Tratamento médico do doente em diálise: função cognitiva, depressão e adaptação Psicossocial

este doente em diálise tem Delírio, Demência ou depressão?

• o Delirium é um estado confusional agudo, caracterizado por um início recente da flutuação de sensibilização, comprometimento da memória e atenção, e pensamento desorganizado que pode ser atribuível a uma condição médica, uma intoxicação ou efeitos colaterais da medicação (Tabela I). Em doentes em diálise, o delírio também pode ser causado pela retenção de solutos uremicos (encefalopatia uremica) ou por edema cerebral durante a diálise (desequilíbrio de diálise).a demência é um estado confusional crónico caracterizado por insuficiência da memória e pelo menos outro domínio cognitivo, tais como linguagem, orientação, raciocínio ou funcionamento executivo. O comprometimento na função cognitiva deve representar um declínio do nível inicial da função cognitiva do paciente e deve ser suficientemente grave para interferir com as atividades diárias e independência. A disfunção cognitiva leve é a terminologia mais comum usada para descrever a disfunção cognitiva crônica além da associada ao envelhecimento normal, mas não ultrapassando o limiar para o diagnóstico de demência.a depressão Major é uma síndrome de humor deprimido ou anhedonia, muitas vezes acompanhada por perturbações na ideação ou sintomas neurovegetativos ou somáticos que estão presentes diariamente durante pelo menos duas semanas. A distimia é um distúrbio depressivo crónico, mas mais suave.

que testes realizar?que instrumentos podem ser utilizados para diagnosticar Delírio, Demência e depressão em doentes em diálise?

• Delirium: o método de Avaliação da confusão tem uma sensibilidade e especificidade para a detecção do delírio >90% em doentes hospitalizados. A sua precisão não foi avaliada em doentes em diálise

demência:existe uma vasta gama de testes de rastreio disponíveis com uma gama de tempos de administração. A maioria não foi validada em doentes submetidos a diálise. Por exemplo, uma pontuação de 4 ou inferior a Seis item Screener tem >90% de sensibilidade e >70% de especificidade para o diagnóstico de demência na população em geral. A Mini-Cog que combina o rastreador de seis itens e a tarefa de desenho de relógio, tem igualmente alta sensibilidade e especificidade. Ambos os testes podem ser administrados em menos de 3 minutos. Os testes de rastreio devem ser seguidos de uma avaliação clínica para estabelecer o diagnóstico.depressão: Vários questionários para rastrear sintomas depressivos foram validados para uso em pacientes em diálise, incluindo o inventário de depressão de Beck, a escala de depressão do centro de estudos epidemiológicos e o questionário de saúde do paciente . Devido à sobreposição dos sintomas somáticos associados à doença renal terminal e aos sintomas somáticos de depressão, o corte necessário para um exame positivo é mais rigoroso (ou seja, mais elevado) em doentes com doença renal terminal.os testes de rastreio devem ser seguidos de avaliação clínica para estabelecer o diagnóstico.deve haver rastreio de rotina da demência e depressão em doentes em diálise?

a Task Force dos Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) recomenda a despistagem da depressão em práticas que têm sistemas de apoio disponíveis para assegurar um diagnóstico preciso e um tratamento e acompanhamento eficazes. Com base na alta prevalência de depressão em pacientes de diálise e na disponibilidade de serviços de apoio social dentro da maioria das clínicas de diálise, parece razoável para tela pacientes de diálise para depressão com uma das ferramentas acima. Em contraste, o USPSTF disse que não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o rastreio de demência em adultos mais velhos.estas recomendações baseiam-se na especificidade intermédia da maioria dos instrumentos de rastreio, nos danos potenciais desconhecidos de identificar incorrectamente os doentes como doentes com deficiência cognitiva e na eficácia modesta dos tratamentos medicamentosos para a demência. No entanto, também pode haver informação útil obtida com o rastreio da demência, particularmente em doentes em diálise, uma vez que a prevalência de disfunção cognitiva é substancialmente superior à população em geral. O rastreio da demência nesta população pode ser útil para a selecção da modalidade, para melhorar a conformidade e para o planeamento prévio dos cuidados.que testes devem ser realizados para identificar a(s) causa (s) subjacente (s) do delírio num doente em diálise?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopatia

• Dialisation disequilibrium

Delirium evaluation

1. História e exame físico. Estes são essenciais para estabelecer a acuidade da mudança no estado mental e fornecer pistas sobre a etiologia subjacente.2. Exame. Electrólitos, hemograma completo, função hepática, exame de drogas.3. Revisão completa da medicação. Medicamentos são uma causa comum ou fator contribuinte para o delírio. Todos os medicamentos sujeitos a receita médica e por cima do balcão devem ser revistos.4. Neuroimagem. Se for identificada uma causa óbvia para o delírio e não houver história de trauma ou sinais neurológicos focais, a neuroimagem de rotina pode não ser indicada para a avaliação inicial, mas pode ser reconsiderada se não houver melhoria com o tratamento médico adequado.5. Teste. O electroencefalograma (EEG) pode excluir a actividade de convulsão. Para além da identificação das convulsões, a especificidade do EEG para diferenciar a encefalopatia uremica de outras causas de delírio não foi extensivamente estudada. Os biomarcadores, incluindo os níveis de azoto ureico (BUN) no sangue, estão mal correlacionados com os sintomas urémicos, incluindo encefalopatia. O diagnóstico de encefalopatia uremica é geralmente estabelecido retrospectivamente. Deve ser considerado em doentes em diálise com administração subóptima conhecida de diálise ou outros sintomas urémicos.que testes devem ser realizados para identificar a causa subjacente da demência num doente em diálise?

1. Testes neuropsicológicos. Para pacientes que apresentam resultados positivos, testes neuropsicológicos mais extensos podem confirmar o diagnóstico, indicar a gravidade e, em alguns casos, fornecer pistas sobre a etiologia. Os testes de rastreio podem ser menos sensíveis em doentes altamente instruídos; assim, nos casos em que a demência pode ser sugerida pela história clínica, mas os testes de rastreio são negativos, podem ser úteis testes neuropsicológicos mais extensos.2. Neuroimagem. Para a população em geral, a Academia Americana de Neurologia recomenda a neuroimagem estrutural rotineira com tomografia computadorizada não-contraste ou imagiologia por ressonância magnética na avaliação inicial da demência.3. Testes laboratoriais. A Academia Americana de Neurologia recomenda testes para deficiência de vitamina B12 e hipotiroidismo. Em pacientes de diálise contemporâneos, a intoxicação por alumínio é uma causa rara de demência. O teste para HIV ou neurosifyllis pode ser considerado em um paciente com fatores de risco.4. Teste. A punção lombar e a biópsia cerebral não são rotina, mas podem estar indicadas em certos contextos clínicos. As alterações do sono, incluindo a apneia do sono, a síndrome das pernas inquietas e os movimentos periódicos dos membros do sono, podem ser uma causa reversível de compromisso cognitivo nos doentes em diálise. Estudos do sono podem ser úteis em pacientes selecionados com sintomas sugestivos.que testes devem ser realizados em doentes dialisados com resultados positivos para a depressão?

1. Entrevista clínica estruturada para confirmar o diagnóstico.2. Determinar se estão presentes distúrbios psiquiátricos co-existentes, especialmente abuso de substâncias e perturbações cognitivas.3. Determinar se existe ideação suicida.como devem ser tratados os doentes com Delírio, Demência ou depressão?

Delirium

1. Tratar factores precipitantes.2. Controle os sintomas comportamentais. A terapia farmacológica para sintomas comportamentais só é indicada quando o delírio ameaça a segurança do paciente ou interrompe a terapia essencial. O Haloperidol é o agente escolhido, com uma dose inicial habitual de 0, 25 a 0, 5 mg duas vezes por dia. Medicamentos antipsicóticos atípicos, tais como risperidona, olanzapina e quietapina, também foram utilizados para este efeito. Devido a um possível risco de aumento da mortalidade quando utilizado em doentes com demência, recomenda-se o uso a curto prazo. Benzodiazepinas, antipsicóticos atípicos, e alguns antidepressivos também têm sido usados para o tratamento do delírio, mas estes agentes têm efeitos colaterais que os tornam menos desejáveis como agentes de primeira linha, exceto no caso das benzodiazepinas para a abstinência de álcool.3. Prevenir complicações do delírio. Em todos os doentes devem ser fornecidos cuidados de suporte para prevenir a aspiração, trombose venosa profunda e feridas de pressão.4. Considerações especiais para os doentes com encefalopatia uremica. Pode considerar-se um aumento da intensidade ou frequência da diálise em doentes em diálise que tenham delírio e nenhuma outra causa óbvia.5. Considerações especiais para pacientes com diálise disequilibram. Devem ser consideradas medidas preventivas em doentes de alto risco, tais como idosos, doentes com azotemia grave e doentes submetidos ao tratamento inicial de diálise. Estas medidas incluem o desempenho da diálise de eficiência reduzida, tais como com a redução do fluxo sanguíneo e/ou dialisado, o uso de fluxo dialisado concomitante, ou terapias de substituição renal contínua. A administração de manitol ou um aumento na concentração de dialisato sódico também pode ajudar a prevenir ou atenuar os sintomas.

demência

1. Terapêutica farmacológica. Duas classes de medicamentos estão agora disponíveis para o tratamento da demência de Alzheimer e vascular, inibidores da colinesterase e o antagonista do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), Memantina. O benefício clínico de ambas as classes de medicamentos parece ser modesto. Não existem dados de segurança ou eficácia em doentes com doença renal terminal. Por esta razão, as decisões de tratamento devem ser individualizadas. Dos inibidores disponíveis da colinesterase, a galantamina requer ajuste da dose em doentes com função renal reduzida e não é recomendada em doentes com doença renal terminal. Os outros agentes desta classe não parecem necessitar de ajuste da dose na configuração da doença renal terminal. A memantina, um antagonista dos receptores NMDA, tem uma dose máxima de 5 mg duas vezes por dia em doentes com doença renal terminal.2. Sintomas comportamentais. Os sintomas comportamentais devem ser gerenciados primeiro removendo fatores precipitantes (por exemplo, dor) e, em seguida, fornecendo intervenções psicossociais (por exemplo, educação do cuidador). A terapêutica farmacológica pode ser fornecida se outras abordagens não forem bem sucedidas. Ver também secção sobre o controlo dos sintomas comportamentais no delírio.3. Avaliação da segurança do paciente e das necessidades de cuidados. Envolvimento de outros membros da equipe de diálise, como a enfermeira de diálise, assistente social e nutricionista, e o provedor de cuidados primários pode ser útil para abordar a conformidade da medicação, a capacidade do paciente para realizar funções de auto-cuidado, e a segurança do paciente no ambiente de vida atual, enquanto maximizar a capacidade funcional.4. Planeamento de cuidados avançados. O processo de planejamento de cuidados avançados permite que os pacientes entendam o prognóstico esperado, e para tomar decisões sobre seus cuidados de saúde futuros antes que a doença se torne avançada.

a gestão óptima do compromisso cognitivo ligeiro é incerta. Foram sugeridas evidências observacionais substanciais que ligam os factores de risco vascular ao risco de insuficiência cognitiva; por conseguinte, foi sugerido o controlo agressivo dos factores de risco vascular (isto é, Controlo da pressão arterial, controlo glicémico, aumento da actividade física, cessação tabágica), mas a maioria destas estratégias não foi rigorosamente testada na população em geral ou em doentes em diálise. Do mesmo modo, estratégias para abordar novos factores de risco relacionados com a ESRD (por exemplo, anemia, retenção de solutos urémicos, etc.).) não existem dados de suporte de ensaios clínicos.depressão estão disponíveis vários tratamentos para a depressão baseados em evidência, incluindo psicoterapia, terapia de exercício, terapia farmacológica e terapia electroconvulsiva. A escolha inicial da terapia deve ser baseada na história do tratamento, condições clínicas coexistentes e preferências do paciente.1. Psicoterapia. Apesar de não ter sido avaliada em doentes com doença renal terminal, uma meta-análise recente relatou eficácia semelhante da psicoterapia e da terapêutica farmacológica para o tratamento dos sintomas depressivos. Deve ser considerada em doentes com contra-indicações da terapêutica farmacológica ou em doentes com falência à terapêutica farmacológica.2. Terapia de exercício. Programas de exercícios de curto prazo têm demonstrado eficácia para o tratamento de sintomas depressivos, e também podem ter outros benefícios para os pacientes com doença renal terminal, por exemplo em saúde física, saúde cardiovascular, etc. Esta forma de terapêutica deve ser fortemente considerada em doentes com depressão ligeira ou moderada que sejam capazes de participar num programa de exercício.3. Terapêutica farmacológica. Os antidepressivos são um dos pilares da maioria das diretrizes da prática clínica para o tratamento da depressão, e também parecem eficazes em estudos clínicos de curto prazo em doentes com doença renal terminal. Apenas 40% a 65% dos doentes respondem ao tratamento, pelo que a terapêutica combinada pode ser necessária. Os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (ISRS) são talvez os antidepressivos mais bem estudados em doentes com doença renal terminal e parecem ter perfis de segurança e eficácia semelhantes aos da população em geral. Vários ISRS prolongaram semi-vidas ou metabolitos que se acumulam em doentes com doença renal terminal, pelo que requerem redução da dose. Os antidepressivos tricíclicos não são geralmente considerados terapêutica de primeira linha em doentes com doença renal terminal devido ao seu perfil de efeitos secundários e potencial para causar problemas de condução cardíaca e hipotensão ortostática.de um modo geral, o tratamento inicial deve começar com doses baixas e a resposta clínica e os efeitos secundários devem ser avaliados com frequência nos primeiros meses. Se a resposta foi sub-óptima, a dose pode ser aumentada após 3 a 4 semanas. Se os sintomas persistirem apesar de um ensaio terapêutico completo com antidepressivos (p.ex., 8 a 10 wk), está indicada a consulta psiquiátrica.4. Diálise mais frequente / intensiva. Estudos não randomizados sugerem melhoria dos sintomas depressivos com sessões de diálise mais frequentes ou mais longas. No ensaio frequente da rede de Hemodiálise (FHN), seis vezes por semana, a hemodiálise no centro foi associada a uma tendência para a melhoria dos sintomas depressivos que não atingiram significado estatístico. Ainda não foram notificados resultados do ensaio de diálise nocturna com a NPH.5. Abordagem. Abordar as dificuldades nas relações interpessoais, dificuldades financeiras e encargos com os prestadores de cuidados, bem como os sintomas de ansiedade ou perturbação do sono, também pode ser útil.o que acontece a doentes com Delírio, Demência ou depressão?pouco se sabe sobre a epidemiologia e os resultados do delírio entre os doentes em diálise. Na população em geral, o delírio ocorre em 14-24% dos pacientes hospitalizados, >70% dos pacientes da UCI, e >80% dos pacientes no final da vida. As taxas de mortalidade notificadas em doentes hospitalizados com delírio variam entre 22-76%. Delírio também está associado com estadias hospitalares mais longas e cuidados mais caros.

Demência

o comprometimento Cognitivo, podem dificultar a adesão a esquemas terapêuticos complexos, muitas vezes prescrito para pacientes com IRCT, aumentar o risco de eventos adversos das drogas, e prejudicar a tomada de decisões informadas torno de questões como a preferência de acesso vascular colocação de IRCT e opções de tratamento. Entre os pacientes de diálise, um diagnóstico de demência está associado a maiores riscos de incapacidade, hospitalização, abstinência de diálise e morte.

depressão

doentes em diálise com depressão têm taxas mais elevadas de hospitalização, peritonite (para doentes em diálise peritoneal), mortalidade precoce e mortalidade global.qual é a prova?Inouye, S. “Delirium in older persons”. N Engl J Med . volume. 354. 2006. pp. 1157-1165. (Este artigo analisa o significado, diagnóstico diferencial e abordagem clínica ao delírio em pacientes hospitalizados.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. “Dementia and cognitive impairment in end-stage renal disease: diagnostic and management strategies”. Rim Int. volume. 79. 2011. pp. 14-22. (This article describes the epidemiology of dementia and reviews the evidence for various management strategies in patients with ESRD.)

Hedayati, S, Finkelstein, FO. “Epidemiology, diagnosis and management of depression in patients with CKD”. Sou O J Kid Dis. volume. 54. 2009. pp. 741-752. (Este artigo descreve estratégias para detecção de depressão e abordagens de tratamento, tanto farmacológicas quanto não farmacológicas.)