Por que a água salina estéril se tornou o fluido de escolha IV?

os médicos devem escolher a solução de lactato de Ringer (direita) ou solução salina normal? Brendan Smialowski/AFP/Getty Images ocultar legenda

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Deve médicos escolher lactated solução de Ringer (direita) ou de solução salina normal?Brendan Smialowski/AFP/Getty Images

durante uma caminhada recente pela sala de emergência onde trabalho, notei o número de pacientes com sacos de fluidos intravenosos pendurados acima deles. Quase toda a gente tinha um.as nossas urgências em Boston não são únicas. Os fluidos IV estão entre as intervenções médicas mais comuns em todo o mundo. Vários tipos estão disponíveis, mas um chamado solução salina normal é de longe o mais popular. Mais de 200 milhões de litros são usados todos os anos nos Estados Unidos.

principalmente um tratamento para desidratação, solução salina normal é administrado sem um segundo pensamento para uma variedade de condições, desde vómitos a ritmo cardíaco acelerado até vertigens.para um tratamento tão omnipresente, é de esperar que a solução salina tenha sido cuidadosamente estudada e refinada. Ao que parece, esse nunca foi realmente o caso. Agora há uma reflexão sobre se a solução salina é realmente a melhor maneira de morrer.fluidos intravenosos foram inventados na Inglaterra nas primeiras décadas do século XIX para tratar a cólera, que até então era reconhecida como uma doença que matava por desidratação. Os primeiros médicos sabiam que o sangue humano era salgado, e um médico escocês chamado Latta desenvolveu uma solução primitiva de água salgada para substituir através das veias o que tinha sido perdido através das entranhas. O efeito foi “notável”, de acordo com o Lancet em 1832.na década de 1880, os cientistas sabiam mais sobre os elementos químicos básicos no sangue humano. Um fisiologista chamado Sidney Ringer criou uma solução contendo sódio, potássio e cloreto em concentrações semelhantes ao sangue. Ainda está em uso hoje. Chamamos-lhe solução lactated Ringer.a solução de Ringer foi lenta a se pegar, porém, e uma solução salina mais simples conhecida como solução salina normal tornou-se o fluido IV de facto do início do século XX. Um descendente do líquido original do Latta, o salino normal contém apenas dois ingredientes-água e sal.

A Origem da solução salina normal foi atribuída a um estudo de 1883 por um cientista holandês chamado Hamburger. Seu trabalho sugeriu, erroneamente, que a concentração de sais no sangue humano era de 0,9 por cento. He argued that a solution of equal concentration would be a “normal” composition for intravenous fluids, hence the name.surpreendentemente, a ascensão da solução salina normal como o fluido IV padrão parece ter sido baseada apenas nos experimentos iniciais de Hamburger. “Continua a ser um mistério como ele veio em uso geral como um fluido intravenoso”, um grupo de médicos britânicos escreveu em 2008, observando a ausência de quaisquer outros dados experimentais para apoiá-lo. “Talvez fosse devido à facilidade, conveniência e baixo custo de misturar sal comum com água.”

ao que parece, a solução salina normal não é muito normal. O nível médio de sódio num doente saudável é de cerca de 140 (medido em algo chamado miliequivalentes por litro). Para cloreto, são cerca de 100. Mas a concentração de sódio e cloreto em solução salina normal é de 154. Isso é muito anormal, especialmente o cloreto.foi só nos anos 80 que os investigadores começaram a investigar se as concentrações mais elevadas de cloreto poderiam ter efeitos adversos. Em 1983, um cientista mostrou que níveis elevados de cloreto poderiam diminuir o fluxo sanguíneo nos rins do cão, causando danos ou até mesmo insuficiência renal. E na década de 1990, cientistas mostraram que o alto nível de cloreto em solução salina normal poderia fazer ácido sanguíneo, uma mudança que pode perturbar todos os tipos de processos bioquímicos no corpo.mas alterações como estas afectaram o estado dos doentes?esforços sérios para responder a essa pergunta só começaram nos últimos 10 anos. A primeira tentativa apareceu em 2012. Pesquisadores examinaram um banco de dados de pacientes que receberam soluções salinas ou equilibradas como lactated Ringer durante a cirurgia, e compararam complicações e mortalidade entre os grupos. Os achados foram impressionantes-a mortalidade foi 2,7% maior nos que receberam soro fisiológico normal, e as complicações também foram mais comuns.no mesmo ano, médicos australianos mostraram que os pacientes da UCI aos quais foram administrados fluidos ricos em cloreto tinham quase o dobro da taxa de lesão renal em comparação com os que receberam fluidos equilibrados. Em 2013, um estudo mostrou aumento da mortalidade e estadias hospitalares mais longas entre os pacientes cirúrgicos que recebem soro fisiológico normal. E no ano seguinte, pesquisadores da Duke descobriram que os pacientes de sépsis tiveram um aumento de 3% na mortalidade quando tratados com soro fisiológico ao invés de fluidos equilibrados.

todos estes estudos tinham limitações, e nenhum era o tipo de ensaios aleatórios e controlados que representam esse padrão-ouro para descobrir a verdade científica.mas um estudo publicado este mês no New England Journal of Medicine pode ter “movido a agulha”, de acordo com o autor Dr. Matthew Semler. Com colegas em Vanderbilt, Semler estudou 15 mil pacientes da UCI distribuídos aleatoriamente para receber soro fisiológico ou fluidos balanceados como o lactato Ringer, e descobriu que aqueles no último grupo fizeram um pouco melhor.os investigadores mediram um resultado combinado da morte, necessidade de diálise ou problemas renais persistentes. Cerca de 14 por cento dos pacientes que receberam fluidos equilibrados experimentaram este resultado, em comparação com cerca de 15 por cento para aqueles que receberam soro fisiológico.quão importante é uma diferença de 1 ponto percentual?”dadas duas soluções que estão igualmente disponíveis, igual no custo e que milhões de adultos recebem a cada ano, 1 por cento é muito bom”, me disse Semler. “Teríamos sorte em melhorar a mortalidade em 1% com uma droga cara, muito menos um fluido que custa 2 dólares.”

ele tomou outra abordagem para ilustrar a importância dos achados do estudo. “Há 5 milhões de pacientes admitidos na UCI nos Estados Unidos todos os anos”, disse ele. “Para cada 100 pacientes tratados com fluidos equilibrados em vez de solução salina, um paciente a menos experimentaria morte, Nova diálise, ou problemas renais persistentes.”

isso é muito bom, especialmente quando você considera que 125 pacientes precisam tomar medicamentos para a pressão arterial por 5 anos para prevenir um acidente vascular cerebral fatal. Ou que mais de 1.600 pacientes saudáveis precisam tomar uma aspirina por um ano para prevenir um único ataque cardíaco.

“porque dezenas de milhões de pacientes recebem esses fluidos todos os anos nos Estados Unidos, apenas mudando o padrão de solução salina normal para fluidos equilibrados tem o potencial de mudar os resultados para um grande número de pacientes”, disse ele, “muito mais do que a maioria dos novos medicamentos blockbuster.estou inclinado a partilhar o seu entusiasmo. Da próxima vez que der um soro a um paciente, acho que vou falar com o Ringer. Clayton Dalton é um médico residente no Hospital Geral de Massachusetts, em Boston.