Sentinel Node

Sentinel Lymph Node Procedure

Sentinel Node biopsia é um procedimento em várias etapas, envolvendo localização perioperativa seguida de excisão nodal intra-operativa. O método de localização nodal tem sido objeto de muita investigação, usando diferentes sequências de tempo, agentes e técnicas de injeção para determinar o procedimento ideal para identificar o nó Sentinela.21

a descrição inicial do procedimento do nó Sentinela usado corante azul apenas como um método de localizar o SLN. Hoje, a abordagem mais comum à biópsia de SLN é o uso de uma combinação de marcadores, mais comumente tecnécio-99m (99mTc) e corante azul de isossulfão (Linfazurina). A aplicação de um marcador nuclear e de um corante azul aumenta a sensibilidade, a especificidade e a precisão da identificação do nó Sentinela.15,22-24 No entanto, o corante azul sozinho tem uma taxa de identificação de nó sentinela que varia de 77% a 92%, tornando a biópsia de nó Sentinela viável em instalações que não possuem capacidade de Medicina nuclear.15,23,25,26

The timing and technique of the injection of these tracers for sentinel node localization have been extensively researched. O procedimento normalmente começa com a injeção do 99mTc, um radiotransmissor ligado a uma substância colóide que viaja através do sistema linfático. O colóide de enxofre é a molécula comumente usada nos Estados Unidos; albumina é frequentemente o composto preferido no exterior. Nos Estados Unidos, o colóide de enxofre 99mTc está disponível como não filtrado ou filtrado, tendo sido passado através de um filtro de 22 µm. A filtração elimina grande parte da heterogeneidade encontrada nas moléculas colóides de enxofre, produzindo teoricamente um sinal radioativo mais concentrado e facilmente localizado quando explorado com uma sonda gama.Foram realizados vários estudos que examinaram o benefício clínico da utilização de 99mTc filtrado versus não filtrado. No entanto, os resultados não conseguiram demonstrar uma clara vantagem de um sobre o outro.27-29

muitas vezes as injecções são realizadas na manhã da cirurgia, com linfoscintigrafia realizada 2 horas após a injecção. Isso pode complicar a programação cirúrgica porque casos envolvendo biópsias SLN não podem começar até o final da manhã. Vários estudos demonstraram que não há diferença nas taxas de identificação de nódulos usando 99mTc entre 2 e 24 horas após a injeção, um fato que muitas vezes simplifica a logística da cirurgia de agendamento, permitindo que a injeção ocorra na noite anterior.30-32

A técnica de injecção para a localização do nó-Sentinela também foi examinada por várias instituições para o colóide radioactivo e o corante azul. Originalmente, as injeções sempre foram realizadas peritumoralmente com base no conceito de que este seria o mais preciso anatomicamente. A técnica peritumoral envolve a injeção do tracer no parênquima mamário circundando o tumor ou a cavidade da biópsia excisional. No entanto, isso requer que a pessoa que injetou o rastreador (muitas vezes um técnico de Medicina nuclear) sabe onde o tumor está, o que para lesões não-palpáveis pode ser um problema. Além disso, a injecção acidental na cavidade da biópsia resulta em uma falha de localização. Estudos subsequentes demonstraram que outros métodos de injecção são igualmente precisos, se não mais. As injecções periareolares, subareolares e intradérmicas foram utilizadas em vários estudos com corante azul, bem como colóide radioactivo. Injeções intradérmicas ainda requerem conhecimento da localização do tumor, e a menos que a pele que cobre o tumor seja ressecada, eles deixam radiação residual e corante azul. Para tumores no quadrante superior exterior, falsos sinais contra gama-coloquialmente referidos como “shine—through” – a partir de uma injeção peritumoral ou intradérmica 99mTc pode tornar difícil a identificação do SLN.33.34 muitos cirurgiões advogam injecções periareolares ou subareolares para o colóide radioactivo. Isso simplifica o procedimento, uma vez que a pessoa que injetou o rastreador não precisa saber a localização do tumor da mama. Isso também impede o fenômeno de brilho através de tumores do quadrante superior exterior.

Antes de chegar à sala de cirurgia, o paciente normalmente sofre linfoscintigrafia (Fig. 15-5). A imagem do nó sentinela com linfangiografia nuclear é um aspecto útil, mas não essencial, do Estadio axilar. Vários grandes estudos multicêntricos demonstraram que a imagem linfangiográfica não aumenta significativamente as taxas de identificação dos nódulos-Sentinela. A sensibilidade da sonda gama portátil e a visualização do corante azul são factores mais importantes na identificação do nó Sentinela, uma vez que é provável que um número de doentes sem nódulos Sentinela no linfoscintigrama tenham uma absorção nodal focal no exame intra-operatório. A linfoscintigrafia Nuclear desempenha um papel maior em doentes submetidos a cirurgia axilar reoperativa, que podem ter vias de drenagem aberrantes, e para avaliar padrões de drenagem nodal extra-axilar (ver texto que se segue).Uma vez que o doente esteja na sala de operações, é administrada a injecção do corante azul. Embora a maioria dos cirurgiões usam corante azul de isossulfão para isso, alguns centros relatam usando azul de metileno, citando menos reações alérgicas, com eficácia semelhante.36,37 reação alérgica ao corante azul é uma complicação importante para o cirurgião ter em mente durante esta parte do procedimento e para discutir pré-operatório com o paciente. Podem ocorrer reacções alérgicas em 1% a 2% dos doentes. A maioria envolve urticária, urticária azul ou prurido; no entanto, cerca de 0, 5% podem ter broncospasmo e hipotensão.Se o doente estiver a ser submetido a anestesia geral, é razoável adiar a injecção do corante azul até que a via aérea esteja segura. Deve considerar-se uma reacção alérgica em qualquer doente com hipotensão em que tenha sido utilizado corante azul e que seja prontamente tratado com reanimação e suporte pressor a curto prazo.

O método de injecção para o corante azul pode ser peritumoral, intradérmico ou subareolar. Muitos estudos sugerem a superioridade da injecção intradérmica em comparação com injecções peritumorais inferiores ou mais profundas. A injecção dos linfáticos dérmicos drena o marcador mais rapidamente para a axila do que a injecção no parênquima mamário.21,39-41 no entanto, as injecções intradérmicas ou subareolares de corante azul podem provocar uma tatuagem do mamilo ou da pele, que pode persistir durante meses em doentes submetidos a conservação da mama. Num doente submetido a mastectomia, uma injecção intradérmica ou subareolar do corante azul parece ideal. Para o doente submetido a lumpectomia, pode ser utilizada injecção intradérmica se a pele sobrenadante for ressecada com o tumor. Caso contrário, uma injecção peritumoral do corante azul fornece uma localização adequada sem deixar o peito tatuado por um longo período de tempo. O quadro 15-4 resume as vantagens e desvantagens das várias substâncias e técnicas de injecção.a excisão Nodal é tipicamente realizada através de uma pequena incisão axilar, posterior à borda lateral do músculo peitoral. A digitalização pré-operatória com a sonda gama é muitas vezes útil no planejamento da incisão. A incisão deve ser facilmente incorporada numa incisão para uma posterior dissecação ALN. Os nós manchados de azul ou com canais linfáticos azuis ligados, ou com evidência de radioatividade na sonda gama, são excisados intactos e enviados em formalina para revisão patológica (figos. 15-6 e 15-7). Além disso, os nós palpavelmente firmes ou ampliados também devem ser excisados. O procedimento é considerado completo após a varredura com a sonda gama não revelar mais contagens radioativas superiores a 10% da maior contagem detectada.