Tratamento das exacerbações asmáticas agudas

tratamento

tratamento no domicílio

tratamento precoce é a estratégia mais eficaz para controlar as exacerbações asmáticas. É essencial ensinar os doentes a monitorizar os sinais e sintomas e a tomar as medidas adequadas. Os doentes que têm um plano de Acção para a asma por escrito e medicação apropriada podem frequentemente gerir exacerbações ligeiras em casa (Figura 16). Os principais componentes de um plano de Acção para a asma que reduziram as visitas aos Serviços de emergência e a hospitalização incluem instruções escritas padrão; critérios baseados nos sintomas ou na pap (em comparação com o melhor pessoal) para desencadear a acção; dois a três pontos de acção; e instruções escritas individualizadas sobre a utilização de corticosteróides inalados ou orais.Os doentes em risco de morte relacionada com a asma podem necessitar de tratamento mais intensivo num ambiente monitorizado ao primeiro sinal de exacerbação (tabela 26). Estes doentes devem ter um plano de Acção para a asma que enfatize a comunicação precoce com o seu médico.

recomenda-se a administração de oxigénio para manter a saturação de pelo menos 94% em todos os doentes que apresentem uma exacerbação asmática moderada a grave. O oxigénio deve ser administrado o mais rapidamente possível, de preferência na fase pré-hospitaleira num escritório ou em transporte por serviços médicos de emergência.8 foi proposto que a mistura de hélio e oxigênio (heliox), que tem uma menor densidade do que o oxigênio, flui mais facilmente através das vias aéreas contraídas e, como resultado, melhora os resultados em exacerbações asmáticas. No entanto, não existem dados suficientes para apoiar a utilização de heliox no tratamento de exacerbações asmáticas agudas.O tratamento com agonista beta2 de curta duração inalado é a principal base do tratamento das exacerbações asmáticas moderadas a graves no serviço de Urgências. Se o doente puder tolerar uma medição da PAP ou do volume expiratório forçado num segundo (VEF1), deve obter-se um valor inicial e repetir-se para monitorizar a resposta ao tratamento. Em doentes com exacerbações graves, a administração contínua de agonistas beta2 demonstrou melhorar as medições da função pulmonar e reduzir a admissão hospitalar sem diferenças notáveis no pulso, pressão arterial ou tremor.A utilização de albuterol em doses elevadas (7, 5 mg por nebulizador a cada 20 minutos durante três doses)22 e de agonistas beta2 intravenosos não parece ser benéfica e não é recomendada.Uma meta-análise de ensaios controlados aleatorizados comparou a combinação de anticolinérgicos inalados e agonistas beta2 com agonistas beta2 isolados em crianças dos 1 aos 18 anos de idade com exacerbações ligeiras, moderadas ou graves da asma. Os resultados mostraram que a adição de doses múltiplas de medicação anticolinérgica inalada melhora a função pulmonar e diminui as hospitalizações em crianças em idade escolar com exacerbações asmáticas graves.24,25 a utilidade do ipratropium inalado para o tratamento de exacerbações asmáticas em adultos é menos clara, mas parece beneficiar aqueles com exacerbações graves.A adição de sulfato de magnésio intravenoso à terapêutica padrão foi estudada em adultos e crianças com resultados divergentes. Em adultos com exacerbações graves de asma (PAP de 25 a 30% ou menos da função prevista), a terapêutica intravenosa com sulfato de magnésio resultou numa função pulmonar ligeiramente melhor, mas não houve alteração nas taxas de hospitalização.Em crianças dos 1 aos 18 anos de idade, demonstrou-se que o sulfato de magnésio intravenoso (25 a 100 mg por kg) aumenta significativamente a função pulmonar e diminui as hospitalizações. Sulfato de magnésio nebulizado tem um efeito fraco sobre a função respiratória e taxas de internação hospitalar em adultos, e nenhum efeito em qualquer resultado em crianças.29

A administração de corticosteróides sistêmicos (500 mg de hidrocortisona succinato de sódio injeção ou 125 mg de metilprednisolona succinato de sódio injeção em adultos, ou 1 a 2 mg por kg de prednisona ou prednisolona em crianças de um a 18 anos de idade) dentro de uma hora de emergência do departamento de apresentação diminui a necessidade de internação. Numa revisão Cochrane, o efeito mais pronunciado ocorreu em doentes com exacerbações graves.Os corticosteróides orais e parentéricos são igualmente eficazes na prevenção da admissão hospitalar em crianças, mas apenas os corticosteróides parentéricos foram estudados em adultos.Não há evidência suficiente para recomendar o uso de corticosteróides inalados em substituição ou em conjunto com corticosteróides sistémicos no momento da alta do serviço de emergência. Os corticosteróides inalados não previnem a recidiva de sintomas que requeiram admissão ou melhorem a qualidade de vida ou as pontuações dos sintomas.Em adultos e em crianças hospitalizadas com idades compreendidas entre os 1 e os 16 anos, a utilização de corticosteróides resultou numa descarga mais precoce e em menos recidivas sintomáticas.33-35 O ideal dosagem em crianças é desconhecido,34 mas, em adultos, em doses baixas (80 mg ou menos por dia de metilprednisolona ou 400 mg ou menos por dia de hidrocortisona) são iguais a doses mais elevadas na melhoria da função pulmonar, os efeitos adversos, e das taxas de insuficiência respiratória.A adição de aminofilina intravenosa à terapêutica convencional em crianças e adultos não tem qualquer benefício adicional na redução das admissões hospitalares. Aumenta significativamente o risco de efeitos adversos, incluindo vómitos, palpitações e arritmias.36,37 não existem dados suficientes para recomendar a favor ou contra a utilização de antibióticos no tratamento de exacerbações agudas.Numa revisão Cochrane, um ensaio controlado aleatorizado com 30 adultos examinou a utilização de ventilação por pressão positiva não invasiva no tratamento de exacerbações agudas graves da asma como adjuvante dos cuidados habituais. A intervenção mostrou resultados promissores na medição objetiva da função pulmonar e taxas reduzidas de hospitalização, mas os dados são insuficientes para fazer amplas recomendações para o uso de ventilação de pressão positiva não invasiva.Beber grandes quantidades de água, mucolíticos de alta dose, anti-histamínicos, fisioterapia torácica e sedação são tratamentos não comprovados.Os doentes enviados para casa a partir do Departamento de emergência com corticosteróides sistémicos (um ciclo não gradual de 5 a 10 dias de prednisona de 50 a 100 mg por dia em adultos) apresentaram uma recidiva dos sintomas de asma, hospitalizações futuras e utilização de agonistas beta2 de curta duração.40. 41 embora sete a 10 dias seja a duração habitual do tratamento com corticosteróides orais, três dias de terapêutica (1 mg por kg de prednisona) demonstraram ser tão eficazes como cinco dias para a resolução completa dos sintomas em crianças dos dois aos 15 anos de idade.Não existem dados suficientes para recomendar o início do montelucaste em vez de corticosteróides orais ou a utilização de corticosteróides inalados em combinação com corticosteróides orais no momento da descarga para prevenir uma recaída dos sintomas de asma.43, 44

prevenção de alergénios é por rotina recomendada após a alta do serviço de emergência para diminuir as exacerbações agudas da asma. Apesar de vários ensaios de controlo de alergénios, não existem dados que demonstrem que as técnicas de prevenção de alergénios de animais de estimação ou de ácaros reduzem com sucesso os alergénios em casa a níveis que melhoram os sintomas da asma.45, 46

independentemente da terapêutica escolhida no tratamento agudo, a terapêutica step-up deve ser continuada durante vários dias a semanas após a alta. Dado que as exacerbações variam em gravidade, é necessária uma comunicação estreita entre os doentes e os médicos. Os sintomas podem ser controlados rapidamente, mas a inflamação das vias aéreas pode persistir por duas a três semanas.A administração programada de agonistas beta2 inalados deve ser continuada até que os sintomas e a PAP voltem aos valores basais.Fontes de dados: as directrizes nacionais para o estabelecimento de Clearinghouse foram procuradas por directrizes sobre os cuidados a ter com a asma. A secção “Expert Panel 3 Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma” do Programa Nacional de prevenção e educação para a asma sobre o tratamento das exacerbações asmáticas foi revista. O Medline Ovídeo foi pesquisado para novas informações relacionadas com as principais recomendações de ambos. PubMed foi pesquisado usando os termos chave asma + exacerbação aguda+. A base de dados Cochrane e as provas essenciais Plus foram pesquisadas para obter informações sobre exacerbações asmáticas. Datas de pesquisa: Março de 2010 e abril de 2010. Pesquisas sobre temas selecionados foram realizadas semanalmente em Maio e junho de 2010, com uma pesquisa repetida em novembro de 2010.