Ruptura dos tendões induzida pela levofloxacina: um relatório de caso e revisão da literatura

discussão

embora a ruptura dos tendões induzida pela quinolona tenha sido descrita na literatura,6,7 casos de ruptura dos tendões completos ou parciais especificamente atribuída à levofloxacina são raros até agora.4, 5 tendonopatia induzida pela quinolona foi observada já em 1983; Bailey et al8 notificaram uma tendinite relacionada com a norfloxacina num doente com insuficiência renal. O primeiro caso de ruptura de um tendão associado à ciprofloxacina foi notificado em 1987.9 Um pefloxacin relacionadas com a ruptura do tendão relatado em 1991, levou a publicar o reconhecimento a esta complicação na VIDAL (francês PDR) em 1992.1 Em outubro de 1996, a Administração de Alimentos e medicamentos de primeira emitido um Relatório de Eventos Adversos e revisado a classe de rotulagem para fluoroquinolonas para incluir um aviso de possível tendinite/ruptura do tendão após mais de 200 relatórios de quinolona-relacionados tendonopathy ao longo de um período de 10 anos.Em dezembro de 2001, foi adicionada ao PDR uma advertência com base nos relatórios de vigilância pós-comercialização, indicando que este risco pode ser aumentado em doentes medicados concomitantemente com corticosteróides, especialmente nos idosos.Um estudo epidemiológico do Reino Unido em 2002 calculou o risco excessivo de tendonopatia induzida por quinolonas em 3, 2 por 1000 doentes / ano.Um relatório de vigilância mundial de 2001 estimou rupturas nos tendões associados à levofloxacina em menos de 4 por milhão de prescrições.5

a apresentação da tendinite induzida pela quinolona é caracteristicamente abrupta no início, com dor aguda ocorrendo espontaneamente com caminhada e / ou palpação.Embora a maioria das rupturas do tendão ocorram após 2 semanas, podem ocorrer logo algumas horas após a dose inicial ou até 6 meses após a terapêutica com o fármaco. Existe uma relação direta entre a gravidade e a duração do tratamento; há uma predileção pelo tendão de Aquiles, mas o envolvimento do ombro e da mão também foi relatado.2,6,12 a lesão pode ser bilateral, parcial ou completa e está geralmente localizada 2 a 3 cm acima de uma área mal vascularizada.1,13 no exame, inchaço substancial é frequentemente notado, e a apresentação pode imitar flebite. O paciente geralmente apresenta um sinal positivo de Thompson (ausência de flexão plantar ao apertar o músculo do bezerro na posição propensa).1, 10 a dor diminui após a ocorrência de ruptura do tendão. O diagnóstico clínico pode ser confirmado por ecografia ou mais precisamente por ressonância magnética. Uma ressonância magnética de uma nova ruptura mostra sinais de edema, hemorragia e descontinuidade da fibra.O tratamento com 1, 7, 10

consiste na interrupção imediata da terapêutica com quinolona logo que se suspeite de tendonopatia.7, 12 para a tendinite ligeira, a restrição de peso varia entre 2 e 6 semanas. Ruptura do tendão, seja tratada cirurgicamente ou conservativamente, requer vazamento e repouso prolongado. A duração da imobilização varia de 6 semanas a 6 meses.1,10 isto pode ser especialmente debilitante para os idosos, mais ainda se a lesão bilateral estiver envolvida. Trinta por cento dos doentes procedem à ruptura do tendão apesar da intervenção adequada. Uma vez que se suspeite de uma tendonopatia induzida por quinolonas, o doente não deve ser novamente tratado com quinolonas.Os mecanismos patológicos responsáveis pela tendonopatia induzida pela quinolona parecem ser multifactoriais. Estudos têm implicado processos isquêmicos, tóxicos e de degradação matricial. Jorgensen et al14 descreveram lesões degenerativas nos tendões com edema intersticial e necrose. A ruptura do tendão induzida por quinolonas ocorre mais frequentemente em áreas menos vascularizadas, o que suporta ainda mais um processo isquêmico.13 estudos pré-comercialização revelaram lesões macroscópicas cartilaginosas erosivas induzidas pela quinolona nas articulações que suportam o peso de cães jovens, levando à contra-indicação precoce para o uso de quinolona durante a infância, adolescência, gravidez e aleitamento.2,10 Em um estudo in vitro, a exposição de tendão de tecido para ciprofloxacin mostrou que 60% a 68% de diminuição na proliferação de fibroblastos, de 36% para 48% de diminuição na síntese de colágeno, uma de 14% a 60% de diminuição na síntese de proteoglicanos, e um aumento significativo na matriz degradantes de proteolíticas atividade depois de apenas 72 horas de cultura.As notificações de tendonopatia que ocorreram horas após uma dose única sugerem ainda citotoxicidade directa.10, 16

factores de risco de tendinite/ruptura dos tendões estão emergentes da vigilância pós-comercialização. Os factores de risco mais frequentemente notificados são a terapêutica concomitante com esteróides e a insuficiência renal.Outras condições que podem predispor um doente a uma ruptura do tendão relacionada com quinolonas incluem idade avançada, tendonopatia prévia, deficiência em magnésio, hiperparatiroidismo, uso diurético, doença vascular periférica, artrite reumatóide, diabetes mellitus, e actividades desportivas extenuantes.1, 11, 18 neste caso, o doente relatou sintomas de tendinite nos dias que se seguiram ao início da levofloxacina oral. A ressonância magnética confirmou o diagnóstico de ruptura do tendão 3 semanas depois. Os seus factores de risco incluíram idade avançada, terapêutica com esteróides, um breve ciclo de diuréticos e exposição prolongada à levofloxacina.