Îngrijire gestionată concepte și reguli pentru rambursare
îngrijire gestionată: un sistem de livrare a asistenței medicale care își propune să ofere o structură generalizată și să se concentreze atunci când gestionează utilizarea, accesul, costul, calitatea și eficacitatea serviciilor de asistență medicală. Conectează pacientul la serviciile furnizorului.
organizație de întreținere a Sănătății: o organizație care furnizează sau aranjează acoperirea serviciilor de sănătate desemnate necesare membrilor planului pentru o primă fixă preplătită. Există patru modele de bază ale HMO-urilor: modelul de grup, Asociația individuală de practică (IPA), modelul de rețea și modelul personalului. Conform legii federale HMO, o organizație trebuie să posede următoarele pentru a se numi HMO: (1) și sistem organizat pentru furnizarea de asistență medicală într-o zonă geografică, (2) un set convenit de servicii de întreținere și tratament de sănătate de bază și suplimentare și (3) Un grup de persoane înscrise voluntar.
model de grup HMO: HMO contractează cu un grup de medici pentru o taxă stabilită pentru fiecare pacient pentru a oferi multe servicii de sănătate diferite într-o locație centrală. Grupul de medici determină compensarea fiecărui medic individual, împărțind adesea profiturile.
individual Practice Association (IPA) model HMO: acest model HMO care contractează cu un medic de practică privată sau o asociație de asistență medicală pentru a furniza servicii de asistență medicală în schimbul unei taxe negociate. IPA contractează apoi cu medici care continuă în practica lor individuală sau de grup existentă.
modelul de rețea HMO: aceasta este forma cea mai rapidă creștere de îngrijire gestionate. Planul contracte cu o varietate de grupuri de medici și alți furnizori într-o rețea de îngrijire cu modele de sesizare organizate. Rețelele permit furnizorilor să practice în afara HMO.
modelul personalului HMO: Cel mai rigid model HMO. Medicii sunt pe personalul HMO cu un fel de aranjament salariat și să ofere îngrijire exclusiv pentru planul de sănătate enrollees.
Organizația furnizorului preferat (PPO): un program în care se stabilesc contracte cu furnizorii de îngrijiri medicale. Furnizorii din cadrul unui contract PPO sunt denumiți furnizori preferați. De obicei, contractul de beneficii oferă beneficii semnificativ mai bune pentru serviciile primite de la furnizorii preferați, încurajând astfel membrii să utilizeze acești furnizori. Persoanelor acoperite li se permit, în general, beneficii pentru serviciile prestatoare neparticipante, de obicei pe bază de despăgubire cu plăți semnificative.
Organizația exclusivă a furnizorilor (EPO): un plan de îngrijire gestionat care oferă beneficii numai dacă îngrijirea este oferită de furnizorii dintr-o anumită rețea.
planul punctului de serviciu (POS): un tip de plan de sănătate care permite persoanei vizate să aleagă să primească un serviciu de la un furnizor participant sau neparticipant, cu niveluri diferite de beneficii asociate utilizării furnizorilor participanți. Membrii plătesc de obicei costuri substanțial mai mari în ceea ce privește creșterea primelor, deductibilelor și coasigurării.