Transcateter Mitral Valve Replacement Therapies

Transcatheter mitral valve replacement (MVR) has recently emerged as an exciting new frontier in the field of cardiac structural interventions. Embora a substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) seja uma opção de tratamento bem estabelecida para pacientes com estenose aórtica calcifica grave sintomática, a experiência com MVR transcateter permanece em uma fase inicial. Registaram-se importantes desafios no desenvolvimento desta tecnologia, incluindo a complexidade da válvula mitral anatomia envolvendo uma sela de forma oval, o aparelho subvalvular, a interação com o trato de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) e a válvula aórtica, bem como o grande tamanho dos transcatheter MVR dispositivos e grande cateteres para implantação. Nesta fase de desenvolvimento, tudo isso limita a abordagem de entrega Ao transapical na maioria dos casos. A grande variedade de patologia mitral, desde a estenose a múltiplos mecanismos de regurgitação, também aumenta as dificuldades de projeto da válvula. Além disso, os doentes considerados para a MVR do transcateter são geralmente de alto risco com co-morbilidades múltiplas, incluindo fragilidade, hipertensão pulmonar ou disfunção sistólica ventricular esquerda grave, cada uma das quais tem um impacto negativo no resultado clínico global. Apesar destas limitações técnicas, anatômicas e clínicas, Houve um progresso significativo nos últimos anos.

Visão Geral da tecnologia e resultados iniciais com MVR transcateter o tipo de válvula cardíaca transcateter que melhor se adequa a um paciente específico varia de acordo com a patologia subjacente a ser tratada.

MVR de Transcatéter em Bioprosteses ou anéis cirúrgicos falhados

doentes com bioprosteses ou anéis mitrais cirúrgicos falhados foram tratados com a utilização não legalizada de dispositivos de válvula cardíaca aórtica padrão. A estrutura circular pré-existente fornecida por uma bioprostese cirúrgica e alguns anéis cirúrgicos podem ser usados como uma zona de pouso e fornecer ancoragem para um balão expansível ou dispositivos de válvula cardíaca transcatéter aórtica mais recentes. Portanto, a tecnologia da válvula cardíaca transcateter aórtica tem sido usada para este fim antes do desenvolvimento de dispositivos dedicados Da válvula cardíaca transcateter especificamente concebidos para a posição mitral. A válvula mitral da válvula mitral e a válvula-in-ring foram realizadas com sucesso com a válvula cardíaca do transcateter aórtico em centenas de doentes em todo o mundo. A maioria dos dados de resultados relatados vêm de relatórios de casos, séries de casos, e o registro vívido (Valve In Valve International Database).1-5 as válvulas cardíacas transcateter mais usadas têm sido a família Edwards SAPIEN de válvulas (Edwards Lifesciences; Irvine, CA) (Figura 1). A abordagem de parto na maioria dos pacientes foi transapical. Embora a abordagem transseptal tenha sido cada vez mais adotada, o acesso apical foi utilizado em 80% dos casos no registro vívido.O endpoint composto de 30 dias de sobrevivência livre de regurgitação mitral moderada ou grave (MR) ou obstrução lvot clinicamente evidente foi observado em 88, 8% dos 349 doentes com válvula EM válvula e 71% dos 88 doentes com válvula em anel avaliados retrospectivamente no registo vívido. O ensaio MITRAL (Mitral Implantation of Transcatheter Valves) é um ensaio multicêntrico, aprovado pelo médico, para administração de alimentos e medicamentos, que avalia a segurança e viabilidade do MVR transcateter com a válvula Edwards SAPIEN 3 em três populações de doentes.: válvulas nativas com calcificação mitral anular grave (MAC), anéis cirúrgicos falhados e bioprostese cirúrgica falhada.6 a abordagem transseptal transvenosa é o método de entrega de escolha neste ensaio e está sendo utilizado com sucesso. A inscrição está em curso, e espera-se que este ensaio forneça informações importantes sobre a segurança e os resultados do transsseptal transcateter MVR. A tabela 1 resume os ensaios clínicos de MVR transcateter que recrutam pacientes no momento da publicação desta revisão. Estes ensaios estão em fase de viabilidade neste momento e não são randomizados.

Table 1: Transcatheter MVR Clinical Trials

Transcatheter MVR Nativo Mitral

Implantação de um transcatheter válvula cardíaca em um nativo da válvula mitral é significativamente mais desafiador do que o da válvula mitral-no-válvula e válvula-de-anel de procedimentos onde há um andaime, o operador pode usar como zona de aterragem para ancorar a nova prótese. Um grande problema para o MVR transcateter em válvulas mitrais nativas é a obstrução do LVOT da protrusão do dispositivo para o LVOT e / ou deslocamento do folheto mitral anterior. Durante a MVR cirúrgica, o leaftlet da válvula mitral anterior é muitas vezes removido para mitigar a obstrução do LVOT. O tipo de projeto de válvula mitral transcateter é dependente da patologia. Em pacientes com MR, novas válvulas auto-expandidas com estrutura nitinol com um sistema de ancoragem estão sendo usadas e desenvolvidas. Em contraste, para estenose mitral calcific severa, válvulas expansíveis de balão, principalmente válvula cardíaca transcateter aórtica, estão sendo usadas.estão a ser desenvolvidos dispositivos de regurgitação Mitral para válvula cardíaca de múltiplos transcatéteres, concebidos para tratar MR. A maioria está em fases iniciais de avaliação com resultados técnicos e clínicos mistos. Alguns deles foram adquiridos por empresas maiores e já estão em avaliação nos primeiros ensaios clínicos de viabilidade.a válvula mitral CardiAQ-Edwards™ ; Irvine, CA), foi a primeira válvula cardíaca transcateter implantada percutaneamente em uma válvula mitral nativa em humanos.A primeira geração foi feita de pericárdio porcino montado num stent de nitinol auto-expansível (Figura 1). A segunda geração do CardiAQ pode ser administrada por via transapical ou transfemoral. Treze doentes foram tratados em uso compassivo: um com a primeira geração e os restantes 12 com o dispositivo de segunda geração. O sucesso técnico, definido como a entrega bem sucedida da válvula, implantação da válvula e recuperação do sistema de entrega foi alcançado em 92%. Houve duas mortes relacionadas com o procedimento: uma devido à interacção com a válvula aórtica mecânica pré-existente e outra devido ao malposicionamento secundário à calcificação sub-folheto.O estudo RELIEF foi iniciado (Quadro 1).a válvula cardíaca Medtrónica Intrepid™ transcateter; Minneapolis, MN) tem um stent externo de nitinol auto-expansível, que fornece fixação e selagem, e um stent interno circular, que abriga uma válvula de pericárdio bovino de 27 mm com uma área de orifício eficaz de 2,4 cm2 (Figura 1). A válvula é implantada através de acesso transapical; uma abordagem de entrega transsseptal está sendo desenvolvida. Trinta e oito doentes foram tratados num estudo-piloto. A válvula foi implantada com sucesso em 35 pacientes, e houve 4 mortes relacionadas ao procedimento. A gravidade do RM foi reduzida para 1(+) em 3 e 0 em 32 doentes, resultando numa melhoria dos sintomas de 1 ou mais classes funcionais em 21 dos 25 doentes com dados de acompanhamento clínico disponíveis.Foi iniciado um ensaio clínico (Tabela 1).o sistema de válvula Mitral Tendyne™ (Tendyne Holdings, LLC, uma subsidiária da Abbott Vascular, Roseville, MN) tem uma estrutura dupla de nitinol auto-expansível. A estrutura interna do stent é circular e suporta uma válvula pericárdica suína Tri-folheto com uma área de orifício eficaz de 3, 2 cm2. A estrutura externa do stent tem uma forma D para se conformar com a forma da válvula mitral annulus. O stent externo tem um punho de poli-tereftalato para selar no annulus. O seu mecanismo de fixação é um tirante apical (Figura 1). A válvula é fornecida através de uma aproximação transapical através de uma bainha de 34 Fr. Os resultados dos primeiros 30 doentes tratados no ensaio de viabilidade global foram recentemente publicados. A válvula foi implantada com sucesso em 28 doentes (93, 3%). O MR Residual foi de grau 1 em 1 doente e 0 nos restantes 27 doentes. Apesar de uma população de pacientes de alto risco com uma pontuação de risco de mortalidade da Sociedade de cirurgiões torácicos de 7,3%, não houve mortes cardíacas, derrames, ou enfartes do miocárdio em 30 dias. Houve 1 morte não cardíaca no dia 13 do pós-operatório devido a pneumonia adquirida no hospital.O estudo clínico expandido do sistema de válvula Mitral Tendyne está em curso (Tabela 1).

Figura 1

estenose Mitral Calcific

doentes com estenose mitral calcific grave que não são candidatos a cirurgia padrão da válvula mitral devido ao risco cirúrgico foram tratados com sucesso com MVR transcateter com o uso compassivo de dispositivos de válvula cardíaca aórtica. A maioria destes pacientes foram tratados com válvulas expansíveis por balão. Recentemente, novos dispositivos de válvula cardíaca aórtica, como a válvula de borda do Lótus (Boston Scientific; Marlborough, MA) e fluxo direto (Direct Flow Medical; Santa Rosa, CA) foram usados com sucesso para tratar pacientes com MAC grave. No entanto, esta experiência é limitada a poucos casos relatados neste momento, 11, 12 e a válvula de fluxo direto já não está disponível. O TMVR no MAC Global Registry foi criado para coletar dados de resultados de procedimentos similares realizados em todo o mundo para entender melhor sua segurança e eficácia em uma população de pacientes maior. Os resultados dos primeiros 64 doentes foram publicados recentemente. A abordagem Transapical foi utilizada em 45, 3% dos doentes, transseptal em 40, 6% e transatrial em 14, 1%. O sucesso técnico de acordo com os critérios do Mitral Valve Academic Research Consortium foi alcançado em 46 dos 64 pacientes (72%), principalmente limitado pela necessidade de uma segunda válvula cardíaca transcateter em 11 (17,2%). No final do procedimento, o gradiente médio de MV foi de 4 ± 2, 2 mmHg, a área do orifício de MV foi de 2, 2 ± 0, 95 cm2, e a regurgitação paravalvular foi ligeira ou ausente em todos os doentes. Seis pacientes (9,3%) tiveram obstrução grave do LVOT com compromisso hemodinâmico após a implantação da válvula. A mortalidade de 30 dias foi de 29, 7% (cardiovascular em 12, 5% e não cardíaca em 17, 2%).Os resultados melhoraram com o aumento da experiência com mais doentes tratados. Uma análise subsequente de 104 doentes avaliou os resultados relativos à experiência, dividindo os doentes em tertis por ordem cronológica de acordo com a data do procedimento. A maioria das complicações ocorreu no primeiro terço dos pacientes. O sucesso técnico no primeiro tertil foi de 62,5%, melhorou para 84,4% no segundo terceiro, e foi de 80% no terceiro tertil. A mortalidade de 30 dias foi de 37,5% no primeiro tertil e diminuiu para 21,9% no segundo tertil e para 15% no último tertil. Em 30 dias, 29 dos 37 pacientes (78%), com 30 dias de seguimento clínico, os dados foram em NYHA classe I ou II.14 MITRAL julgamento é prospectivamente para avaliar a segurança e a viabilidade da Edwards SAPIEN XT e SAPIEN 3 em pacientes com grave nativo doença mitral grave MAC que não são candidatos para o padrão cirúrgico MVR. A inscrição começou em fevereiro de 2015 e está atualmente em curso em 10 locais participantes.6

Como os doentes são avaliados quanto à reparação Ou Substituição Da válvula Mitral do transcateter?doentes com doença mitral grave sintomática que não são candidatos a cirurgia padrão da válvula mitral aberta podem ser candidatos a reparação da válvula mitral ou MVR de transcateter durante um ensaio clínico. Nesta fase inicial do desenvolvimento do MVR transcateter, a segurança e eficácia do MVR transcateter permanece incerta. Em contraste, a reparação da válvula mitral do transcateter com MitraClip (Abbott; Abbott Park, IL) demonstrou proporcionar uma melhoria semelhante dos sintomas e da sobrevivência em comparação com a cirurgia apesar das taxas mais elevadas de Mr. residualPortanto, com dados limitados de MVR transcateter no momento da publicação desta revisão, a reparação da válvula mitral transcateter com MitraClip deve ser a primeira escolha para os pacientes que têm anatomia favorável e atender a indicação clínica de acordo com as Diretrizes. A patologia subjacente desempenha um papel ao decidir sobre reparação transcateter versus substituição, porque a reparação com MitraClip é aprovado apenas para MR primário nos Estados Unidos. O papel da reparação da válvula mitral do transcateter em doentes com RM secundária está a ser avaliado no ensaio COAPT (avaliação dos resultados cardiovasculares da terapêutica percutânea MitraClip para doentes com insuficiência cardíaca com regurgitação Mitral funcional). Portanto, os doentes com MR secundário que tenham anatomia favorável para MitraClip devem ser considerados para a participação no ensaio COAPT. Doentes com MR secundário com anatomia desfavorável para reparação da válvula mitral com MitraClip podem ser considerados para participação num ensaio clínico de MVR do transcateter.uma vez que os pacientes foram avaliados por uma equipe cardíaca estrutural e foram considerados pobres candidatos cirúrgicos e pobres candidatos para reparação da válvula mitral do transcateter, uma tomografia computadorizada cardíaca é obtida para avaliação cuidadosa do tamanho do anel da válvula mitral, presença de MAC, Modelagem do implante da válvula, e estimativa do risco de obstrução do LVOT induzida pelo transcateter MVR. Os doentes com estenose mitral calcific grave ou regurgitação com MAC grave devem ser considerados para inclusão no ensaio MITRAL ou noutro ensaio, quando disponível. Os doentes com MR sem MAC podem ser considerados para participação em qualquer dos ensaios clínicos de avaliação de dispositivos da válvula cardíaca transcateter concebidos para a posição mitral.

próximas etapas

Um passo seguinte importante para os clínicos é considerar a referência de doentes a ensaios clínicos de MVR transcatéter. Não existem dispositivos mitral dedicados ainda bem desenvolvidos o suficiente ou aprovados para uso na prática em qualquer lugar do mundo. O desenvolvimento de MVR transcateter será mais difícil do que TAVR e só terá sucesso se apoiarmos os ensaios clínicos.a MVR do transcateter está a evoluir para uma alternativa para doentes com doença grave da válvula mitral que são candidatos pobres ou têm um risco aumentado para cirurgia convencional da válvula mitral. Este campo está em um estágio inicial, e o progresso será significativamente mais lento do que o desenvolvimento de TAVR devido à complexidade da anatomia e patologia da válvula mitral. Aprendemos lições importantes durante esta experiência inicial. Existem desafios importantes com a tecnologia actualmente disponível. Projetos de válvulas melhorados e menos volumosos e métodos de entrega podem melhorar o sucesso técnico. Uma melhor compreensão do tipo de anticoagulação necessária para o MVR transcateter está apenas começando a se desenvolver. Otimizar o processo de seleção do paciente usando ferramentas de imagem multimodalidade para medir com precisão o tamanho do anel e avaliar o risco de obstrução do LVOT é essencial para minimizar as complicações.Cheung a, Webb JG, Barbanti M, et al. Experiência de 5 anos com a implantação de válvula mitral e válvula-in-válvula transcateter transapical para a disfunção da válvula bioprostética. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1759-66.Bouleti C, Fassa AA, Himbert D, et al. Implantação Transfemoral de válvulas cardíacas transcateter após deterioração da bioprostese mitral ou anulação prévia de anel. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 83-91.Eleid MF, Cabalka AK, Williams MR, et al. Implante da Válvula Transsséptica transvenosa percutânea em válvulas mitrais Bioprostéticas falhadas, anuloplastia anelar e calcificação Mitral anular grave. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:1161-74.Dvir D, Webb J, Schäfer U, et al. TCT-797 transcateter Mitral Valve-in-Valve / Valve-in-Ring implantações para válvulas pós-cirúrgicas degenerativas: Resultados do registo global de válvulas em válvulas. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (Suppl B):B232.Dvir D. implantes de válvula Mitral e válvula em anel. Dados apresentados na Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2016.Guerrero M. Mitral Implantation of TRAnscatheter valvles (MITRAL) (ClinicalTrials website). 2016. Disponível em: . Accessed March 29, 2017.Søndergaard L, De Backer o, Franzen OW, et al. Primeiro caso humano de implantação da válvula Mitral CardiAQ mitral Transfemoral. Circ Cardiovasc Interv 2015;8:e002135.Ussia G. CardiAQ-Edwards: Design and Clinical Trial Updates. Dados apresentados na transcateter Cardiovascular Therapeutics 2016.Reardon M. Transcatheter Mitral valve Replacement with the Medtronic Intrépid System. Dados apresentados na reunião STS/AATS Tech-Con 2017.Muller Dw, Farivar RS, Jansz P, et al. Substituição Da válvula Mitral por transcateter para doentes com regurgitação mitral sintomática: um ensaio de viabilidade Global. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 381-91.Mellert F, Sinning JM, Werner N, et al. Primeira substituição da válvula mitral transapical do homem usando a prótese da válvula aórtica médica de fluxo direto. Eur Heart J 2015; 36: 2119.Lim ZY, Boix R, Prendergast B, et al. Primeiro caso relatado de implantação de válvula mitral transcateter na calcificação annular mitral com uma válvula totalmente reposicionável e auto-expansível. Circ Cardiovasc Interv 2015;8: e003031.Guerrero M, Dvir D, Himbert D, et al. Transcateter Mitral Valve Replacement in Native Mitral Valve Disease With Severe Mitral Annular Calcification: Results From the First Multicenter Global Registry. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:1361-71.Guerrero M. Transcatheter Mitral Valve Replacement in Native Mitral Valve Disease with Severe Mitral Annular Cacification. Dados apresentados no EuroPCR 2016.Feldman T, Kar S, Elmariah s, et al. Comparação aleatória da reparação percutânea e cirurgia para regurgitação Mitral: resultados de 5 anos do EVEREST II. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2844-54.

tópicos clínicos: A Cirurgia cardíaca, Insuficiência Cardíaca e Cardiomiopatias, Invasivos sistema Circulatório Angiografia e Intervenção, de Imagem não invasivos, Hipertensão Pulmonar e Tromboembolismo Venoso, Doença Cardíaca Valvular, Aórtica Cirurgia, Cirurgia Cardíaca e Insuficiência Cardíaca, Cirurgia Cardíaca e VHD, Agudas, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão Pulmonar, Intervenções e Imagens, Intervenções e Doença Cardíaca Estrutural, a Regurgitação Mitral

Palavras-chave: Aortic Valve, Aortic Valve Stenosis, Bioprosthesis, Comorbidity, Constriction, Pathologic, Heart Failure, Hemodynamics, Hypertension, Pulmonary, Mitral Valve, Mitral Valve Annuloplasty, Mitral Valve Stenosis, Mitral Valve Insufficiency, Myocardial Infarction, Pericardium, Stents, Stroke, Surgeons, Tomography, Transcatheter Aortic Valve Replacement

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