Prognóstico para doentes com insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada. É o mesmo que a fracção de ejecção baixa? /Revista Española de Cardiología

insuficiência cardíaca (HF) é um problema de saúde pública global significativo e crescente. Nos Estados Unidos, as admissões hospitalares para um diagnóstico principal de HF aumentaram de 399000 em 1979 para 1093000 em 2003.1 o diagnóstico de HF continua a estar associado à má qualidade de vida, alta morbilidade e alta mortalidade, apesar da Gestão Contemporânea de HF.2, 3 Uma vez internado no hospital, os pacientes apresentam altas taxas de hospitalização e mortalidade subsequentes por HF.2

HF tem sido tradicionalmente visto como uma falha da função contrátil e fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) tem sido amplamente utilizada para definir a função sistólica, avaliar o prognóstico, e selecionar os pacientes para intervenções terapêuticas. A combinação baseada em evidências farmacoterapia (principalmente neurohormonal antagonistas) e dispositivo baseado em terapias já resultou em melhorias significativas no prognóstico de pacientes com IC com baixa fração de ejeção (HF-lowEF), com taxa anualizada de taxas de mortalidade tão baixa quanto 6% nos últimos randomizados, controlados com a melhor terapia.No entanto, a população de doentes incluídos nestes ensaios não reflecte os doentes observados na prática clínica que normalmente são mais velhos com mais co-morbilidades e para os quais as taxas de mortalidade anuais permanecem elevadas (30% ou mais em muitas séries).3, 5, 6

HF também pode ocorrer na presença de EF normal ou quase normal: a chamada “insuficiência cardíaca com EF preservada (HF-PAP)”, que representa 30% -50% dos casos clínicos de HF.5, 7, 8, 9 doentes com HF-PAP foram identificados por um processo de exclusão através da medição da PA e da inclusão dessas FEVE acima de um determinado valor-limite. Foram utilizados valores-limite variáveis de EF, incluindo 40%, 45% ou 50%.8, 9 No entanto, este processo de exclusão, em vez de inclusão, é provável que resulte em um grupo muito heterogêneo de pacientes, incluindo aqueles que têm falta de ar ou edema periférico, mas que podem não ter HF. Consequentemente, foram propostos vários critérios para definir doentes com “HF diastólico”. Alguns destes critérios têm composto algoritmos complexos, muitas vezes incluindo medições hemodinâmicas invasivas. Tal resultou numa baixa aceitação clínica destes critérios.Apesar destas dificuldades de definição, os doentes com HF-PAP representam uma proporção significativa e crescente da população clínica de HF. Em 2007, foram publicadas novas orientações para o diagnóstico da HF-PAP11, que incluem os seguintes critérios:: signs or symptoms of HF, normal or mildly abnormal LV systolic function (LVEF>50% and LV end-diastolic volume index2), and evidence of LV diastolic dysfunction (LV end-diastolic pressure>16mmHg, or echo-Doppler E/E’>15, or elevated NT-proBNP>220pg/ml with abnormal echo-Doppler parameters). Embora estes novos critérios sejam teoricamente sólidos e certamente mais práticos no contexto clínico do que as diretrizes anteriores, as características detalhadas e os resultados dos pacientes identificados por esses critérios permanecem incertos.existem muitas diferenças entre os doentes com HF-lowEF e os doentes com HF-PAP. Estes últimos são mais velhos e mais frequentemente mulheres, menos propensos a ter doença arterial coronária, e mais propensos a ter hipertensão subjacente.Além disso, os doentes com HF-PAP não obtêm benefícios clínicos semelhantes da inibição da enzima de conversão da angiotensina ou do bloqueio do receptor da angiotensina em comparação com os doentes com HF-lowEF.12, 13, 14 Embora haja agora uma série de estudos que relataram resultados para doentes com HF-pap em comparação com aqueles com HF-lowEF, os resultados têm sido conflitantes. Estudos recentes de alto perfil relataram a prevalência e o resultado clínico em doentes com HF-pap em comparação com HF-lowEF. Um estudo dos Estados Unidos informou que 47% dos pacientes hospitalizados com IC em Olmsted County (Estados Unidos) tinha HF-FPE, que a proporção de pacientes com IC-FPE aumentado ao longo do tempo (de 1988 a 2001), e que a sobrevivência era apenas um pouco melhor entre os pacientes com IC-FPE, do que para aqueles com IC-lowEF (hazard ratio ajustada 0.96, P=.01).Neste estudo, a sobrevivência entre os doentes com HF-lowEF melhorou ao longo do tempo, mas não se alterou para os doentes com HF-PAP. Em um estudo de pacientes hospitalizados para HF em Ontário, Canadá (1999-2001), 31% tinham HF-PAP e entre esses pacientes as taxas de mortalidade e readmissão eram semelhantes às Com HF-lowEF.7 o registo OPTIMIZE-HF, envolvendo 41267 doentes, informou que 51% dos doentes tinham HF-PAP. O resultado de 90 dias estava disponível a partir de um subgrupo pré-especificado de 10% destes doentes e demonstrou que as taxas de sobrevivência foram semelhantes entre os doentes com HF-PAP e HE-lowEF.No entanto, apesar de envolver um grande número de doentes, estes e outros estudos podem estar sujeitos a um viés importante. Idealmente, os estudos de resultados em doentes neste contexto devem incluir doentes consecutivos e exigir uma avaliação precisa da PA em todos os doentes, uma vez que é este critério que é utilizado para definir os grupos de doentes com PA baixos e preservados. Infelizmente, muitos estudos são limitados por não recrutar doentes consecutivos ou por não ter documentado a FEVE em todos os doentes. Por exemplo,nos estudos acima citados,a EF não estava disponível em 15%, 9 24%, 5 e 70% dos doentes elegíveis, que foram então excluídos das análises. Isso não seria de grande consequência se o número de pacientes com medições em falta fosse pequeno e aleatoriamente ocorreu em ambos os grupos de pacientes, mas não é provável que seja esse o caso, criando o potencial para o viés de seleção sistemática. A medição da EF é realizada com menor frequência em indivíduos mais velhos com HF,15 e em doentes em que a EF estava ausente podem ter um resultado diferente daqueles em que foi medida.Além disso, os doentes com HF-PAP são frequentemente mais velhos e têm maior probabilidade de serem do sexo feminino, apoiando ainda mais a probabilidade de viés sistemático quando comparados os doentes com HF-PAP com HF-lowEF se os doentes forem excluídos com base nas medições em falta da PA. Excluir esses pacientes tem impacto na nossa compreensão da verdadeira prevalência e resultado desta condição.

a fim de abordar esta questão, empreendemos recentemente uma meta-análise baseada na literatura que demonstrou que os doentes com HF-PAP podem ter uma mortalidade inferior à dos doentes com HF-lowEF.No entanto, a falta de dados relativos ao nível do doente impediu um ajustamento cuidadoso das diferenças entre estes grupos de doentes em variáveis prognósticas potencialmente importantes como a idade, o Sexo, a co-morbilidade e a etiologia do HF. Como resultado, recentemente realizamos uma meta-análise em larga escala usando dados individuais de pacientes para examinar as diferenças de resultado para estes grupos de pacientes com HF. A meta-análise MAGGIC (Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure), envolvendo uma ampla rede colaborativa de investigadores HF, agregou dados de 54 416 doentes de 31 estudos de doentes com HF nos quais não foi utilizado um critério de inclusão da PA e para os quais foram reportados dados de resultados. Os resultados demonstraram que pacientes com IC-FPE tinham menor risco de morte por qualquer causa do que os pacientes com IC-lowEF (hazard ratio 0,68, ou seja, 95% de intervalo de confiança de 0,64, de 0,71) . Estes resultados demonstram claramente que o grupo de doentes com HF-PAP tem menor risco de morte do que os doentes com HF-lowEF.

a extensa literatura relativa aos doentes com HF-lowEF reforçou a importância de considerar a causa da morte entre os doentes com HF. A morte súbita e a morte por HF progressiva são causas comuns de morte entre os doentes com HF-lowEF e terapias adequadas baseadas na evidência reduzem estas principais causas de morte neste grupo de doentes. Com as diferenças nas características clínicas e a mortalidade por todas as causas entre os doentes com HF-PAP e Hf-lowEF, é também relevante considerar a mortalidade por causa específica entre os doentes com HF-PAP. As mortes de origem Cardiovascular são uma causa comum de morte entre os pacientes com IC-FPE, embora a proporção varia de acordo com o desenho do estudo (60% de todas as mortes no estudo randomizado, controlado trials18, 19, 20 e 49% das mortes na comunidade de base observacional studies21, 22), que pode refletir que estudos observacionais envolvem frequentemente em pacientes mais velhos com uma gama maior de comorbidades de pacientes randomizados, estudos clínicos controlados. A morte súbita e a morte devida a HF progressiva parecem ser menos frequentes entre os doentes com HF-pap em comparação com os doentes com HF-lowEF. Uma maior compreensão da causa da morte em doentes com HF-PAP ajudará no desenvolvimento de estratégias adequadas para melhorar o resultado destes doentes.os doentes com HF-PAP representam um grupo importante de doentes que apresentam na prática clínica HF. Globalmente, parece que os doentes com HF-PAP apresentam um risco de morte inferior ao dos doentes com HF-lowEF, embora a mortalidade permaneça elevada. A aplicação das mesmas hipóteses terapêuticas que têm sido utilizadas com tanto sucesso em pacientes com HF-lowEF não tem sido demonstrada como resultado na melhoria da sobrevivência. Assim, actualmente, não podem ser feitas recomendações claras baseadas em provas para intervenções terapêuticas adequadas para este grupo de doentes. É urgentemente necessária uma caracterização mais detalhada deste grupo de doentes para compreender os mecanismos subjacentes à síndrome de HF e para revelar alvos terapêuticos adequados que possam, em última análise, melhorar o resultado para este grupo de doentes.

conflitos de interesses

não declarados.