Shockwave Therapy: Medicine or Snake Oil?

Shockwave therapy, known by several other names like ESWT, EPAT and RSWT, is a relative newcomer to the medical tool belt. O seu uso tem vindo a crescer desde a década de 1980, com aplicações iniciais para a destruição de pedra nos rins. Desde a década de 1990, no entanto, a terapia de ondas de choque ganhou força como um tratamento eficaz para inúmeras lesões nos tecidos moles. Neste post do blog, vou rever alguns dos físicos, bioquímica, usos e questões que os pacientes muitas vezes têm a respeito deste tratamento excepcionalmente útil.

as bases

Existem dois tipos primários de terapia de onda de choque usados na medicina: focada e “não focada”. Uma analogia útil para diferenciar estas ondulações numa piscina. Para concentrado, imagine um mergulhador Olímpico. O mergulhador atinge a água de uma forma compacta, não cria muitas ondulações e mergulham profundamente na água da piscina. Agora imagina alguém a fazer um flop de barriga para dispositivos de ondas de choque não focados e radiais. O flutuador atinge a água com uma área maior, cria muitas ondulações e não penetra profundamente na água. Assumindo que saltaram da mesma altura, ambos libertaram a mesma quantidade de energia e ambos pararam completamente. A maior parte da energia do mergulhador foi usada no fundo da piscina. O bellyflopper usou a maior parte de sua energia perto da superfície da água.essencialmente, as ondas de choque focadas são mais úteis para atingir tecidos profundos com altos níveis de energia (ex. pedras nos rins no seu abdómen) enquanto ondas de choque não focadas são úteis para alcançar tecidos que são superficiais e não requerem grandes quantidades de energia para obter uma resposta. Felizmente para o seu médico do pé, a maior parte do que tratamos é relativamente superficial no corpo. Usamos uma máquina pneumática com uma pequena peça de mão que tem um projéctil dentro dela. O projétil afeta rapidamente a ponta da mão que está em contato com a pele do paciente. Isso gera uma onda de choque que viaja através dos tecidos para a área de interesse.

Effects of Shockwave on our Tissues

here is where the focused and non-focused shockwaves really differ. Ondas de choque focalizadas vão viajar através de fluidos no abdômen até que eles correm para a pedra dura do rim em que eles estavam focados. Essencialmente, as ondas focadas fazem com que a pedra oscile e se fragmente em pedaços que podem ser passados sem dor1. Inicialmente, pensava-se que a terapia de ondas de choque estava a causar micro fracturas nos ossos quando aplicada a coisas como o calcific shoulders2 e o fractures3. Embora isto seja útil para uma explicação rápida e superficial, o processo real é muito diferente e melhor explica porque shockwave ajuda lesões de tecidos moles também (tendões, ligamentos, fáscia, bursa, etc).em uma célula para o nível celular, a onda de choque causa força de compressão à medida que a onda se aproxima, força de tracção à medida que ela se afasta, força pura entre as células e cavitação (fazendo cavidades a partir da formação rápida de bolhas seguida de colapso) forças causadas por mudanças nas condições de pressão. Todas estas causas causam a mecanotransdução4. O que essa palavra de Scrabble de 29 pontos extravagante significa é que as forças mecânicas experiências de uma célula são então traduzidas em sinais químicos que mudam a forma como as células se comportam e interagem. Um exemplo disso é quando os astronautas voltam de um longo tempo no espaço. Enquanto no espaço, sua densidade óssea é diminuída porque a força de gravidade não foi aplicada em seus ossos na ausência de peso do espaço. Ao retornar à terra, eles têm que ter cuidado para não sobrecarregar seus corpos porque eles são mais suscetíveis a fraturas de estresse até que seus corpos se adaptem de volta às forças da gravidade da Terra. Gradualmente o seu corpo responderá às forças e a densidade óssea voltará ao normal. Lei do Google Wolff para mais informações sobre isso.

A Jusante do sinal mecânico inicial, a bioquímica assume o comando. Pular este parágrafo se você não está bioquímicamente inclinado porque ele vai fazer você adormecer. Nos tendões, as ondas de choque provocam um aumento do Factor de crescimento transformador-B1 (TGF), o que ajuda a diminuir a proliferação de tecidos fibróticos induzindo a destruição celular programada 5. Aumenta o factor de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF), que promove o crescimento em muitas das células do nosso corpo necessárias para a cura 6. Aumenta a proliferação de antigénios nucleares celulares (PCNA), que é responsável por ajudar a recrutar proteínas para a reparação do ADN. Incentiva a libertação de óxido nítrico, o que ajuda a promover 1) uma inflamação controlada e 2) estimula a TGF e a síntese de colagénio 8. Provoca a libertação de lubrificante, que é um componente do fluido sinovial que ajuda os nossos tendões a manterem-se lubrificados 9. A terapia de onda de choque tem sido visto como causa de uma redução na sensibilidade à substância P, uma molécula de sinal de dor potente em muitos sistemas do corpo, na medula espinhal resultando em uma redução da transmissão do sinal de dor (analgesia)10. Nos ossos, as ondas de choque estimulam directamente as células produtoras de osso (osteoblastos) 11. Eles também promovem o desenvolvimento de mais células produtoras de ossos a partir das células precursoras 12. Além disso, verifica-se uma redução da actividade das células destruidoras do osso (osteoclastos) ao recusar os sinais de activação 13. É importante notar que há uma maior libertação de numerosos factores de crescimento (VEGF, eNOS e PCNA) que são necessários para o crescimento celular, particularmente relacionados com o fluxo sanguíneo nestes tecidos.por que a literatura científica parece discordar às vezes?

para um medicamento, a dose faz a diferença entre uma terapia e um veneno. Tome algo tão comum como o ibuprofeno. Se você tomar 200mg, é bom para quebrar a febre. Se tomar 600 mg é um bom medicamento anti-inflamatório. Se tomar um frasco inteiro (100.000 mg) causará vómitos, acidose metabólica, possível falência renal e coma. Além disso, existem fármacos que interagem com ibuprofeno como o atenolol, um medicamento anti-hipertensivo comum. Se utilizado em conjunto, o ibuprofeno pode tornar a medicação para a pressão arterial menos eficaz. Poderíamos até discutir com que frequência alguém deve tomar ibuprofeno, por que Duração do tempo e para que condições a medicação é indicada. Todas essas coisas afectam o quão útil é a medicação.

agora considere a terapia de onda de choque das mesmas maneiras. Antes de 2005, o anestésico local foi injectado para reduzir a dor do tratamento, mas estudos descobriram que tornou os resultados da onda de choque menos eficazes 14 (interacções medicamentosas). Além disso, houve literatura mista sobre o número de choques a dar (dose), a força dos choques (concentração), o momento das doses (frequência), a via de administração (localização anatômica vs área de dor máxima), e quando esperar resultados da dose. Confundindo que ainda mais, alguns dos pesquisadores estavam reunindo dados de vários estudos e tirando conclusões a partir desses dados, embora os protocolos fossem diferentes. Para ser justo para eles, esses fatores de confusão não eram claros na época e alguns dos protocolos mais eficazes ainda podem não ser totalmente eliminados.atualmente, existem protocolos estabelecidos para muitas lesões e patologias que são passíveis de tratamento com terapia de onda de choque. No nosso escritório temos usado regularmente para fascite plantar, tendinite de Aquiles, cicatrização de fracturas, lesões de placas plantar, feridas nos pés e sesamoidite. Outras indicações úteis incluem síndrome de stress medial tibial (tíbia), fracturas de stress, tendinite tibial posterior, fractura não-União e lesões musculares agudas. Não é particularmente útil para rupturas agudas do tendão e artrite. É raramente usado como o único tratamento na maioria dos casos.

o que esperar com shockwave

um tratamento de shockwave geralmente leva cerca de 15 minutos. Ocasionalmente, um ultra-som será realizado antes de visualizar a área de interesse. Inicialmente, a área será dessensibilizada com alguns choques introdutórios (~500) a um baixo nível de energia direcionada para a área da maior parte da dor. O tratamento é geralmente em torno de 2000 choques para cada área, exceto para feridas. Os choques precisam ser de um nível de energia elevado o suficiente para obter as respostas bioquímicas descritas acima. Pode ser desconfortável às vezes, mas é geralmente bem tolerado pela maioria dos pacientes. A frequência dos tratamentos de ondas de choque depende da condição a ser tratada. Pode levar de 6 a 12 semanas para ver todos os efeitos dos tratamentos. Os efeitos secundários incluem alguma possível vermelhidão na área tratada. Normalmente, tê-lo-emos a realizar terapias adicionais em conjunto com tratamentos de ondas de choque, como a laminagem de espuma, a cobertura de gelo e a fisioterapia. Os doentes devem evitar o uso de medicação anti-inflamatória nos 2 dias anteriores e posteriores aos tratamentos com ondas de choque. A maioria dos doentes sente algum nível de melhoria da dor imediatamente após o tratamento. Mais importante, a maioria dos atletas pode continuar a treinar durante o tratamento de ondas de choque!

a Maioria dos seguros não cobrem o custo do shockwave tratamentos nos Estados Unidos, afirmando que “mais estudos com populações maiores de pacientes são necessários para validar as conclusões do estudo” quando os resultados são bons, criticar perder tempo com pequenos problemas de um determinado estudo de parâmetros classificando-os como de “baixa qualidade”, ou necessidade, randomizado, controlado, duplo-cego e estudos para suporte de novas coberturas. Para colocar isso em perspectiva,a evidência científica para apoiar injecções de esteróides para fascite plantar é de “baixa qualidade … e comparado com placebo ou nenhum tratamento pode reduzir ligeiramente a dor no calcanhar até um mês” 15. No entanto, as injecções de esteróides são cobertas por quase todas as companhias de seguros. A realização de investigação científica é dispendiosa, laboriosa e logisticamente complicada. Num mundo perfeito, teríamos um estudo científico perfeito para apoiar tudo o que é realizado na medicina.esta é uma área de medicina que é excepcionalmente interessante para mim e continuará a ser algo que oferecemos aos nossos pacientes para certas condições. Todos os médicos da Podiatria Central de Massachusetts estão entusiasmados em tratar nossos pacientes com terapia de onda de choque para as condições acima listadas. Por favor, pergunte-nos sobre isso! Nós também estamos felizes em fornecer artigos que suportam as indicações para as quais nós usamos a terapia de shockwave se você quiser.

itações:

1. Lancet 1980 Dec 13;2(8207):1265-8. A destruição extracorporal induzida das pedras renais por ondas de choque. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E.
2. Urologe1995 Jan;34(1):49-53. Efeito da terapia extracorpórea de onda de choque na tendinose calcarea do ombro. A preliminary report Loew M, Jurgowski W, Thomsen M.
3. Br J Surg. 1994 Feb;81 (2): 174-81. Papel atual da terapia de onda de choque extracorpórea na cirurgia. Plaisier PW, van der Hul RL, Terpstra OT, Bruining HA
4. Int J Surg.2015 Dec;24(Pt B):147-53. Onda de choque como ferramenta terapêutica biológica: Da estimulação mecânica à recuperação e cura, através da mecanotransdução. D’Agostino MC, Craig K, Tibalt e, Respizzi S
5. Proceedings of the National Academy of Sciences90 (2): 770-774. (1993). “Transformação do factor de crescimento beta 1 mutação nula em ratos causa resposta inflamatória excessiva e morte precoce.”. Kulkarni, A. B.; Hein, C. G.; Becker, D.; Geiser, A.; Lyght, M.; Flandres, K. C.; Rodrigues, A. B.; Sporn, M. B.; Ward, J. M.
6. Journal of Clinical Investigation110 (6): 771-781. (2002). “Circulating levels of IGF-1 directly regulate bone growth and density”. Yakar S, Rosen CJ, Beamer WG, Ackert-Bicknell CL, Wu Y, Liu JL, Ooi GT, Setser J, Frystyk J, Boisclair YR, LeRoith D
7. Cell 129 (4): 665-79. (18 de maio de 2007). “PCNA, o maestro do garfo de replicação.”. Moldovan GL, Pfander B, Jentsch S
8. Am J Vet Res 2005; 66: 1702-1708. Avaliação da analgesia resultante da terapia de ondas de choque extracorporal e da terapia de ondas de pressão radial nos membros de cavalos e ovinos. McClure SR, Sonea IM, Evans RB, et al.346 (2) 2011 NOV., 255-262. Expressão extracorpórea induzida por ondas de choque de lubrificina nos tendões e septa. Znag, D. Kearney, CJ. Cheriyan, T.
9. Brain2008 May 1;1207:96-101. A aplicação extracorpórea de onda de choque no fémur distal de coelhos diminui o número de neurónios imunoreactivos para a substância P no gânglio da raiz dorsal L5. Hausdorf J, Lemmens MA, Kaplan S, Marangoz C, Milz S, Odaci E, Korr H, Schmitz C, Maier M.
10. Biochem biophys res commun. 287 (3) 2001 sept. 648-655. Ondas de choque físicas mediam a hiperpolarização das membranas e a activação do Sra para a osteogénese nas células estromais da medula óssea humana. Wang, FS, wang CJ, Huang HJ, et al.JBJS br. 84 (3) 2002 Abr. 457-461. A onda de choque extracorpórea promove o crescimento e a diferenciação das células estromais da medula óssea em direcção a osteoprogéneos associados à indução de TGF-beta 1. Wang FS, Yang KD, Chen RF. Et al.Vet Comp Orthop Traumatol. 2016 Mar 18; 29(2):99-107. A review of the cellular and molecular effects of extracorporeal shockwave therapy. Chamberlain GA, Colborne GR
11. J Orthop 2005 Jul;23 (4): 931-41. A aplicação repetitiva de ondas de choque de baixa energia sem anestesia local é mais eficiente do que a aplicação repetitiva de ondas de choque de baixa energia com anestesia local no tratamento da fascite plantar crónica. Rompe JD, Meurer a, Nafe B, Hofmann a, Gerdesmeyer L.

Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 11;6: corticosteróides injectados no tratamento da dor no calcanhar plantar em adultos. David JA, Sankarapandian V, Christopher PR, Chatterjee A, Macaden AS.