral de que um tratamento inadequado está relacionado com o aparecimento de agentes patogénicos resistentes 15, 16 e com uma estadia prolongada na UCI 17. A inadequação do tratamento empírico pode ocorrer em resultado da presença de um microrganismo inesperado ou do isolamento de uma estirpe resistente de um agente patogénico esperado. As diretrizes são desenvolvidas para prever a etiologia microbiana e para ajudar os clínicos a prescrever uma terapêutica empírica inicial adequada. Consequentemente, a validação clínica das directrizes em estudos prospectivos é muito importante.dois estudos avaliaram previamente a adequação das classificações ATS e Trouillet em relação à previsão de patógenos, com resultados controversos. Rello et al. 18 encontrou uma variação significativa na etiologia de microorganismos isolados em três diferentes ICUs (Sevilha e Tarragona, Espanha; Montevidéu, Uruguai). Eles descobriram que tanto a diretriz ATS quanto a classificação Trouillet não conseguiram prever a presença de patógenos altamente resistentes (Pseudomonas) em alguns pacientes pertencentes a grupos de baixo risco. Contrariamente, Leroy et al. 8 encontrou uma precisão de previsão de 100% ao usar a diretriz ATS para excluir a presença de patógenos resistentes em pacientes de baixo risco. No presente estudo, foram encontrados agentes patogénicos altamente resistentes em doentes de baixo risco do grupo ATS 2 e dos grupos de Trouillet 1 e 2. A taxa global de previsão foi muito boa para ambas as classificações. Outros estudos devem abordar os factores de risco específicos relacionados com a presença de agentes patogénicos inesperados em classes de baixo risco nas orientações ATS e na classificação de Trouillet. Neste estudo, a maioria dos patógenos inesperados foram isolados em doentes que fizeram cirurgia pulmonar.um dos problemas das orientações, ao prever regimes antibióticos iniciais adequados, é a potencial presença de resistência dos microrganismos aos antibióticos. Esta questão foi abordada, por exemplo, nas últimas orientações ATS relativas à pneumonia adquirida na comunidade no que diz respeito ao Streptococcus pneumoniae resistente aos antibióticos 19. No entanto, a questão da resistência no HAP é muito mais complexa devido à enorme variação dos padrões de resistência entre unidades e países. O conhecimento dos factores de risco para resistências específicas é crucial para a administração de regimes de antibióticos empíricos adequados no HAP e no VAP.
na última década, a resistência bacteriana no ICUs tem sido um desafio constante para os clínicos. Desde 1995, quando a declaração ATS para a gestão do HAP foi lançada pela primeira vez 1, A resistência bacteriana teve uma propagação considerável 4, 20 e vários estudos focaram nos riscos e consequências da infecção por estirpes resistentes 21, 22. Neste estudo, 38% das estirpes isoladas eram resistentes e esta foi a principal causa de falha em ambas as estratégias de tratamento. Basicamente, três patógenos foram envolvidos: P. aeruginosa, MRSA e S. maltophilia. Relativa A P. aeruginosa, três das nove estirpes isoladas mostraram resistência a ambos os antibióticos utilizados no tratamento, resultando na inadequação do tratamento. Como relatado em vários estudos, o organismo etiológico principal no HAP parece ser o P. aeruginosa, isolado em 24% dos casos 23, O que também está associado a uma maior mortalidade em comparação com outros patógenos 5. Recomenda-se vivamente a realização de estudos de vigilância local e periódica para determinar os padrões antibióticos de sensibilidade deste microrganismo difícil de tratar.
uma conclusão surpreendente no presente estudo foi que os fatores de risco tradicionais relacionados com organismos altamente resistentes, especialmente o uso anterior de antibióticos e estadia prolongada na UCI 2, nem sempre estavam presentes. Por exemplo, dois dos oito doentes com pneumonia de início precoce e MRSA não estavam em risco para este agente patogénico específico. Nestas circunstâncias, deve ser considerada a probabilidade de propagação de estirpes resistentes para a comunidade. Um estudo recente 24 detectou um certo número de infecções comunitárias por MRSA, chamando a atenção para a disseminação deste agente patogénico fora da área hospitalar. O uso de vancomicina no tratamento empírico do VAP foi recomendado num estudo muito recente de Ibrahim et al. 25. Usando esta abordagem, os autores alcançaram uma adequação de 90% no tratamento empírico. Subsequentemente, foi utilizada terapêutica anti-escalada. Curiosamente, os antibióticos foram interrompidos após 7 dias de tratamento. Com esta estratégia, eles reduziram a resistência aos antibióticos quando comparados com uma população de controle. Uma visão mais equilibrada do problema do MRSA, em vez de dar vancomicina indiscriminadamente a todos os pacientes com suspeita de VAP, deve incluir precauções do desenvolvimento de Enterococcus faecium resistente à vancomicina. Nesta perspectiva, mais uma vez, a recomendação dos autores é desenvolver melhores modelos de Previsão para a presença de infecção pelo MRSA e incluir estes modelos nas orientações locais.
a infecção por S. maltophilia teve uma incidência ligeiramente mais elevada neste estudo comparativamente com outros relatórios (4, 1% em comparação com 1, 7% na incidência combinada calculada por Chastre e Dagon 23). No momento trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) é o antibiótico escolhido para o tratamento de infecções por S. maltophilia com >90% de susceptibilidade in vitro, seguido de ticarcilina clavulanato ou ceftazidima com 50% de susceptibilidade 26. Dada a relativa falta de agentes que têm atividade significativa contra a S. maltophilia, não é surpreendente que este patógeno quase nunca seja coberto pelos tratamentos Trouillet ou ATS. De facto, este microorganismo e outros bacillos Gram-negativos não são mencionados nas listas da directriz ATS e da classificação Trouillet. Um estudo recente 27, relatórios de um número de fatores de risco para pneumonia nosocomial por S. maltophilia em pacientes de trauma (cefepime exposição, traqueostomia, contusão pulmonar e aumento da morbidade) e sugere que a associação de um agente com atividade contra este microrganismo (de preferência TMP‐SMZ) quando essas condições estão presentes. As novas orientações devem também abranger este problema.embora A. fumigatus foi isolado em cinco pacientes, apenas um caso foi incluído na análise em que foi definitivamente considerado o patogénico causador. Exclusão de outros casos são justificadas pelos seguintes motivos: 1) na maioria dos casos, o fungo foi associado a um outro organismo (E. coli e S. maltophilia), o que foi levado em conta para a avaliação do tratamento; 2) não específico sérico de antígeno de A. fumigatus foi detectado; e 3) os pacientes eram imunocompetentes e não faziam uso prévio de corticosteróides, um tradicional fator de risco associado com infecção fúngica. No entanto, as orientações ATS e a classificação Trouillet não tratam do problema de Aspergillus e, mais uma vez, esta questão deve ser tratada em futuras orientações.
não foram encontradas diferenças na mortalidade ou morbilidade ao comparar doentes tratados, ou não, de acordo com as orientações, o que se deve provavelmente a um tamanho relativamente pequeno da amostra. Também é importante notar que não houve pacientes do grupo ATS 1, e estas conclusões não devem ser estendidas a este grupo. Outros estudos em pneumonia adquirida na comunidade 28 descobriram que a aplicação de diretrizes (neste caso do ATS, 1993) resultou em uma menor mortalidade. Num estudo recente, a aplicação de um protocolo de tratamento específico para o VAP resultou numa morbilidade inferior 25. Embora o ATS orientação e o Trouillet classificação adequadamente prever o etiológica microorganismos de pneumonia em uma alta porcentagem dos casos, uma limitação possível generalizar estes resultados é a variabilidade dos locais de resistência antimicrobiana de perfis entre diferentes Utis que pode diminuir a eficácia clínica destas recomendações.para concluir, as classificações atuais para o tratamento empírico de antibióticos de pneumonia adquirida em hospitais (American Torácic Society and Trouillet) mostraram uma boa capacidade de prever o patógeno envolvido. No entanto, tendo em conta o padrão de resistência de agentes patogénicos isolados, ambas as classificações demonstraram uma adequação do tratamento bastante inferior; a principal razão foi a incapacidade de tratar estirpes altamente resistentes. Devem ser considerados parâmetros adicionais, como a epidemiologia microbiana local e modelos mais precisos de previsão da Resistência, a fim de melhorar o nível de cobertura e a adequação do tratamento com antibióticos. As orientações futuras deverão abordar o papel de outros microrganismos, tais como a Stenotrophomonas maltophilia e a Aspergillus sp.