Um novo olhar misto de dislipidemia
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o Que é esse homem de risco para um sistema circulatório do evento, durante os próximos 5 anos:
- 0% a 5%
- 5% a 10%
- 10% a 20%
- 20% a 30%
- >30%
Segundo o Coração de Proteção de Estudo, os pacientes com diabetes e doença arterial que foram randomizados para o sim vastatin tinha 5 anos, a taxa de eventos de 31%. 2 portanto, embora o paciente no estudo de caso esteja sendo tratado com terapias baseadas em evidências, seu risco residual de doença merece intensificar sua terapia.
Em qual dos seguintes estudos de desfechos foram os pacientes com os níveis de triglicérides >200 mg/dL inscritos:
- Fenofibrate de Intervenção e de Eventos Redução em Diabetes (CAMPO)
- Helsinki Heart Study
- o Tratamento para Novos Alvos (TNT)
- Incremental Diminuição na Clínica pontos de extremidade Através de Agressivas de Redução de Lípidos (IDEAL)
- Veterans Affairs-HDL Intervenção Experimental (VA-HIT)
- Nenhum dos acima
Nenhum destes ensaios inscrição em uma elevação nos valores de triglicérides. No estudo de campo, os doentes necessitaram de um nível de triglicéridos>
1 mmol/L (>89 mg/dL) a ser incluído, um nível que não se considera elevado.A falta de ensaios clínicos concebidos especificamente para testar hipóteses em doentes com hipertrigliceridemia é decepcionante para os médicos que praticam medicina baseada em provas.
Qual das seguintes opções considera ser a primeira escolha a adicionar ao regime deste doente:
- Colesevelam
- Ezetimibe
- Fenofibrate
- Pioglitazona
- Niacina
- ácidos graxos Ômega-3
- Nenhum dos acima
Embora o colesevelam melhora o controle da glicose e seria benéfico neste paciente com diabetes, ele também aumenta os níveis de triglicérides, o que seria prejudicial para o paciente com um nível de triglicérides de 330 mg/dL. dois ensaios de prevenção da doença coronária com fibratos avaliaram a sua eficácia em análises de subgrupos de doentes com diabetes. Os ensaios da terapêutica com fibratos que incluíram subgrupos de doentes com diabetes foram o estudo primário de prevenção do coração de Helsínquia e o estudo secundário de prevenção do VA-HIT.4,5
Apenas 135 pacientes com diabetes foram inscritos no Helsinki Heart Study e a atribuição para o tratamento ativo com gemfibrozil foi associado com uma redução de 68% na incidência de doença arterial coronariana em comparação com o placebo neste subgrupo, uma redução que não conseguiram atingir a significância estatística devido a baixa potência.
VA-HIT envolveu 627 doentes com diabetes, e este subgrupo teve uma redução estatisticamente significativa de 24% nos acontecimentos CRD com aleatorização para gemfibrozil vs. placebo. No va-HIT, o valor basal médio de colesterol LDL foi de apenas 112 mg/dL; o valor basal médio de colesterol HDL foi de 32 mg/dL e os níveis médios de triglicéridos no início foram de 160 mg/dL.
A Interpretação do campo é complexa.Não atingiu o seu objectivo primáriouma redução significativa na morte por doença coronária e enfarte do miocárdio não fatal (em) com aleatorização para fenofibrato vs. placebo. A redução do risco relativo no resultado primário com a terapêutica activa foi de 11% (P =.16), sem nenhum benefício do fenofibrato sobre a morte de CHD, mas um significativo (P =.01) redução de 24% no em não fatal. A dificuldade em interpretar este estudo reside no grande número de doentes que iniciaram a terapêutica com estatina durante o ensaio. A interpretação dos Resultados poderá ter sido mais fácil se todos os doentes tivessem estado a tomar uma estatina no início. No entanto, a análise de subgrupo não mostrou qualquer efeito do fenofibrato na prevenção secundária da DCC (os doentes com antecedentes de doença cardiovascular no campo não tiveram melhores resultados se aleatorizados para fenofibrato), e o doente no estudo de caso tem doença arterial. Portanto, os dados não suportam o uso de fibrato no caso do paciente.
um ensaio de terapêutica combinada modificadora dos lípidos,está a decorrer a acção para controlar o risco Cardiovascular na Diabetes (ACCORD), 6. O ACCORD está a tentar avaliar simultaneamente os graus de intensidade da terapêutica, incluindo controlo da glucose, controlo da pressão arterial e modificação lipídica, na incidência de acontecimentos cardiovasculares graves em aproximadamente 10.000 doentes com diabetes tipo 2. Em conformidade, está a ser avaliada a adição de fenofibrato à sinvastatina inicial.
uma análise pós-hoc do projecto de fármaco coronário revela um efeito favorável da monoterapia com niacina em dose elevada (3 g/dia) na incidência de em não fatal em comparação com placebo em doentes com níveis elevados de glucose plasmática em jejum.7
O Atherothrombosis Interações de Intervenção para a Síndrome Metabólica com HDL Baixo/Alto de Triglicerídeos e o seu Impacto na Saúde Global dos Resultados (AIM HIGH) é um estudo em curso, em que cerca de 3.000 estatina ingênua de homens e mulheres com 45 anos ou mais com doença cardíaca coronária ou um CHD de risco equivalente são randomizados para 40 mg/dia de sinvastatina isoladamente ou mais de 2.000 mg/dia de niacina de liberação prolongada. Em ambos os grupos, a sinvastatina pode ser titulada para 80 mg / dia se o colesterol LDL permanecer>
80 mg/dL após 4 semanas. Para se qualificar para Inclusão, Os homens têm de ter um colesterol HDL basal<
40 mg/dL e as mulheres têm de ter um colesterol HDL basal de<
50 mg/dL, e o nível de triglicéridos no início tem de estar entre 150 mg/dL e 400 mg/dL. O resultado primário é o tempo para um primeiro acontecimento cardiovascular adverso major.
a perspectiva De Pioglitazona Ensaio Clínico em Macrovascular Eventos (Proativo), pioglitazona, um agonista de o receptor activado receptor gamma, causou uma redução significativa nos níveis de triglicérides (P<.0, 0001), um aumento significativo nos níveis de colesterol HDL (p<.0, 5%), e uma redução significativa na razão colesterol LDL/colesterol HDL (P<.Em comparação com o placebo em doentes com diabetes tipo 2. 8 a Pioglitazona não conseguiu reduzir significativamente a incidência de uma composição de eventos vasculares que compunham o endpoint primário, mas foi associada a uma significativa redução de 16% no risco combinado de morte, MI, e acidente vascular cerebral (P =.027). Os doentes tratados com pioglitazona tiveram uma redução de 28% (P =.045) na incidência de um segundo em e de uma redução de 37% (P =.035) na ocorrência de uma síndrome coronária aguda.
O GISSI-Prevenzione estudo foi realizado em 11,324 pós-MI pacientes que foram selecionados aleatoriamente suplementos de ácidos graxos ômega-3, 1 g/dia (800 mg a 882 mg de EPA/DHA ésteres etílicos), a vitamina E, a 300 mg/dia, tanto, que nem por 3,5 anos.A dosagem não foi suficientemente elevada para alterar favoravelmente os níveis de triglicéridos. Em vez disso, o objetivo do estudo foi observar os efeitos biológicos dos ácidos gordos ómega-3. O objectivo primário combinado de eficácia foi a incidência de morte, em não fatal e acidente vascular cerebral. os ácidos gordos ómega-3 foram associados a um significativo (P<.01) redução de todas as causas de mortalidade, que foi aparente já em 90 dias. Pensa-se que esta redução da mortalidade resulta de um id significativo (P<
.001) redução da morte súbita cardíaca.A vitamina e não teve efeito em nenhum parâmetro de avaliação final. o estudo japonês de intervenção lipídica do ácido eicosapentaenóico (EPA) (JELIS) é o primeiro estudo em larga escala, prospectivo e randomizado para combinar estatinas e terapia de ácidos graxos ómega-3 para determinar se o tratamento combinado proporcionaria benefícios clínicos adicionais na prevenção de grandes eventos coronários.11
neste ensaio aberto de 18.645 doentes com hipercolesterolemia, 9. 326 foram atribuídos à EPA (1.800 mg / dia) para além da terapêutica com estatina, e 9. 319 foram atribuídos apenas à terapêutica com estatina. A terapêutica com estatina consistiu em 10 mg / dia de prava estatin, ou 5 mg/dia de sinvastatina. O objectivo primário foi a incidência de acontecimentos coronários major (definidos como morte cardíaca súbita, enfarte do miocárdio fatal ou não fatal, angina de peito instável e intervenção coronária de bypass da artéria coronária/intervenção coronária percutânea) numa média de 4, 6 anos.
O objectivo primário foi atingido em 2, 8% dos doentes tratados com EPA mais estatina em comparação com 3, 5% dos doentes tratados com uma estatina isolada, resultando numa redução de 19% (P =.011). Esta redução no endpoint primário foi independente da redução no colesterol total e colesterol LDL.
conclusão
os doentes com dislipidemia mista têm um risco residual elevado de acontecimentos de DCC mesmo após a terapêutica com estatina. Embora várias terapias podem ser adicionados às estatinas para controlar ainda mais a dislipidemia, os resultados falta informação sobre o uso da maioria destes agentes com uma estatina. no entanto, as evidências mostram que fibratos, niacina e ácidos gordos ómega-3 reduzem o risco cardiovascular. Nenhum ensaio completo examinou a adição destes fármacos às estatinas em doentes com hiperlipidemia mista. Painel de peritos em detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado no sangue em adultos: Resumo Executivo do Terceiro Relatório do Painel Nacional de Educação para o colesterol sobre a detecção, avaliação e tratamento de colesterol elevado no sangue em adultos (Painel de tratamento para adultos III). JAMA. 2001;285:24862497. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R, Heart Protection Study Collaborative Group. MRC / BHF Heart Protection Study of colesterol-lowering with sinvastatina in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lanceta.2003;361:2005-2016. Keech a, Simes RJ, Barter P, et al. Efeitos da terapêutica de longo prazo com fenofibrato em acontecimentos cardiovasculares em 9795 pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (estudo de campo): ensaio aleatorizado e controlado. Lanceta. 2005;366:1849-1861. Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V, Huttunen JK, Heinonen OP, Frick MH. Incidência de doença cardíaca coronária em doentes com DMNID no estudo do coração de Helsínquia. Cuidados Com A Diabetes. 1992;15:820-825. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil para a prevenção secundária da doença coronária em homens com baixos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade. N Engl J Med. 1999;341:410-418.
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