Întârzieri AV & VV

1. Concepte de bază

• concepte de bază : av delay și VV delay optimization
• av delay optimization
• VV delay optimization
• LV pacing singur sau biventricular pacing ?
• algoritm AdaptivCRT

Resincronizarea biventriculară oferă beneficii clinice semnificative, o remodelare inversă cu reducerea volumului cardiac și o scădere a morbidității și mortalității la pacienții cu insuficiență cardiacă cu QRS larg. Principala limitare a acestei terapii este că toate studiile au găsit un procent semnificativ de pacienți care nu răspund favorabil la terapia de resincronizare. Au fost propuse abordări diferite pentru a reduce procentul de non-respondenți. Odată ce pacientul este implantat, o ajustare sub-optimă a dispozitivului CRT poate contribui la modificarea calității răspunsului. Principiul CRT este de a schimba secvența de activare la un pacient cu tulburare de conducere electrică prin ajustarea întârzierilor de activare între un plumb atrial drept, un plumb ventricular drept și un plumb ventricular stâng. Doi parametri programabili sunt accesibili în acest context: 1) întârzierea AV care determină momentul de activare între atriul drept și ventriculul drept, cu programarea independentă a unei întârzieri av detectate (după detectarea unui atrial spontan (as cycle-BV)) și o întârziere av ritmată după un ritm atrial (AP-cycle BV). Este posibil să programați o întârziere av variabilă cu o reducere liniară a întârzierii AV paralel cu creșterea ritmului cardiac; 2) întârzierea VV reglează întârzierea de activare între ventriculul drept și ventriculul stâng; activarea simultană (întârzierea VV la 0), o preactivare dreaptă (RV LV, X ms) sau o preactivare stângă (LV RV, X ms) sunt programabile; nu este posibil să programați o întârziere VV variabilă cu valori diferite în repaus și în timpul exercițiului. Studiile hemodinamice Acute au demonstrat în mod clar un beneficiu semnificativ oferit de optimizarea întârzierii AV și / sau VV. Demonstrația clinică a acestui beneficiu este mult mai puțin convingătoare.

optimizarea întârzierii AV

contracția atrială contribuie la 20-30% din debitul cardiac în repaus la pacienții cu insuficiență cardiacă cu disfuncție sistolică, această contribuție crescând în timpul exercițiilor fizice. Pacienții cu insuficiență cardiacă cu tulburări de conducere electrică prezintă adesea asincronie atrioventriculară cu o scurtare a timpului de umplere, o fuziune a undelor E și A și regurgitarea mitrală diastolică.
La pacienții Resincronizați, programarea unei scurte întârzieri AV permite anticiparea undei E, o disociere a undelor E și A și prelungirea timpului de umplere. Întârzierea AV nu trebuie setată prea scurt, deoarece acest lucru ar duce la amputarea undei A Prin închiderea mitrală. Ajustarea întârzierii AV este recomandată după implantarea unui stimulator cardiac sau a unui defibrilator CRT, chiar dacă nivelul dovezilor clinice este modest.
există variații interindividuale mari în tulburările de conducere intra-atrială și intra-ventriculară care generează diferențe semnificative în ceea ce privește întârzierea AV optimă, justificând teoretic o abordare adaptată pentru fiecare pacient. Întârzierile av resimțite și ritmate sunt programabile independent și trebuie, de asemenea, optimizate independent. O limitare a optimizării întârzierii AV este aceea că se efectuează de obicei în repaus în poziție supină și pentru o anumită frecvență cardiacă. Aceste condiții diferă semnificativ de cele observate în viața de zi cu zi. În timpul exercițiului, spre deosebire de pacienții cu inimă sănătoasă, unde întârzierea AV optimă se scurtează odată cu creșterea ritmului cardiac, se pare că răspunsul pacienților Resincronizați la stres nu este stereotip. La unii pacienți, întârzierea AV optimă în timpul exercițiului este mai lungă decât în repaus, în altele este mai scurtă. Utilizarea sistematică a algoritmului automat de întârziere AV asigură probabil captarea continuă în timpul exercițiului, dar nu este neapărat asociată cu un beneficiu hemodinamic suplimentar. Prin urmare, programarea sa ar trebui discutată pentru fiecare pacient. Resincronizarea biventriculară permite remodelarea inversă cu o reducere progresivă în timp a presiunilor de nisip ale volumului tele-sistolic și diastolic final. Prin urmare, optimizarea întârzierii AV ar trebui repetată în mod ideal periodic.
întârzierea AV optimă permite o contribuție maximă a contracției atriale stângi la umplerea ventriculului stâng, prelungește timpul de umplere, îmbunătățește debitul cardiac în absența regurgitării mitrale diastolice.
dacă întârzierea AV este setată prea mult, contracția atrială apare prea devreme în diastolă, limitând contribuția atrială la umplerea ventriculară. Contracția atrială este suprapusă cu faza diastolică inițială. Ecocardiografia cardiacă găsește o fuziune între unda E și un val și un timp scurt de umplere cu o regurgitare mitrală diastolică persistentă.
dacă întârzierea AV este setată prea scurtă, contracția ventriculară are loc prea devreme, rezultând închiderea mitrală prematură care întrerupe umplerea curentă și limitează contribuția atrială la umplerea ventriculară. Ecocardiografia găsește un val e prematur, un timp lung de umplere și despicat E și un val cu un val trunchiat de închiderea mitrală. Scăderea presiunii diastolice finale și scăderea preîncărcării conduc la o reducere a dP / DT max și a debitului cardiac.
înainte de a începe optimizarea av întârziere, unele elemente trebuie să fie cunoscute. La pacienții cu bloc atrioventricular complet și bloc AV de grad înalt sau cu un interval PR foarte lung, modificările întârzierii AV nu vor avea niciun efect direct asupra gradului de captare și fuziune ventriculară. În schimb, la pacienții cu conducere atrioventriculară conservată, prelungirea întârzierii AV va determina o fuziune progresivă cu activarea spontană. Reglarea întârzierii AV trebuie efectuată sub control electrocardiografic prin integrarea ideii că în grupul de pacienți fără bloc AV complet, care reprezintă majoritatea pacienților, reglarea întârzierii AV va varia întârzierea dintre sistola atrială și sistola ventriculară, dar va interfera direct cu secvența de activare ventriculară și gradul de fuziune ventriculară. Pentru a depăși această dificultate, întârzierea AV este adesea programată sistematic scurt (între 90 și 120 ms după o activitate atrială simțită și între 130 și 150 ms după ritmul atrial).

exemplu de ajustare progresivă a întârzierii AV la un pacient resincronizat cu conducere AV conservată; fuziunea progresivă apare odată cu prelungirea întârzierii AV.
au fost propuse diverse tehnici pentru optimizarea întârzierii AV:

• ecocardiografie
  au fost propuse diferite metode ecocardiografice pentru optimizarea întârzierii AV: metoda Ritter (care nu a fost validată la o populație de pacienți cu insuficiență cardiacă), căutarea unui VTi maxim aortic sau mitral, un maxim dP / DT max și metoda iterativă. Acesta din urmă este utilizat pe scară largă în practica clinică, scopul fiind obținerea celui mai lung timp de umplere fără amputarea undei A pe baza analizei fluxului trans-mitral.
• alte metode
  pot fi utilizate diverse estimări ale contractilității cardiace sau ale debitului cardiac: puls de undă, tensiune arterială, dP / DT max, aspect electrocardiografic … Aplicabilitatea clinică în practica zilnică este adesea limitată.
• algoritm de optimizare automată încorporat în dispozitiv
  dacă sunt necesare optimizări repetate ale întârzierii AV și trebuie efectuate în diferite condiții de preîncărcare, soluția ideală ar fi ca stimulatorul cardiac să-l realizeze singur. Funcția AdpativCRT este disponibilă în ultima generație de defibrilatoare Medtronic; principiile de funcționare ale acestui nou algoritm vor fi discutate la sfârșitul capitolului prezent.

optimizarea întârzierii VV

unii pacienți nu răspund la CRT și continuă să prezinte o disincronie ventriculară mecanică semnificativă după implantare. Reglarea întârzierii VV are ca rezultat stimularea biventriculară secvențială și are un impact direct asupra secvenței de activare ventriculară. Modificarea întârzierii VV poate fi propusă pentru a reduce asincronia persistentă la pacienții care nu răspund la tratament. Acest parametru pare interesant în teorie la pacienții cu o poziție suboptimă a plumbului LV sau o latență și un timp de conducere prelungit la locul de stimulare. Dacă optimizarea întârzierii VV permite un beneficiu hemodinamic acut semnificativ, problema relevanței clinice a acestui parametru rămâne dezbătută și nu este confirmată de studiile clinice. În ceea ce privește setarea întârzierii AV, este probabil ca procesul de remodelare să afecteze în mod direct optimizarea întârzierii VV și ca optimizarea acestui parametru să fie repetată în timp și în diferite condiții de preîncărcare.
aceleași instrumente pot fi folosite pentru a optimiza AV și VV întârziere. Ecocardiografia cardiacă este adesea utilizată în practica clinică. VTI aortic care reflectă debitul cardiac, dP/DT max care reflectă contractilitatea cardiacă sau măsurarea gradului de asincronie ventriculară sunt utilizate în cea mai mare parte. Încă o dată, Funcția AdaptivCRT propune, de asemenea, optimizarea automată a întârzierii VV. Având în vedere limitele practice ale optimizării VV, ajustarea automată repetată a acestui parametru de către dispozitivul în sine pare promițătoare. Cu toate acestea, este încă necesar să se demonstreze relevanța sa clinică.

acest exemplu arată efectul întârzierii VV asupra activării electrice ventriculare; dacă este ușor de arătat că aspectul electrocardiografic este de fapt diferit de la o configurație la alta, este mult mai dificil să se determine ce configurație va oferi cel mai bun răspuns clinic.

LV PACING singur sau BIVENTRICULAR PACING ?

unul dintre principiul de funcționare al algoritmului AdaptivCRT constă în alegerea între ventriculul stâng cu fuziune și ritmul biventricular.nici un studiu nu a demonstrat vreodată superioritatea ritmului biventricular pe o stimulare ventriculară stângă pură. În schimb, studiile hemodinamice acute au găsit în mod constant beneficii semnificative cu stimularea ventriculului stâng izolat. În mod similar, studiile clinice au găsit un beneficiu mai mult sau mai puțin identic în ceea ce privește clasa NYHA, capacitatea de exercițiu și remodelarea ventriculară cu cele observate cu ritmul biventricular. Cu toate acestea, studii ample care demonstrează beneficiile oferite de resincronizare au fost efectuate cu stimulare biventriculară și nu cu stimulare ventriculară stângă.
în configurația de stimulare a ventriculului stâng, resincronizarea celor două ventricule poate fi obținută prin fuziunea dintre activarea ventriculului stâng și activarea intrinsecă a ventriculului drept. Dacă se pare că beneficiul hemodinamic acut optim poate fi obținut cu un anumit grad de fuziune (date limitate privind un număr foarte limitat de pacienți), acest grad optim de fuziune este dificil de definit și de menținut în timpul exercițiilor fizice (modificări ale ritmului cardiac și intervalului PR).stimularea ventriculului stâng izolat este o opțiune atractivă, în special dacă dispozitivul implantat este un stimulator cardiac CRT. Într-adevăr, poate fi efectuată prin utilizarea unui stimulator cardiac convențional cu cameră dublă fără implantarea plumbului ventriculului drept, ceea ce crește raportul cost / eficacitate și reduce riscul de complicații. Cu toate acestea, la pacienții dependenți de stimulatorul cardiac cu bloc AV, implantarea doar a unui plumb ventricular stâng pare riscantă, având în vedere procentul mai mare de dislocare a plumbului și pragul de stimulare ridicat. La pacienții implantați cu un defibrilator CRT, implantarea unui plumb ventricular drept este esențială. Cu toate acestea, programarea dispozitivului într-o configurație „numai stimulare LV” evită consumul asociat cu ritmul ventriculului drept.

algoritm adaptiv-CRT

după cum s-a văzut anterior, idealul pentru optimizări repetate ale configurației de stimulare ar fi ca dispozitivul însuși să efectueze acest lucru automat. Această procedură de optimizare nu are costuri suplimentare și este „fără efort” pentru medic și diferitele departamente clinice (ecocardiografie, electrofiziologie…). Mai mult, majoritatea măsurătorilor efectuate de dispozitiv sunt reproductibile. Algoritmul de optimizare AdaptivCRT a fost dezvoltat cu acest scop. Demonstrarea impactului său clinic favorabil asupra pacienților Resincronizați rămâne, totuși, nedovedită.

principii de funcționare

algoritmul AdaptivCRT este disponibil numai în modul DDD sau DDDR și poate fi programat prin selectarea: 1) Setarea „Adaptive Bi-V” – dispozitivul optimizează automat parametrii de stimulare (întârzieri AV și VV)-sau 2) Setarea” Adaptive Bi – V și LV ” – dispozitivul va alege între o configurație pură de stimulare LV cu fuziune și o stimulare biventriculară regulată cu optimizarea întârzierilor AV și VV. Acest algoritm poate fi, de asemenea, oprit prin programare 3) „CRT Neadaptativ”.
acest algoritm nu duce niciodată la utilizarea valorilor extreme ale întârzierilor AV sau VV. Pentru funcția AdaptivCRT, posibilele întârzieri av detectate variază între 80 ms și 140 ms. Posibile întârzieri av ritm variază între 100 ms și 180 ms. intervalul de timp pentru întârzierile VV intraventriculare variază de la 0 ms la 40 ms (pre-excitație la stânga sau la dreapta).

funcția de Operare AdaptivCRT se bazează pe evaluarea regulată a 1) Timpul de conducere atrio-ventriculară, care corespunde întârzierii dintre EGM înregistrată de plumbul atrial drept și EGM înregistrată de plumbul ventricular drept; 2) lățimea undei P, care corespunde întârzierii dintre EGM atrial înregistrat pe canalul bipolar al plumbului atrial drept și capătul EGM atrial înregistrat de canalul de șoc; 3) lățimea complexului QRS care corespunde întârzierii dintre EGM detectată de bipolul ventricular drept și capătul EGM înregistrat pe canalul de șoc.

algoritmul evaluează conducerea atrio-ventriculară intrinsecă a pacientului în fiecare minut și determină dacă intervalul AV al pacientului este normal sau prelungit. Măsurarea intervalului AV se realizează prin extinderea întârzierii av detectate și ritmate la 300 ms pentru a permite conducerea intrinsecă. În absența evenimentului ventricular spontan efectuat pentru mai mult de 3 cicluri consecutive, este diagnosticată o conducere AV prelungită și intervalul de timp dintre măsurătorile intervalului AV se dublează (de exemplu, 2 min, 4 min, 8 min… și așa mai departe până la atingerea unui maxim de 16 ore).

măsurătorile lățimii undei P și QRS sunt programate la fiecare 16 ore. Acest interval justifică o prelevare de probe în diferite momente ale zilei. În timpul măsurării, dispozitivul va comuta canalul de înregistrare EGM 1 la bobina RV (HVA)/ bobina SVC (HVB) (sau anodul hva/atrial în absența bobinei SVC). După 5 bătăi, se măsoară întârzierea dintre egms atrial și ventricular, lățimea undei P și lățimea QRS.

prima măsurare a undei P și a lățimii QRS este programată la 30 de minute după implant. După implantare, unda P și lățimea QRS pot fi măsurate oricând prin programarea parametrului AdaptivCRT.

Dacă parametrul AdaptivCRT este setat la „Adaptive Bi-V și LV”, acesta poate comuta automat între modul auto BIV și LV. Pacientul va fi stimulat în modul LV pur, Dacă sunt respectate următoarele condiții: 1) ritmul cardiac al pacientului trebuie să fie mai mic sau egal cu 100 bpm; 2) întârzierea de conducere între EGM atrial spontan și EGM ventricular spontan trebuie să fie mai mică sau egală cu 200 ms; 3) întârzierea de conducere între EGM atrial ritmic și EGM ventricular spontan trebuie să fie mai mică sau egală cu 250 ms.
dacă unul dintre aceste criterii nu este găsit, pacientul este stimulat într-un mod biventricular.

detalii ale funcției de operare algoritm

funcționarea exactă a acestui algoritm este relativ confidențială.

într-o primă etapă, dispozitivul evaluează conducerea intrinsecă pentru a determina dacă intervalul AV al unui pacient este normal sau prelungit. Intervalele AV normale sunt definite ca fiind mai mici de 200 ms pentru intervalele detectate atrial și mai mici de 250 ms pentru intervalele cu ritm atrial.

în prezența unui timp normal de conducere AV și dacă ritmul cardiac al pacientului este sub 100bpm, dispozitivul va utiliza modul de stimulare adaptativă LV (numai ritmul LV). Momentul ritmului LV este ajustat automat pe baza măsurării intervalului AV intrinsec care are loc în fiecare minut.

dacă timpul de conducere AV al pacientului depășește 133,3 ms, ritmul LV are loc la aproximativ 70% din intervalul AV intrinsec.

dacă timpul de conducere AV este inferior la 133,3 ms, ritmul LV va fi livrat cu 40 ms înainte de QRS intrinsec (întârziere av calculată – 40ms).

când intervalele AV intrinseci sunt prelungite sau când ritmul cardiac al pacientului este peste 100 bpm sau dacă o pierdere a captării LV este confirmată de LV capture management (LVCM), modul Biv adaptiv va funcționa.

întârzierea AV va fi apoi calculată după cum urmează:

• după un eveniment atrial sesizat, întârzierea AV este ajustată la ritmul 40 ms după sfârșitul undei P (măsurată pe canalul de șoc), dar cu cel puțin 50 ms înainte de debutul QRS intrinsec.
• după un eveniment atrial ritmic, întârzierea AV este ajustată la ritmul 30 ms după sfârșitul undei P (măsurată pe canalul de șoc), dar cu cel puțin 50 ms înainte de debutul QRS intrinsec în timpul ritmului atrial (calendarul dintre stimulul atrial și EGM bipolar ventricular drept).

în timpul ritmului Biv adaptiv, întârzierea optimă a VV va fi dedusă din lățimea QRS.
dacă durata QRS (sincronizarea între EGM RV bipolar și sfârșitul EGM QRS pe canalul de șoc) este inclusă între 50 ms și 150 ms, LV va fi pre-excitat. Dacă lățimea QRS este inclusă între 150 și 180 ms, este setată o pre-excitație ventriculară dreaptă. Dacă lățimea QRS nu este inclusă între 50 și 180 ms, se va utiliza o pre-excitație LV sau RV de 10 ms.
timpii de conducere AV și lățimea undei P vor fi, de asemenea, utilizate pentru a optimiza întârzierea VV. Dacă timpul de conducere AV în timpul ritmului atrial spontan este mai lung decât lățimea undei P, atunci întârzierea VV va fi setată la 0 ms.