Reparação Incisional e Ventral da hérnia

texto corporal

reparação de sutura aberta

no passado, muitas destas hérnias foram tratadas com Trombas abdominais e várias operações. Antes de 1963, a maioria das hérnias incisionais foram reparados por sutura direta técnicas, incluindo simples fechamento fascial, modificado Mayo técnica com sobreposição de fascial bordas, usar de retenção interno suturas, o Maingot ‘Quilha’ procedimento usando relaxante incisões na face lateral do aspecto anterior do músculo reto abdominal, o ‘Nuttall procedimento envolvendo a transposição do reto abdominal e a sua envolvente, a fáscia, o uso de camadas de arame de aço e outros.as complicações comuns após a reparação da sutura aberta são problemas relacionados com a ferida, incluindo infecção, hematoma, sinusite e necrose da flap. Estes ocorreram em 10~44%.Apesar destes fracos resultados, as técnicas de sutura têm sido utilizadas continuamente.a reparação da sutura para hérnia incisional é arcaica, por isso os cirurgiões devem considerar incisões abdominais com menor incidência de hérnia incisiva do que incisões de linha média (isto é, incisão paramediana e transversal). A taxa de recorrência após estes reparos é relatada entre 11~52%.11,12 estas elevadas taxas de recorrência levaram a recomendações de “uma atitude cautelosa ao tratamento cirúrgico de hérnia incisional” em meados da década de 1980, e levou à aceitação generalizada de reparo de malha. Em mulheres pré-menopáusicas, é necessário permitir a gravidez subsequente com elasticidade e expansão da parede abdominal. Assim, talvez seja melhor evitar a malha e usar a reparação suturada, como a técnica de “atacador” nesta situação.

Reparação De Malha Aberta

foi desenvolvido e recomendado um amplo espectro de técnicas cirúrgicas, que vão desde técnicas de sutura à utilização de vários tipos de malha protética. Usher introduziu malha tricotada de polipropileno monofilamento (Marlex) na prática clínica em 1963, que ainda é o material protético mais utilizado. Em 1972, Gore et al desenvolveu politetrafluoroetileno (PTFE) e está ganhando popularidade por causa de sua aparente redução da reação tecidular. Vários estudos da reparação de malha de hérnia incisional foram relatados.14

A técnica de reparação de malha aberta envolve a colocação de uma grande malha protética numa localização Retro-muscular, extraperitoneal. A malha sobrepõe as margens da hérnia incisional por vários centímetros e é segura por múltiplas suturas transabdominais interrompidas colocadas ao longo da borda da malha protética. A escolha da técnica de malha aberta é o método de colocação em linha, argila e argila (Fig. 1). Notaras implantou mersilene na profundidade do músculo recto (subplay) com suas bordas pelo menos 2.5 cm para além das bordas do defeito e administrou antibióticos profilacticamente com a utilização de drenagem por sucção fechada pós-operatória. As taxas de recorrência são marcadamente menores do que as da reparação de suturas. Varia entre 0% e 10% com um período de acompanhamento de pelo menos 12 meses. O desenvolvimento da malha permitiu vários métodos, incluindo o método pré-social subcutâneo ou de argila e a técnica de argila em que as arestas faciais não são aproximadas e a malha está em contacto com as vísceras subjacentes. Uma revisão cochrane concluiu que não havia provas suficientes para recomendar que método deu os melhores resultados.15

a técnica de separação dos componentes

desde a sua descrição original por Ramirez et al, em 1990,19 esta técnica tem sido cada vez mais utilizada como um fecho sem tensionamento de grandes e de plena espessura defeitos da parede abdominal anterior com tecido autólogo. Esta técnica de separação de componentes clássicos envolve o seguinte:

• a libertação longitudinal da aresta medial da aponeurose oblíqua externa (aproximadamente 1.5~2 cm laterais à linea semilunaris para evitar lesões nos nervos intercostais), seguido de uma separação brusca do músculo oblíquo externo do músculo oblíquo interno num plano avascular para a linha axilar anterior.separação dos músculos rectus abdominis da bainha posterior posterior subjacente.

é um método natural de fecho da fáscia-fáscia sem a complicação de um implante artificial causado pela criação de uma linea alba, que fornece uma âncora mediana.Esta reparação permite o avanço do músculo rectus abdominis até 10 cm por lado, fechamento fascista de grandes aberturas da parede abdominal. Um pré-requisito óbvio para esta técnica é a presença de músculos rectos não danificados. No entanto, esta operação permitirá a aproximação sem tensionamento do músculo rectal em grande (tão grande quanto 35 cm de diâmetro transversal) e hérnias recorrentes impedem o problema da síndrome do compartimento abdominal.21 muitos cirurgiões recomendam a aplicação adicional de malha sintética em uma posição incrustada para complementar as camadas atenuadas da parede abdominal anterior.22

perda de domínio

algumas deficiências da parede abdominal são tão grandes que o conteúdo é irredutível devido a uma parede abdominal cronicamente ferida e reduzida. Isto é referido como”perda de domínio”. Assim, a devolução destes conteúdos exigirá uma adaptação fisiológica significativa (principalmente respiratória) se o volume exceder mais de 15-20% deste compartimento.23 é essencial exigir uma seleção cuidadosa do paciente, e equipe cirúrgica envolvendo cirurgiões plásticos, anestesistas, Cuidados com a UCI e considerável perda de peso pré-operatória. A técnica de separação de componentes é uma opção valiosa na reparação da perda de domínio.a fim de expandir o tecido antes da reparação da hérnia incisional, os expansores de tecidos foram colocados no espaço subcutâneo ou submuscular durante meses. É particularmente útil em defeitos da parede abdominal que ocorrem após grandes traumas, ablação tumoral ou anomalias congênitas.Outras técnicas de reparação

incluem Enxertos cadavéricos de banco de tecidos, abas autólogas miocutâneas e cicatrização por intenção secundária ou terciária.

reparação Laparoscópica

Desde a relatar o primeiro caso de correção de hérnia incisional laparoscópica com o uso de malha sintética em 19937 com base na técnica aberta, popularizada por Rives-Stoppa operação,25-27 tem evoluído em todo o mundo nos últimos anos e traz muitas vantagens, como a redução da dor pós-operatória, tempo de internação, e as recorrências em comparação com o convencional abordagem aberta.As indicações de reparação laparoscópica são as seguintes: sintomas tais como dor, aumento abdominal e risco de encarceramento, especialmente hérnia sacs com um pescoço pequeno que contém intestino. Dumainian e Denham afirmou que transversal tamanho de 10 cm é o limite superior para essa abordagem, mas os melhores candidatos são de tamanho médio e hérnias entre 10~15 cm de diâmetro transversal, em que o conteúdo pode ser facilmente reduzida.29 aqueles com mais de 15 cm de dimensão transversal normalmente requerem uma operação de separação de componentes suplementar aberta. Contra-indicações incluem a incapacidade de criar um espaço de trabalho, aguda ou procedimento de emergência (ou seja, obstrução intestinal), infecção de pele ou estruturas vizinhas, que recobre a reparação (todos os infecção deve ser tratada e curada antes do procedimento), ascite com Criança de classe ‘C’ cirrose, aqueles com perda de domínio (porque o conteúdo do saco herniário não pode ser reduzido), e de feridas abertas (insuflação é impossível), onde o aparelho digestivo cirurgia é necessária. Ocasionalmente, devido a adesões densas incomuns, pacientes que tiveram uma reparação anterior hérnia incisional com colocação de malha estão contra-indicados. Embora os doentes obesos devam ser consultados sobre o risco aumentado de recorrência da hérnia, a obesidade não é uma contra-indicação. Para eles, recomenda-se uma avaliação bariátrica encorajando-os a perder peso pré-operatório, se possível.

As localizações da hérnia incisiva são incisão de linha média (~77%), incisão lateral (~17%) e incisão ilíaca (~6%).A incisão da linha média superior tem uma alta incidência de formação de hérnia do que qualquer outro tipo de incisão. Explica-se que a configuração dos feixes de colagénio da parede abdominal é orientada transversalmente, de modo que uma linha de sutura transversal é mecanicamente mais estável, uma vez que envolve as fibras ao invés de dividi-las.31

Esta técnica requer a colocação de três ou mais porta sites como o mais longe possível de defeito para permitir aderências e redução do conteúdo do saco herniário, a visualização do defeito hérnia, e intraperitoneal colocação de malha que se sobrepõe defeito (por no mínimo 3 cm) em todas as direções. 7 é aconselhável localizar trocares perpendiculares à parede abdominal e não perto da ASIS (coluna ilíaca superior Anterior) porque o tecido adiposo excessivo sobre a ASIS interfere com os instrumentos através dos trocares. Muitos cirurgiões preferem a distância do defeito para dois trocares de trabalho a cerca de 10cm e o grau do defeito para portas de trabalho a 45 ° ~60° (Fig. 2). Isto permite uma grande área de superfície lateralmente para o crescimento do tecido conjuntivo, levando à fixação permanente da prótese dentro da parede abdominal.

A principal vantagem pode estar subjacente à menor recorrência da técnica laparoscópica como todos os defeitos podem ser abordados no momento da cirurgia. O exame clínico é muitas vezes enganoso devido a múltiplos pequenos defeitos (defeitos de queijo suíço) podem estar associados a uma incisão anterior. Comparando Banerjea32 e nossa série,33 o número médio de defeitos por paciente, observou-se (2.7:3.2) comparado com (1.2:1.3) defeitos detectados no exame clínico pré-operatório. Se não conseguirmos encontrar os defeitos definidos, é necessário mudar a posição do escopo, e considerar a colocação de um trocar de 5 mm em frente à colocação de outros trocares.A enterotomia iatrogénica é um problema grave durante a reparação laparoscópica com uma incidência de 0 a 14%. O pior resultado cirúrgico com enterotomia é não reconhecê-los no período pós-operatório (mortalidade de 40%, morbilidade de 100%). Ela pode ser evitada por técnica bidirecional, usando uma técnica meticulosa e dissecação aguda para evitar lesões térmicas, mantendo a pressão intraabdominal alta durante a dissecação e baixa durante o fechamento, olhando para o intestino no final do procedimento, e é essencial para o cirurgião ser paciente durante todo o procedimento. O local de lesão mais comum foi o intestino delgado (55,8%) seguido pelo intestino grosso (38,6%) e, menos comumente, o estômago (3,9%).A Enterotomia durante esta técnica foi notificada entre 1~6% e ocorre normalmente durante a adesiólise.Quando ocorreu enterotomia iatrogénica, o método escolhido para reparar foi geralmente determinado pela extensão da lesão e pelo nível de habilidade do cirurgião. Se não houver contaminação significativa, a reparação foi concluída com malha laparoscopicamente colocada. Por outro lado, se houver contaminação significativa, a reparação pode ser realizada pelo método de reparação de tecidos abertos na operação inicial ou laparoscopicamente com a colocação de malha após atraso dentro de uma semana.37 LeBlanc e Heniford afirmaram que pode ser permitido reparar a hérnia com prótese mesmo na presença de uma lesão colônica se uma prótese impregnada de antimicrobianos é usada, mas mais estudo nesta área é necessário.21,38

Existem 3 opções para dimensionamento da malha; intracorporeal com pneumoperitoneum, extracorporeal com pneumoperitoneum e método extracorporeal desufflated.a utilização da malha aumentou de 34,2% em 1987 para 65,5% em 1999. Foram utilizados quatro tipos principais de malha protética: polipropileno (Prolene); Ethicon, Somerville, New Jersey), ePTFE (Dual mesh; Gore-Tex; Gore Medical, Flagstaff, Arizona), polipropileno composto+colagénio (Parietene; Sofradim, Trevoux, França). Devido à criação de aderências e fistulização com lacas intestinais, o polipropileno foi substituído por Pro Proceed (Eticon), que é composto de polipropileno coberto com celulose regenerada oxidada (ORC).Uma nova malha composta de polipropileno coberta por uma camada de poliglecaprona-25 em ambos os lados (Physiomesh; Ethicon) foi adicionada recentemente. O novo biomaterial Gore-Tex Dual Mesh, ePTFE, é um remendo com duas propriedades diferentes: um lado com poro de tamanho <3 µm, resultando em uma ligação mínima aos tecidos, e o outro lado com um tamanho de poro de 17 µm, que permite a incorporação do tecido hospedeiro (Tabela 1). As malhas biológicas são usadas principalmente para reconstruir a parede abdominal em um campo infectado, mas são de uso limitado na reparação de hérnia incisional por causa do custo.com a ajuda de um passador de Endo-sutura, as 4-8 suturas transfasciais são usadas para fixar a malha na parede abdminal anterior,evitando a migração pós-operatória de malha e mantendo a malha perto da parede abdominal para uma excelente incorporação de tecidos. A malha é ainda mais protegido com 5 mm de titânio tac, aplicada com um Protack (I-clip, Covidien, Mansfield, Massachusetts); com absorvível tac, aplicada com o Absorbatack dispositivo (Covidien); com o SorbaFix (Bard Devol); utilização de clipes de titânio (EMS; Ethicon), ou selante de fibrina. Um dispositivo de fixação recentemente introduzido, a precinta segura (Eticon) usa correias absorvíveis para fixar malha, com resultados promissores.Foram concebidos vários tipos de método de fixação; técnica da coroa dupla, suturas absorvíveis+com caixa única e fixação de suturas não absorvíveis+com tampa única.41 depois de dar o nó, puxe as suturas transfasciais da pele para fora para libertar qualquer tensão. As desvantagens da sutura de fixação transfasional são o menor resultado cosmético e dor durante o período pós-operatório inicial. Também podem ser utilizadas tachas metálicas, geralmente em dois anéis para formar uma “coroa dupla” ou uma combinação de suturas transfassais e tachas para fixação da malha na parede abdominal com toda a espessura. A Tacha de 4 mm de comprimento (Protack) penetra apenas 2 mm na parede abdominal, permitindo 1 mm para a espessura da malha e mais 1 mm para o perfil da tacha. Em doentes obesos com uma quantidade substancial de gordura pré-peritoneal, a penetração de 2 mm da cápsula não atingirá, na maioria dos casos, o músculo ou a fáscia. Também a resistência à tração da sutura transfascial é 2.5 vezes maior do que o da tacada. É a razão pela qual a sutura transfastal é essencial para a reparação da hérnia incisional laparoscópica em pacientes obesos, especialmente.Seroma foi uma sequela proeminente pós-operatória. É geralmente assintomático; no entanto, 30~35% dos doentes apresentam sintomas, tais como dor, pressão e eritema. Hérnia não redutível, incisões múltiplas, hérnia recorrente e colocação de sutura através do saco da hérnia durante a reparação são fatores de risco. Mas não havia nenhuma evidência de que o tipo específico de malha estava associado com a formação de seroma. Uma vez que a maioria dos seromas se resolvem espontaneamente sem intervenção, a expectativa é razoável. A aspiração justifica-se em grandes casos sintomáticos. Outras medidas para a prevenção do seroma são cauterizar o saco da hérnia, fechamento fascial primário, e curativo de compressão para uma semana após a cirurgia.33,42

protuberância Abdominal é outro problema, representando 1,6~17,4% após a reparação laparoscópica de grande hérnia incisional. Pode ser gerido com expectativa, se for assintomático. Orenstein et al recomendou o fechamento de rotina do defeito da hérnia (a técnica de “shoelacing”) para eliminar o seroma pós-operatório e um abaulamento abdominal reduzido.43

a taxa de recorrência é notificada 2, 1~18% em reparação laparoscópica e 11~52% em reparação aberta.A obesidade mórbida, a reparação aberta falhada anterior, o tamanho do defeito e o número de defeitos, e as complicações pós-operatórias estão associadas a um risco aumentado de recorrência. Quanto maior o defeito e maior o número de defeitos, maior é a dimensão da malha necessária e maior é o grau de enfraquecimento necessário. Isso explica a maior incidência de seroma, hematoma e infecções de feridas.apesar de a reparação da malha estar isenta de tensão, é um material estranho e susceptível a infecção, formação sinusal, fistularização entérica e possível extrusão em 16~18%. Antes da cirurgia, qualquer factor de risco conhecido para a infecção no local cirúrgico deve ser tratado. Para reduzir o risco de infecção perioperatória, são necessárias a aplicação de cortinas cirúrgicas como Iovan® (3M, Healthcare, Neuss, Alemanha) e o manuseamento asséptico da malha. Em doentes obesos, a elevada taxa de recorrência deve-se ao aumento da pressão intraabdominal. O IMC demonstrou estar directamente relacionado com o aumento da pressão intra-abdominal.45