Înțelegerea anatomiei arteriale Tibial-pedale: puncte practice pentru prezentările clinice curente

vasculatura arterio-venoasă a membrelor inferioare are o distribuție treptată, aproximativ 91% din cazuri prezentând modele tipice de vasculatură și 9% cu variații anatomice și este strâns legată de componentele musculare ale piciorului.1,2 vasculatura arterială a vițelului și a piciorului adună trei fascicule vasculare principale: arterele anterioare, posterioare și peroneale. Aceste artere se corelează cu patru compartimente anatomice distincte la vițel și alte nouă la nivelul piciorului și sunt asociate cu aproximativ șaisprezece fascicule inframaleolare corespunzătoare.1-3

în plus față de această distribuție compartimentală echilibrată, arborele arterial al membrelor inferioare urmează zone specifice de țesut încadrate în module vasculare caracteristice, cunoscute sub numele de „angiosomi.”4 Similar cu orientarea compartimentală musculară autentică, partiția angiosomă exprimă reproductibilitatea topografică la om.4-6 ramurile angiosomale nu sunt indivizibile sau ramificații „terminale” ale întregului arbore arterial. 4,5,7 sunt ramuri milimetrice care se împart în continuare în diviziuni mai mici („ramificații finale”), 4,5 înainte de a atinge nivelul arteriolar cu zone specifice de țesuturi orientate topografic. Din principalele surse de flux ilio-femural, de-a lungul ramurilor angiosomale și până la capilare, se creează o „piramidă armonioasă a distribuției treptate a fluxului membrelor”. 4,5 acest sistem vascular este structurat în mai multe niveluri de vase conice (nivelurile I-VI)7 spre angiosomi specifici.7,8 fiecare dintre aceste niveluri oferă în mod continuu adaptări coordonate și dinamice în perfuzia regională, în conformitate cu diverși factori endogeni și exogeni.7-10

fiecare bifurcare devine progresiv mai subțire decât trunchiul său părinte.9,10 fiecare cale arterială se ramifică progresiv în grade inferioare de segmentare care creează în cele din urmă o zonă transversală mai largă spre țesuturile periferice și crește cantitatea de perfuzie către țesut.9,10

este important de menționat că, chiar și în prezența unor variante anatomice arteriale rare(9%-12%),1,2 membrul menține o distribuție vasculară constantă între toate compartimentele, angiosomii și rețelele lor colaterale.1,5-7 nu se observă un flux aleatoriu între sectoarele de perfuzie a vițelului sau între teritoriile dorsale și plantare ale piciorului.2,6,7 cunoștințe adecvate caracteristicile anatomice ale membrului inferior sunt benefice pentru intervenționist. Astfel de cunoștințe facilitează soluțiile de diagnostic în diferite prezentări ale membrelor ischemice, precum și o perspectivă mai bună a rezultatelor atunci când se planifică revascularizarea pentru regenerarea optimă a țesuturilor.6-8

trunchiuri tibiale principale

artera tibială anterioară (AT) își are originea în membrana interosoasă a vițelului ca prima ramură arterială principală infrageniculară. La acest nivel, se dezvăluie o angulare constantă (de schimbare a gradelor la indivizi), „cârligul.”Calcificările pot fi întâlnite în mod obișnuit la acest punct de trecere anterior6-8 între compartimentele distincte ale picioarelor. Se crede că această calcificare se datorează rigidității și turbulențelor suplimentare care sunt induse de structurile fibro-tendinoase înconjurătoare.7 cursul arterei AT în compartimentul anterior al piciorului și piciorului inferior și este asociat cu acces intervențional și chirurgical relativ necomplicat pentru revascularizare.5,11-13

interesant, conform descrierii anatomice remarcabile de către Taylor, mușchii din compartimentul anterior al membrelor inferioare și, de asemenea, din piciorul dorsal sunt furnizați doar de un anumit angiosom.5 aceste informații de mare valoare pot ajuta la o mai bună înțelegere a anumitor prezentări ale rănilor ischemice în prezența stenozei la curgere și a pierderii colateralelor aferente.5,7 de asemenea, poate facilita o mai bună planificare pentru revascularizarea regională.

la nivelul gleznei și sub retinaculul extensor al piciorului, AT trece în ramura dorsalis pedis (DP). Această zonă de curgere spre circulația pedalei reprezintă o a doua zonă de turbulențe crescute ale fluxului și un risc mai mare de boală ocluzivă aterosclerotică locală de-a lungul cursului vaselor.7,12

atât at cât și DP asigură curgerea structurilor superficiale și profunde (DP angiosome) ale aspectului dorsal al piciorului, până la degetele de la picioare.4-6 AT furnizează, de asemenea, perfuzia anterioară peri-malleolară a gleznei.4-6 AT se termină la primul spațiu metatarsal dorsal prin împărțirea arterei arcuite, un vas compensator influent al angiosomului dorsal care afectează, de asemenea, întregul antepicior și conservarea membrelor distale.6-8,14, 15 la același nivel, DP creează prima arteră metatarsală dorsală și artera plantară profundă. Aceste trei ramuri dependente de DP sunt colaterale mari (în jur de 1 mm diametru) și asigură un flux compensator local greu de > 80 mL/min.10,12,16

variații anatomice. Conform unei meta-analize recente efectuate de Kropman și colegii săi, care a inclus 7671 de cazuri, arterele atipice ale gambei și piciorului au fost observate la aproximativ 7,9% până la 10% dintre indivizi.1 originile ridicate (la nivelul popliteal) ale AT sau trifurcațiile tibiale atipice au fost raportate la 5,6% până la 6,2% dintre indivizi, în timp ce originile anormale ale DP au fost găsite în 4,3% până la 6% din cazuri.1,2,7 o origine anormală a arterei metatarsiene dorsale, asociată cu perfuzia colaterală atipică a primului deget, a fost descrisă la 8,1% dintre indivizi, anomalii concomitente ale arterei arcuate la 5% și variante ale arcurilor plantare și arterelor plantare la 5%.1,2,7,12 prezența unei prezentări atipice tibiale sau pedale pe un picior ar trebui să alerteze intervenționistul la un risc de 21% de a întâmpina anomalii similare la nivelul extremității contralaterale.1,2,7 deși este util să se recunoască aceste anomalii, aceste variante anatomice pot determina o evaluare mai detaliată a fluxului angiosomal local, dar pot duce doar la mici modificări ale revascularizării orientate spre rană.6-8 această strategie urmează și se adaptează fiecărei rețele colaterale locale disponibile, cu sau fără caracteristici anatomice necaracteristice.7

probleme practice. Colateralele DP mari (+/- 1 mm diametru) pe partea laterală a piciorului („tarsalul lateral” sau „arterele diagonale”) conectează teritoriul AT la ramurile plantare laterale care aparțin arterei tibiale posterioare (PT), într-un sistem eficient de reglementare.5-8, 17 în cazurile de tromboză DP la pacienții cu vase diagonale neafectate, vindecarea piciorului dorsal și a rănilor ischemice anterolaterale poate fi observată ca urmare a acestor ramuri colaterale.6,8,17 în schimb, cu diluanți (< 1 mm) și colaterali mai puțin disponibili pe aspectul medial al piciorului (arterele tarsale mediale), aceeași disfuncție DP permite rareori recuperarea ulcerelor CLI dorsomediale, iar rănile se îmbunătățesc doar prin suport colateral indirect, medial plantar.6,7,17

artera tibială posterioară (PT) bifurcă trunchiul tibio-peroneal (TPT), la 2-3 cm distal de apariția AT. Cursurile PT de-a lungul compartimentului posterior profund al gambei unde pot fi inițiate abordări chirurgicale curente15,18 sau endovasculare11,19 pentru procedurile de revascularizare. O frecvență mai mare a obstrucțiilor calcifice lungi (>15 cm) în segmentul PT pare să fie mai răspândită la pacienții diabetici și renale.13,17 la nivelul gleznei, în zona retro-malleolară, PT traversează retinaculul mușchilor flexori ai piciorului, o zonă de tranziție spre circulația plantară fixă.10,17 această zonă de forfecare ridicată (similară cu inelul adductor pentru artera femurală superficială sau retinaculul extensor pentru AT), 16,17 provoacă în egală măsură turbulența locală a fluxului și leziunile endoteliale cronice care pot duce la o prevalență mai mare a bolii aterosclerotice.10,13,17 după eliberarea ramurii calcaneale mediale, PT se bifurcă la aspectul plantar al piciorului, în arterele plantare mediale și laterale. Vasul plantar lateral reprezintă o bifurcare pt terminală importantă, de calibru mare (1-1, 5 mm), care creează în continuare arcul plantar profund. Ambele arcade ale piciorului împărtășesc fluxul compensator vital prin artera plantară profundă, o ramură importantă de trifurcație din DP.4-6 PT, prin ramura sa calcaneală mediană și prin arterele sursă plantară medială și laterală, asigură fluxul topografic angiosomal pentru porțiunea plantară a piciorului și degetelor de la picioare, pe lângă furnizarea a 70% din perfuzie în călcâie.5-7, 16

variații anatomice. Conform meta-analizei efectuate de Kropman și colegi, variantele native PT pot fi găsite la aproximativ 6,8% dintre indivizi.1 dintre aceste variații, artera PT hipoplazică, aplastică sau emergențe ridicate au fost observate în 3,3% din cazuri. Dominanța TP (absența arterei AT) a fost documentată în 1,5% din cazuri,1, 2 în timp ce arcul plantar atipic și arterele plantare au fost observate în 5% din cazuri.1 în cazuri atipice, marea majoritate a timpului, vasele plantare au o origine peroneală.1

probleme practice. După cum sa menționat pentru piciorul dorsal și artera arcuită (DP/AT), artera plantară laterală (PT) deține un rol paralel și cheie pentru partea plantară a piciorului. Probabil printre cele mai dificile leziuni ischemice ale piciorului de tratat prin mijloace pur hemodinamice sunt cele situate la nivelul halluxului.6-8 halluxul și primele teritorii spațiale interdigitale sunt un important centru colateral al piciorului din față.7,10,17 această zonă este o zonă de bazin hidrografic din cel puțin două sau trei artere sursă vecine „angiosomale”.”Aceste artere hidrografice sunt prima arteră metatarsiană dorsală (DP/AT) și arterele plantare medii și laterale (PT).1,6,17 rănile ischemice critice / necroza limitată la acest nivel sunt adesea expresii ale unei boli ocluzive mai largi și pe mai multe niveluri, situate în amonte de vasele pedale.6,13 leziunile necrotice detectate pe acest teritoriu al piciorului indică frecvent boala severă a pânzei colaterale plantare și antepicioare și vătămarea critică a mai mult de jumătate din toate colateralele interdigitale hallux compensatorii native.7,14,17

în vasculatura arterială a pedalei tibiale anterioare și posterioare, au fost descrise zone specifice de curgere „stres de forfecare ridicat”. Aceste zone par a fi expuse preferențial la ateroscleroză severă, ocluzii cronice și calcificări grele.8,13 prin urmare, pasajul” retinaculum flexor „(referitor la PT), punctul de tranziție a membranei interosoase (AT) și, de asemenea,” retinaculum extensor ” (AT), Toate reprezintă zone provocatoare constante pentru tehnicile endovasculare, 8, 13 fie prin pasaje și abordări antegrade, fie retrograde.11-13

artera peroneală (PA) alimentează compartimentul lateral al piciorului. PA este adesea văzută ca un trunchi de revascularizare” de salvare”, deoarece prezintă o boală ocluzivă aterosclerotică mai puțin semnificativă în contextul CLI comun. În consecință, poate susține abordările transcutanate endovasculare curente15,18 sau mai solicitante11,19 pentru reperfuzie. În ciuda călătoriei în compartimentul posterior profund al vițelului, PA se termină superficial prin ramura calcaneală laterală, o ramură „de tip terminal” care asigură 30% din perfuzia călcâiului.10,16

Din perspectivă clinică, artera peroneală oferă două ramuri colaterale importante la nivelul gleznei: comunicanții anteriori și posteriori care se alătură arterelor anterioare și, respectiv, PT într-o rețea de salvare colaterală de mare valoare.6-9, 15-17

ca furnizor de „artere sursă” angiosomale, trunchiul peroneal împrumută fluxul către o zonă mai îngustată a călcâiului lateral prin artera calcaneală laterală și, de asemenea, către glezna anterolaterală prin ramura perforantă anterioară și artera sursă.4-6

variații anatomice. Artera peroneală împarte mai puține distribuții anormale independente decât cele descrise între toate trunchiurile tibiale. Cele mai multe variante citate sunt asociate cu o origine peroneală ridicată dintr – un trunchi peroneal dominant de vițel în prezentări pt hipoplazice sau aplastice (+/- 3%).1,2

probleme practice. În contextul CLI, trunchiul peroneal are în prezent mai puține calcificări decât AT sau PT, cu o accesibilitate tehnică mai mare pentru tehnicile chirurgicale sau endovasculare pentru salvarea membrelor.13,17,22 comunicanții anteriori și posteriori de calibru mare pot asigura o bună umplere a arcurilor piciorului, deși numai în modele colaterale izolate.13,16,17 în consecință, unii autori au etichetat PA drept” cea mai bună arteră de tratat”, în special în contextul piciorului diabetic cu multiple fațete.20-22 deși PA poate oferi o sursă eficientă de salvare pentru majoritatea prezentărilor CLI Rutherford 4,20-22 utilitatea sa în vindecarea leziunilor tisulare complexe Rutherford 5-6 din față sau din spate prin revascularizare indirectă nespecifică rămâne discutabilă.14,17,23-25 evaluarea angiografică preoperatorie meticuloasă ne poate permite să identificăm și să utilizăm fiecare distribuție individuală a fluxului peroneal și partiție colaterală atunci când planificăm revascularizarea orientată spre rană.7,13,17

arcadele pedalei sau adevărații răscumpărători ai piciorului ischemic

arcul plantar profund provine din PT prin artera plantară laterală, în timp ce arcul dorsal al piciorului provine din DP. În urma unui plan transversal de examinare, arcul arterial plantar are o locație a piciorului cu câțiva milimetri mai distală decât arcul dorsal în ceea ce privește localizarea degetelor de la picioare.10 arcuri sunt situate în țesuturile profunde ale aspectelor dorsale sau plantare ale piciorului. Accesul direct ocazional pentru revascularizare la acest nivel presupune echipe și echipamente chirurgicale sau intervenționale cu experiență.11,12-15, 26

arcadele funcționale ale piciorului în single sau tandem permit „revascularizarea direcționată a plăgii” (WDR) fie prin perfuzia membrelor distale antegrade, fie retrograde. Ambele arcade ale piciorului sunt strâns interconectate de un număr mare de colaterale la trei niveluri principale: tarsal, metatarsal și în poziția degetului. Dintre aceste conexiuni, patru artere perforante proximale și patru distale (< 1 mm diametru) sunt situate la nivel digital.6,10 rolul lor compensator este completat de artera plantară profundă (+/- 1 mm diametru) de la DP spre vasele plantare. Aceste artere perforante măresc alimentarea arterială din arterele tarsale mediale și laterale (+/- 1 mm diametru) în condiții normale.4-7, 17

variații anatomice. Arcurile piciorului împărtășesc principalele variații anatomice care au fost descrise și în piciorul dorsal sau vasele plantare.2 arcuri plantare atipice și artere plantare au fost observate în 5% din cazuri, în timp ce variantele arterei arcuate și DP au fost găsite în 6% până la 8% din cazurile zilnice.1,2

probleme practice. Integritatea arcurilor dorsale și plantare este de o importanță capitală pentru recuperarea țesutului ischemic al piciorului și al piciorului Mijlociu.12-15 cu toate acestea, arcurile care funcționează corespunzător nu exclud importanța topografică a angiosomilor piciorului în revascularizare.6,7,17, 24

o strategie eficientă de reperfuzie a membrelor ar trebui să realizeze un flux în linie de la iliac până la nivelul arcadelor piciorului. Chiar dacă sunt necesare amputări Lisfranc sau Chopart, menținerea arcurilor funcționale este importantă pentru recuperarea și reabilitarea corectă a butucului post-ischemic. arcurile brevetate au fost descrise de unii autori ca fiind mai semnificative decât orientarea angiosomală pentru vindecarea rănilor CLI și salvarea membrelor.15 pentru leziunile ischemice multi-angiosomale comune, prezența unuia (ocazional a două) arcuri brevetate implică faptul că cel puțin o „arteră sursă”angiosomală brevetată 6,14 (din partea dorsală sau plantară) se perfuzează la picior și degetele de la picioare. Reperfuzia arcului pedalei demonstrează rolul important pe care îl joacă în tratamentul CLI, în special pentru revascularizarea topografică a piciorului.6,17,24, 25

ANGIOSOMII piciorului inferior

arterele sursă specifice. Taylor și Palmer au fost pionierii unui model vascular la om, care este vizualizat ca o” rețea 3D continuă ” de vase care hrănesc țesuturi specifice, atribuite topografic.4,5 aceste rețele au ajuns să fie denumite ” angiosomi.”Aceste structuri 3D ale pielii și structurile profunde subiacente sunt perfuzate de arterele sursă specifice care se găsesc la majoritatea indivizilor.4-6 fiecare categorie de artere sursă variază în lungime, densitate și calibru, în funcție de diferite teritorii ale corpului uman.4-6 interesant, în ceea ce privește perfuzia membrelor inferioare, dincolo de arterele sursă specifice, majoritatea mușchilor adiacenți primesc ramuri arteriale secundare de la doi sau trei angiosomi vecini.4,5 aceste caracteristici native, precum și prezența unui vast sistem colateral compensator atașat pachetelor principale de flux, au inspirat o serie de controverse în literatura contemporană dedicată angiosomilor CLI.7,17,25

Teritoriile piciorului inferior împart fluxul aparținând a șase angiosomi (arterele sursă și colateralele anexate), care au fost descrise după cum urmează:4-6 artera AT și ANGIOSOMUL DP anexat furnizează fațeta anterioară a gleznei, aspectul dorsal al piciorului și degetelor de la picioare. Artera PT hrănește, prin ramura angiosomului calcaneal medial, glezna și călcâiul medial și prin arterele și angiosomii plantari mediali și laterali, întreaga porțiune plantară a piciorului și degetelor de la picioare. În cele din urmă, artera peroneală, cu angiosomul ramurii sale comunicante anterioare, asigură perfuzie specifică aspectelor anterolaterale și superioare ale gleznei, precum și compartimentului călcâiului lateral prin ramura angiosomului calcaneal lateral.4-6

la glezna superioară, au fost descrise mănunchiuri sursă suplimentare (și angiosomi înrudiți), cum ar fi artera malleolară anterolaterală, ramura malleolară anteromedială aferentă (ambele provenind din artera AT) și angiosomul malleolar posteromedial vecin care derivă din artera pt.4-6

vasele de sufocare, perforatoarele cutanate și conexiunile arterio-arteriale. Un cadru colateral compensator remarcabil care interconectează angiosomii vecini ai picioarelor inferioare a fost documentat în publicațiile anterioare.4-8,14, 17 Angiosomii adiacenți ai piciorului încorporează nenumărate „vase de sufocare”colaterale 4-6 care includ ramuri colaterale de dimensiuni mici până la mari, dincolo de adevărații comunicanți arteriali-arteriali.4-6 în plus față de aceste interconexiuni, zonele cutanate ale fiecărui teritoriu angiosomal primesc fie colaterale directe din arterele sursă principale, fie ramuri indirecte (terminale) organizate în clustere specifice, numite „perforatoare cutanate” sau „perforasomi.”4,5,27 dincolo de arcadele piciorului, alte colaterale și comunicante cu diametru mare (+/- 1 mm) joacă un rol cheie în compensarea angiosomilor adiacenți în condiții CLI.6,7,14,17 aceste garanții joacă un rol esențial în revascularizarea intenționată orientată spre rană, ceea ce duce la regenerarea adecvată a țesuturilor.7,14,17

în ciuda a aproximativ 9% din cazuri care prezintă variații individuale ocazionale,1,2, precum și comunicările menționate anterior între arcadele piciorului, mai multe rânduri de colaterale au fost citate ca influente pentru compensarea fluxului topografic al piciorului.5-7, 17 legăturile dintre PT și PA (prin ramurile calcaneale mediale și laterale și prin ramura peroneală posterioară) joacă un rol important în vindecarea ulcerelor ischemice ale călcâiului.5-8, 23 comunicațiile dintre at, DP, PT și arterele plantare direct, prin vasele diagonale sau indirect prin perforatoare metatarsiene, asigură suport hemodinamic între regiunile piciorului dorsal și plantar.5-8 metatarsiene gemene anterioare și posterioare colaterale interdigitale oferă colaterale substanțiale pentru perfuzia antepiciorului și degetelor de la picioare și, de asemenea, pentru vindecarea rănilor tarsale/metatarsiene.6-8, 14 suportul colateral specific în jurul plăgilor CLI peri-malleolare este asigurat de anastomozele peri-malleolare laterale și mediale.6-8

experiența clinică zilnică arată că nu toate teritoriile piciorului pot exprima o povară ischemică similară în timpul CLI.7-9,14, 17

literatura de specialitate arată că pacienții cu diabet zaharat și CLI renal prezintă deficiențe semnificative de regenerare tisulară, dincolo de deșeurile colaterale infrageniculare specifice.17, 21, 22, 28 a fost descrisă o pierdere critică a rezervei colaterale a acestor pacienți; se pare că este proporțională cu tipul și calendarul CLI.17, 21, 28

zone provocatoare de perfuzie în picior. Experiența clinică actuală sugerează îngrijorări cu privire la rănile care au o topografie mai provocatoare la nivelul piciorului ischemic. Două prezentări particulare merită examinate:

a)răni ischemice ale piciorului și degetelor de la picioare. Aceste leziuni reprezintă aproximativ 37% Din toate prezentările piciorului Rutherford5,6 CLI.8,21 antepiciorul prezintă o intersecție a trei artere principale dorsale și plantare (adică DP și fasciculele plantare laterale și mediale).6-8 după cum sa menționat anterior, o bună permeabilitate a arcurilor piciorului și a arterelor digitale este crucială în revascularizarea CLI. Vindecarea adecvată a degetelor de la picioare poate fi realizată atunci când mai mult de două artere digitale sunt conservate sau revascularizate.12,17

b)ulcere ischemice caracteristice ale călcâiului și piciorului posterior. Perfuzia călcâiului se caracterizează printr-o vasculatură” de tip terminal”.5-7, 23 depinde de două surse de perfuzie regională: PT (+/- 70%) și fluxul arterial PA (+/- 30%). Dincolo de colateralele native rare, nu există comunicanți arteriali-arteriali direcți4-6 și colateralele de calibru mic sunt dominante.7,8,23 angiosomii locali nu au conexiuni compensatorii cu arterele AT sau DP (cu excepția cazului în care există variante anatomice anormale). Aceste răni amenințătoare prezintă un risc mai mare de a evolua în clasificarea Rutherford 6 sau amputarea majoră.6-8, 21-23

probleme practice. Rănile ischemice specifice din față și din spate sau ulcerele multiple CLI dezvăluie adesea privarea colaterală vecină severă care provine de la doi sau trei angiosomi vecini afectați.6-8 în astfel de cazuri, evaluarea angiosomală de rutină poate fi dificilă. Condițiile avansate de CLI macro și microcirculator perpetuează distrugerea perforatoarelor colaterale și cutanate.7-9 aceste tipare sunt frecvent întâlnite la pacienții diabetici sau renali8,21-23,28 cu repere angiosomale grav distorsionate.7,8,17,28 reprezentarea clinică a celei mai impresionante zone de ulcer ischemic sau necroză nu se poate referi întotdeauna la cea mai mică zonă de perfuzie din picioarele CLI.8 decăderea neregulată a colateralelor, 7,8,17,28 distribuția neuniformă a vaselor de sufocare rămase și a perforatoarelor cutanate,5,17,27 Manevrarea capilară locală prin neuropatie severă,7, 28 sepsis declanșând edem și hiper-presiune profundă a compartimentelor7,17 pot duce la variații substanțiale în prezentările CLI „din viața reală”.

factorii de risc paraleli pentru recuperarea țesuturilor, cum ar fi inflamația cronică, cicatricile fibrotice, sepsisul recurent, necroza extinsă și sindroamele regionale de hiper-presiune, pot duce la tromboza acută a colateralelor mici, în special a ramurilor perforatoare interdigitale și cutanate extrem de vulnerabile.7,14,17,28 înțelegerea acestor elemente poate ajuta clinicienii să decodeze mai bine povara ischemică reală a fiecărei prezentări a ulcerului și să evalueze mai complet eventuala revascularizare direcționată către rană.

concluzii

din principalele surse vasculare ilio-femurale, de-a lungul ramurilor angiosomale și până la vasculatura arteriolară și capilară, există o piramidă armonioasă a distribuției treptate a fluxului arterial al membrelor. CLI este asociat cu modele specifice infrageniculare ale decăderii aterosclerotice arteriale. Căile de curgere compensatorii sunt utile pentru intervenționiști pentru a înțelege eventuala reperfuzie topografică a piciorului. Indiferent de disponibilitatea colaterală neregulată, revascularizarea eficientă a membrelor trebuie să implice reperfuzia arterială directă, în linie, de la nivelul iliacului până la arcadele piciorului pentru a realiza salvarea membrelor și vindecarea adecvată a rănilor.

dezvăluire: toți autorii au completat formularele de dezvăluire ICJME și nu au nimic de dezvăluit.

manuscris trimis la 11 februarie 2019; acceptat la 30 septembrie 2019.

adresa de corespondență: Dr. Vlad Adrian Alexandrescu, Departamentul de Chirurgie Toracică și vasculară, Spitalul Princess Paola, Marche-en-Famenne, IFAC-Vivalia, Belgia. E-mail: [email protected]

3. Alexandrescu VA, Van Espen D. amenințarea ischemiei membrelor inferioare: când să luăm în considerare fasciotomia și ce principii să aplicăm? ISRN Vasc Med. 2014;21:1-9.

5. Taylor GI, Pan WR. Angiosomii piciorului: studiu anatomic și implicații clinice. Plast Reconstr Surg. 1998; 102 (3):599-616.

6. Attinger CE, Evans KK, Bulan E, Blume P, Cooper P. Angiosomii piciorului și gleznei și implicațiile clinice pentru salvarea membrelor: reconstrucție, incizii și revascularizare. Plast Reconstr Surg. 2006; 117 (7 Suppl): 261S-293S.

7. Alexandrescu VA, Defraigne JO. Sistemul și principiul angiosomului, Capitolul 77: în Lanzer P. Manual de intervenții cardiovasculare pe bază de cateter. Ed. Springer. 2018;1344-1358.

9. Schaper W. circulația colaterală: trecut și prezent. Res Cardiol De Bază.2009;104(1):5-21.

11. Mustapha JA, Diaz-Sandoval LJ, Saab F. inovații în managementul endovascular al ischemiei critice a membrelor: acces tibiopedal retrograd și tehnici percutanate avansate. Curr Cardiol Rep. 2017; 19 (8):68-70.

12. Alexandrescu VA. Aplicații ale angiosomilor în Ischemia critică a membrelor: în căutarea relevanței. Torino, Italia: Edizioni Minerva Medica. 2012.

13. Toursarkissian B, D ‘ Ayala M, Stefanidis D, și colab. Scorul angiografic al bolii ocluzive vasculare la nivelul piciorului diabetic: relevanță pentru ocolirea permeabilității grefei și salvarea membrelor. J Vasc Surg. 2002; 35(3):494-500.

14. Zheng XT, Zeng RC, Huang JY și colab. Utilizarea conceptului de angiosom pentru tratarea ischemiei membrelor critice infrapopliteale prin terapie intervențională și determinarea semnificației clinice a vaselor colaterale. Ann Vasc Surg. 2016; 32:41-49.

15. Rashid H, Slim H, Zayed H și colab. Impactul calității arcului pedalei arteriale și revascularizarea angiosomilor asupra vindecării pierderii țesuturilor piciorului și a rezultatului bypassului infrapopliteal. J Vasc Surg. 2013; 57 (5):1219-1226.

16. Vara DS. Hemodinamica și reologia bolii vasculare: aplicații pentru diagnostic și tratament. În: Ascer E, Hollier LH, Strandness D Jr., Towne JB. Chirurgia vasculară a lui Haimovici, principii și tehnici. A 4-a Ed. Blackwell Science Cambridge, Londra. 1996; 104-124.

17. Alexandrescu VA. Contribuții ale conceptului de angiosom în managementul piciorului diabetic ischemic. Teza de doctorat Universitatea din Li Oktsugge, Ed. Thomas & Chabot. 2018: 14-55.

20. Ricco JB, Gargiulo M, Stella A și colab. Impactul bypass – ului peroneal vizat de angiosomi și nonangiosomi asupra salvării și vindecării membrelor la pacienții cu ischemie cronică care amenință membrele. J Vasc Surg. 2017; 66(5):1479-1487.

21. Elsayed S, Clavijo LC. Ischemie critică a membrelor. Cardiol Clin. 2015;33(1):37-47.

22. Chin JA, Sumpio fi. Noi progrese în salvarea membrelor. Surg Technol Int. 2014;25:212-216.

25. Dilaver N, sfoară CP, Bosanquet DC. Revascularizarea angiosomală directă vs indirectă a arterelor infrapopliteale, o revizuire sistematică actualizată și meta-analiză. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 56 (6):834-848.

26. Brochado-Neto FC, Cury MV, Bonadiman SS și colab. Vena bypass la ramurile arterelor pedale. J Vasc Surg. 2012; 55 (3):746-752.

27. Rozen WM, Ashton MW, Le Roux CM, Pan WR, Corlett RJ. Angiosomul perforator: un nou concept în proiectarea clapelor perforatoare profunde inferioare ale arterei epigastrice pentru reconstrucția sânilor. Microchirurgie. 2010;30(1):1-7.

28. O ‘ Neal LW. Patologia chirurgicală a piciorului și corelațiile clinicopatologice. În: Bowker JH, Pfeifer MA. Levin și O ‘ Neal sunt diabetici. Ediția a 7-a. Mosby Elsevier, Philadelphia. 2007: 367-401.