Uso de medicamentos para a asma

Milhas Weinberger, MD
Professor de Pediatria
Alergia, Imunologia e Pulmonar

a Medicação para a asma deve ser visto em duas grandes categorias funcionais:

• medidas de Intervenção – os medicamentos usados para parar de sintomas agudos da asma
• Manutenção de medidas – os medicamentos usados para prevenir os sintomas ocorra. No entanto, os medicamentos de manutenção não previnem cuidados médicos urgentes ou hospitalizações de exacerbações agudas da asma e não têm valor de rotina para os doentes cuja asma se limita a exacerbações provocadas por infecções respiratórias virais intermitentes, como é mais comum entre crianças em idade pré-escolar. A utilização precoce de medidas de intervenção é essencial para essas exacerbações agudas.todos os doentes asmáticos requerem a disponibilidade de medidas de intervenção. Apenas os doentes com asma crónica ou períodos prolongados de sintomas persistentes ou obstrução das vias aéreas necessitam de medicação de manutenção. No entanto, nenhum medicamento de manutenção seguro é confiável e eficaz na prevenção de todas as exacerbações agudas, especialmente aquelas desencadeadas por infecções respiratórias virais. Os doentes que têm apenas asma intermitente desencadeada por infecções respiratórias virais não são susceptíveis de beneficiar de medicação de manutenção nessa altura.quais são as medidas de intervenção mais eficazes?existem duas categorias de medicamentos que, quando utilizados adequadamente, proporcionam uma intervenção altamente eficaz: broncodilatadores inalados: estes relaxam rapidamente o espasmo do músculo bronquial liso que estreita as vias respiratórias e cria obstrução ao fluxo de ar.medicamentos anti-inflamatórios corticosteróides tomados por via oral ou, se necessário, por injecção – estes diminuem o edema da mucosa e interrompem as secreções mucosas que obstruem as vias respiratórias.as medidas de intervenção inicial mais eficazes são os broncodilatadores inalados da classe do fármaco conhecida como agonistas beta-2. O mais comum é o albuterol (conhecido como salbutamol fora dos Estados Unidos). Pode ser fornecido por vários dispositivos nebulizadores e inaladores de dose calibrada. O Pirbuterol está intimamente relacionado com o albuterol e é terapeuticamente equivalente; está disponível como um dispositivo de dose calibrada que fornece a medicação automaticamente após inalação (a marca é Maxair Autohaler). Existem vários outros disponíveis nesta família, mas são menos usados e não têm nenhuma vantagem sobre albuterol e pirbuterol. Por mais eficazes que estes agentes sejam para aliviar os sintomas agudos, não fornecem qualquer valor como a medicação programada rotineiramente.Albuterol e outros agonistas beta-2 também estão disponíveis em comprimidos e xaropes para administração oral. No entanto, são muito menos eficazes por essa via e têm mais efeitos secundários. Outro broncodilatador inalado não relacionado com os agonistas beta-2 é ipratropium (Atrovent). Está disponível sob a forma de solução para inalação por nebulização ou por medição. Não tem um papel de rotina no tratamento ambulatório da asma, mas pode ser de valor para aerossal no ambiente de cuidados de emergência quando há obstrução grave das vias aéreas que responde inadequadamente ao aerossol albuterol.advertência: o maior perigo da utilização excessiva de broncodilatadores inalados para intervenção resulta da sua eficácia imediata, mas frequentemente transitória. Isto pode resultar num atraso no reconhecimento e progressão do componente inflamatório da obstrução das vias aéreas da asma. Os broncodilatadores inalados aliviam apenas o estreitamento das vias aéreas do espasmo do músculo liso brônquico. Pode ser necessário um curto ciclo de corticosteróides orais em doentes com períodos progressivos ou prolongados de sintomas de asmática como resultado da inflamação das vias aéreas. No entanto, os corticosteróides são lentos, por isso é importante reconhecer o mais cedo possível quando este inalador é completamente eficaz, sugerindo que a inflamação além de broncoespasmo está presente e que os corticosteróides orais podem ser necessários para evitar, cuidados de emergência ou de internação. Embora a repetição do inalador seja apropriada se uma utilização inicial for incompletamente eficaz, a necessidade de uma terceira utilização num período de 4 horas para sintomas recorrentes ou a utilização repetida com períodos de eficácia decrescentes requer uma consulta rápida ao seu médico para aconselhamento adicional.quando a resposta aos broncodilatadores agonistas beta-2 inalados está incompleta, a inflamação das vias aéreas contribui geralmente para a obstrução das vias aéreas e é necessário um medicamento anti-inflamatório corticosteróide. A via oral é mais eficaz para inverter o processo inflamatório agudo causando sub-resposta do broncodilatador. Os medicamentos mais comuns nesta classe usados são prednisona, prednisolona, metilprednisolona e dexametasona. Doses elevadas por curtos períodos de tempo (5-10 dias) são seguras e altamente eficazes na inversão da obstrução das vias aéreas. Se utilizada suficientemente cedo com doses adequadas, esta estratégia previne a progressão dos sintomas asmáticos e evita a necessidade de cuidados médicos urgentes ou hospitalização. Embora as doses elevadas sejam geralmente bem toleradas durante este período de tempo, algumas pessoas (cerca de 10%) sentem irritabilidade e outros efeitos secundários menores após o primeiro ou dois dias. A diminuição da dose nessa altura para uma vez ao dia de manhã elimina geralmente estes efeitos secundários. A metilprednisolona parece ser menos provável de causar estes efeitos secundários. Prednisolona está disponível como formulações líquidas. Orapred e uma preparação genérica da Morton Grove Pharmaceuticals a 3 mg / ml são a melhor degustação e mais conveniente destes medicamentos líquidos, que são sempre mais caros do que suas formas de dosagem sólida comparável e certamente mais messier. As crianças podem muitas vezes ser ensinadas a engolir formas de dosagem sólidas sem mastigar (não se quer mastigar um comprimido de prednisona ou metilprednisolona – são muito amargas). Afinal de contas, todos eles engoliram gomas de mascar ou partículas alimentares maiores do que um comprimido nessa altura. Uma técnica bem sucedida é usar um produto sem risco como M& Ms ou gomas e dizer-lhes que para cada um que engolem inteiro, eles podem mastigar os dois próximos. A maioria percebe rapidamente. Para garantir que uma criança não tem o sabor da prednisona ao engolir o comprimido (que será um potencial retorno para futuras tentativas), cápsulas de gelatina claras podem ser obtidas de um farmacêutico e o comprimido colocado nele (quebrando o comprimido em metade, se necessário, para que ele se encaixe). A prática tradicional de muitos médicos de usar doses adulteradas é irracional e inconsistente com ensaios clínicos controlados na literatura médica. A melhor prática é continuar uma dose elevada até que os sintomas desapareçam e depois descontinuar. Se a melhoria não tiver ocorrido inequivocamente em 5 dias, ou se não houver ausência completa dos sintomas em 7-10 dias, é necessária uma avaliação médica adicional.apesar de estarem disponíveis medicamentos anti-inflamatórios corticosteróides para administração oral e por inalação, a via inalada não é optimalmente eficaz no tratamento de sintomas agudos. A via oral ou injectável é, portanto, preferida para intervenção quando ocorrem exacerbações agudas de sintomas asmáticos. A via inalada é melhor reservada para a medicação de manutenção da asma crônica com sintomas persistentes. As injecções de corticosteróides não são mais eficazes do que a administração oral, a menos que a medicação oral não possa ser administrada ou não seja retida.quais são as opções de medicação de manutenção para prevenir sintomas em pacientes identificados como tendo um padrão de sintomas crônico ou sazonal prolongado? A medicação de manutenção é indicada como uma medida preventiva para doentes com sintomas contínuos ou frequentemente recorrentes de asma. Estes doentes apresentam sintomas asmáticos que voltam imediatamente após terem sido completamente eliminados com medidas de intervenção vigorosas. Uma vez que a medicação de manutenção pode ser necessária a longo prazo, Segurança e conveniência são considerações primordiais. Em geral, existem alternativas suficientes para evitar efeitos secundários da medicação, e quaisquer efeitos secundários suspeitos devem ser discutidos com o seu médico. Cada alternativa tem suas próprias vantagens e desvantagens. A medicação de manutenção precisa ser sistematicamente determinada para cada paciente. Não deve ser utilizado mais do que o necessário para controlar a asma. Um único medicamento de manutenção é muitas vezes suficiente. Dois medicamentos devem ser utilizados apenas se os dois fornecem uma vantagem sobre um. São ocasionalmente justificados mais de dois medicamentos de manutenção para a asma em doentes com asma grave. Devem ainda estar disponíveis medidas de intervenção para os sintomas de ruptura. Nenhuma medicação de manutenção previne de forma fiável todas as exacerbações agudas, especialmente as desencadeadas por infecções respiratórias virais.
  para pacientes que necessitam de medicamentos de manutenção de longo prazo, deve ser dada cuidadosa consideração às medidas de tratamento que não envolvem medicação. Alguns doentes têm os seus sintomas asmáticos reduzidos com medidas ambientais. Embora algumas exposições ambientais, como o fumo dos cigarros e os fogões a lenha, sejam irritantes comuns que podem piorar a asma em muitos doentes, outras envolvem reacções alérgicas a substâncias que, de outro modo, são inofensivas para pessoas não alérgicas. A identificação da alergia como causa de asma requer uma avaliação por um médico conhecedor de alérgenos ambientais que irá rever a história médica dos sintomas e realizar testes para identificar anticorpos alérgicos a alérgenos ambientais. Em alguns casos, o uso de injecções alérgicas pode ser considerado como um esforço para diminuir a sensibilidade a alergénios inalantes considerados importantes no desencadeamento da asma.uma vez que as medidas de manutenção que controlam a asma são determinadas, a reavaliação repetida em intervalos regulares ajuda a garantir a segurança contínua e a eficácia do tratamento, além de avaliar a adequação continuada e/ou a necessidade de medicação. Corticosteróides inalados corticosteróides inalados que têm um alto grau de potência tópica em doses baixas têm sido disponíveis nos EUA. desde 1977 com experiência em outros lugares por vários anos antes disso. São os medicamentos individuais mais eficazes para a asma. Estes incluem dipropionato de beclometasona fluticasona (Flovent 44, 110 & 220), e budesonida (Turboaler Pulmicort e Respules). Os corticosteróides inalados solicitaram um registo de segurança suficiente para justificar a sua utilização como medicamento de manutenção inicial para a asma crínica. No entanto, existem alguns efeitos secundários potenciais que parecem estar relacionados com a dose. Foram demonstradas pequenas diminuições do crescimento, predominantemente em doses mais elevadas (mas a asma não controlada também tem potencial para suprimir o crescimento). Foi observado um aumento muito pequeno do risco de Cataratas em adultos; esse risco parece estar relacionado com a dose e a duração da administração. Foram sugeridos efeitos potenciais no metabolismo ósseo em estudos bioquímicos sensíveis, mas não foi observado o desenvolvimento da osteoporose observada com corticosteróides orais diários a longo prazo. No entanto, uma vez que o potencial para efeitos colaterais, mesmo se muito baixo risco, justifica a determinação da dose mais baixa que proporciona um bom controle da asma, outros medicamentos podem ser adicionados. Estes incluem o salmeterol (Serevent) e a teofilina de libertação lenta, que, quando adicionada a corticosteróides inalados, proporcionam maior benefício do que o aumento da dose de corticosteróides inalados.É comercializado um medicamento de associação contendo um corticosteróide inalado (fluticasona) e salmeterol com três concentrações alternativas de fluticasona, cada uma com a dose padrão de salmeterol (Advair 100, 250 e 500). O montelucaste (Singulair) também proporciona algum grau de benefício adicional quando adicionado a um corticosteróide inalado. Os corticosteróides orais de manhã alternada foram utilizados durante mais de 30 anos como medicamentos de manutenção para a asma e outras doenças que respondem aos corticosteróides. O objetivo do programa de manhã alternada foi uma estratégia para usar a eficácia dos corticosteróides orais para suprimir a doença, evitando os efeitos secundários bem reconhecidos e potencialmente graves dos corticosteróides orais diários de longo prazo. Embora a maioria dos doentes não sinta efeitos secundários reconhecíveis com corticosteróides orais de manhã alternados, estes foram geralmente utilizados para a asma em combinação com teofilina para obter o efeito clínico máximo em doses de 20 a 40 mg em duas manhãs. São mais fáceis de usar e menos caros do que os corticosteróides inalados, mas alguns doentes ganham peso com o seu uso devido à estimulação do apetite. Os corticosteróides inalados são geralmente mais eficazes do que os esteróides orais alternados e raramente causam aumento de peso. No entanto, eles exigem uma administração mais frequente, custo mais, às vezes causar rouquidão e tordo, uma infecção fúngica menor na boca, e são mais frequentemente não tomadas tão regularmente como prescrito. Teofilina a teofilina é administrada sob a forma de cápsula ou comprimido de libertação lenta por via oral, o que requer apenas duas vezes por dia de administração. Esta medicação tinha sido a medicação de manutenção mais usada para a asma nos Estados Unidos. durante muitos anos antes do uso extensivo de corticosteróides inalados nos últimos anos, e ainda tem um alto grau de eficácia como um agente inicial ou quando adicionado a corticosteróides orais inalados ou alternados de manhã. A associação de teofilina e corticosteróide inalado de dose baixa é mais eficaz do que uma dose mais elevada de corticosteróide inalado em monoterapia. A cápsula genérica dos laboratórios Inwood pode ser aberta, e o conteúdo pode ser aspergido em uma colher cheia de alimentos para crianças pequenas. Muitos pacientes parecem tomar um medicamento oral como teofilina mais regularmente do que um medicamento de manutenção inalado. Só é necessária uma dose de manhã e à noite. No entanto, a dose precisa de ser ajustada individualmente com base numa análise ao sangue para garantir a eficácia e segurança. Broncodilatadores agonistas beta-2 inalados de longa duração, como o salmeterol (Serevent) e o formoterol, inalados de longa duração, estão quimicamente relacionados com broncodilatadores de intervenção como o albuterol e o pirbuterol, mas podem durar 12 horas. Não substituem o albuterol ou o pirbuterol pelos sintomas agudos, mas destinam-se ao tratamento diário de manutenção e não à intervenção nos sintomas agudos. Geralmente não recomendado como terapêutica inicial, o seu papel principal é como terapêutica aditiva aos corticosteróides inalados. Produtos combinados, Advair e Symbicort, fornecer um meio conveniente de fornecer os dois medicamentos em um único inalador. Adicionar um broncodilatador agonista beta-2 inalado de longa duração ou teofilina a doses baixas de corticosteróide inalado é geralmente mais eficaz do que doses mais elevadas de corticosteróide inalado em monoterapia. No entanto, existem pacientes ocasionais para os quais estes medicamentos podem tornar a asma mais difícil de controlar com uma resposta diminuída ao seu inalador de intervenção utilizado para sintomas agudos. O agravamento da asma com a utilização de salmeterol ou formoterol deve ser imediatamente discutido com o médico prescritor. Leucotrienos modificadores de Leucotrienos incluem uma medicação, zileutin (Zyflo) que diminui a produção de leucotrienos, uma substância que é um dos mediadores da inflamação na asma, e os dois medicamentos que antagonizar a actividade de que leucotrienos, zafirlucaste (Accolate) e montelukast (Singulair). A zileutina requer 4 vezes a administração diária e tem sido associada a anomalias hepáticas, pelo que tem pouco apelo geral. Zafirlukast é um medicamento duas vezes ao dia que é geralmente bastante livre de efeitos secundários, mas tem algum potencial para certas interacções medicamentosas e tem sido associado a uma doença rara mas grave chamada síndrome de Churg Strauss, mas a medicação não foi estabelecida como a causa. A teoria mais comum sobre o aparecimento da síndrome de Churg Strauss em doentes a tomar antagonistas do leucotrieno é que esta está simplesmente a ser desmascarada, uma vez que os doentes são retirados da sua dose anterior de corticosteróides orais utilizados para o que se acreditava ser asma, mas estava, de facto, a suprimir os sintomas e sinais da síndrome de Churg Strauss. Montelucaste (Singulair) é atualmente a medicação mais usada nesta classe. É um medicamento modestamente eficaz que pode ser adequado para alguns doentes com asma relativamente ligeira. Cromolyn (Intal) Cromolyn e um medicamento relacionado com efeito semelhante, nedocromil (Tilade) são medicamentos inalados que são relativamente fracos potentes, requerem administração diária múltipla, e têm pouco ou nenhum efeito aditivo com outros medicamentos. Eles agem impedindo a libertação de alguns mediadores da resposta asmática. O seu principal mérito é a ausência quase completa de quaisquer efeitos secundários graves, mesmo com sobredosagem. Ao contrário dos broncodilatadores inalados, cromolina e nedocromil não têm efeito imediato e não aliviam os sintomas agudos. Embora potencialmente eficazes para muitos doentes com asma crónica ligeira, parecem não ser mais eficazes do que o montelucaste, um medicamento oral uma vez por dia, e menos eficazes do que a teofilina ou os corticosteróides inalados. Cetotifen Ketotifen é um medicamento oral com efeitos anti-histamínicos que também é relatado ter alguns dos efeitos de cromolina ou nedocromil. Embora seja popular em outros lugares, estudos sobre sua eficácia para a asma têm sido pouco impressionantes, e não se tornou disponível nos Estados Unidos. O Omalizumab (Xolair) Omalizumab é um anticorpo monoclonal humanizado contra a imunoglobulina E (IgE), o anticorpo alérgico que pode causar asma induzida por alergénios a partir de substâncias aerotransportadas, tais como pólen, moldes, ácaros do pó e dander animal. Administrada sob a forma de injecção a cada 2-4 semanas (dependendo da dose determinada pelo peso corporal e do nível de IgE total medido numa análise ao sangue), esta medicação muito dispendiosa tem o potencial de eliminar quase completamente o anticorpo alérgico, impedindo assim que este anticorpo alérgico cause asma. É provável que o grau de benefício do Xolair esteja relacionado com a medida em que a alergia contribui para a asma do indivíduo. Uma vez que a asma é uma doença multifactorial, a medida em que a alergia contribui para a asma varia de nenhum em alguns a um componente principal da doença em outros.