îngrijire ambulatorie
coordonarea îngrijirii ambulatorii pe termen lung
responsabilitățile majore PTCC pentru îngrijirea ambulatorie pe termen lung a unui destinatar de transplant hepatic sunt prevenirea respingerii, profilaxia infecției, tratamentul infecției, tratamentul efectelor secundare ale agenților imunosupresori, problemele specifice bolii pretransplant și educația pacientului cu privire la problemele legate de activitățile vieții de zi cu zi.
respingerea acută poate apărea în orice moment după transplant. Agenții farmacologici sunt utilizați pentru a bloca Cascada imunologică responsabilă de respingerea acută. PTCC trebuie să fie familiarizat cu mecanismul de acțiune, dozare, efecte secundare, interacțiuni medicamentoase și metode de monitorizare a eficacității tuturor acestor medicamente antirejecție. PTCC este o resursă importantă pentru furnizorul comunitar de servicii medicale și pentru pacient pentru informații despre aceste medicamente și interacțiunile lor cu alți agenți farmacologici. Pacientul trebuie să aibă o înțelegere clară a potențialului rău pe care aceste interacțiuni îl pot produce și trebuie instruit să contacteze PTCC înainte de orice modificare, Adăugare sau ștergere a medicamentului.
infecția este principala cauză de deces la pacienții cu transplant. Studiile indică faptul că până la 80% dintre pacienții cu transplant vor avea una până la două infecții în primul an după transplant. Infecțiile sunt 50% până la 60% bacteriene, 20% până la 40% virale și 5% până la 15% fungice.6 asigurarea unei profilaxii adecvate împotriva infecțiilor bacteriene este o responsabilitate importantă a PTCC. PTCC trebuie să se asigure că profilaxia cu antibiotice este instituită înainte de orice procedură chirurgicală, studiu biliar sau procedură dentară.
cea mai eficientă metodă de prevenire a infecțiilor bacteriene este eliminarea expunerii pacientului la agenți patogeni bacterieni. PTCC poate facilita acest obiectiv prin educarea pacientului cu privire la modul de evitare a agenților patogeni bacterieni prin tehnici precum spălarea corectă a mâinilor, igiena personală și menținerea unui mediu curat la domiciliu. Expunerea la anumite bacterii poate fi evitată prin modificarea stilului de viață. Legionella este un organism rickettsial gram-negativ care se răspândește prin apă aerosolizată. Tabelul 68-11 enumeră intervențiile care trebuie predate pacientului înainte de externare pentru a reduce riscul expunerii la Legionella.
expunerea la tuberculoză fără progresia bolii este frecventă în publicul larg și a devenit mai răspândită în marile centre urbane cu populații mari de imigranți. Experiența cu persoanele imunocompromise indică faptul că activarea bolii poate apărea la mulți ani după expunere. Beneficiarii cu teste cutanate pozitive și radiografii toracice negative pot beneficia de terapie antituberculoasă. PTCC ar trebui să identifice pacienții cu teste cutanate pozitive și să discute cu membrul adecvat al echipei cu privire la necesitatea terapiei antituberculoase după transplant.
profilaxia împotriva infecțiilor fungice poate fi asigurată prin utilizarea de agenți antifungici intravenoși sau orali (sau ambele) timp de 6 până la 10 săptămâni după transplant. Pacienții considerați cu risc crescut de infecții fungice au caracteristicile enumerate în tabelul 68-12. Este imperativ ca PTCC să fie conștient de momentul în care un pacient termină profilaxia fungică, deoarece întreruperea majorității acestor medicamente poate determina o scădere bruscă a nivelurilor de imunosupresie și poate precipita un episod de respingere. Tabelul 68-13 enumeră intervențiile preventive pe care PTCC ar trebui să le explice primitorului pentru a preveni infecția cu Coccidioide, Aspergillus, Cryptococcus și Histoplasma.
medicamentele antivirale în formă orală și intravenoasă sunt prescrise primitorilor timp de până la 100 de zile după transplant pentru a preveni infecțiile cu citomegalovirus (CMV), virusul Epstein-Barr (EBV) și virusul herpes simplex (HSV). Profilaxia este mai extinsă pentru pacienții cu risc crescut de dezvoltare a infecției cu CMV. Factorii de risc pentru infecția cu CMV sunt enumerați în tabelul 68-14. Destinatarii care nu sunt infectați cu varicela și sunt expuși trebuie instruiți să primească imunoglobulină varicelo-zosteriană (vzig) în decurs de 24 până la 48 de ore de la expunere. VZIG este disponibil în majoritatea departamentelor de urgență comunitare. PTCC ar trebui să instruiască destinatarii să evite toate vaccinările cu virus viu. Beneficiarii ar trebui, de asemenea, să evite fluidele corporale ale persoanelor recent vaccinate, inclusiv ale copiilor, deoarece virusul viu poate fi vărsat în fluidele corporale timp de până la 3 luni după vaccinare. În general, copiii primesc vaccinări cu virus viu la 2, 4, 6 și 15 luni și la 4 până la 6 ani. Vaccinările cu virus viu includ variola, febra galbenă, rujeola, oreionul, rubeola, varicela, poliomielita orală și seria inițială de difterie-tetanos-pertussis. În cazul în care vaccinările împotriva variolei se reiau pentru publicul larg, pacientul trebuie instruit să evite această vaccinare, precum și contactul cu scabia de vaccinare la persoanele nou vaccinate. Nu s-au efectuat cercetări pentru a determina pericolul pe care o gazdă recent vaccinată îl prezintă beneficiarului transplantului. PTCC ar trebui să instruiască destinatarul să verifice cerințele de vaccinare pentru navele de croazieră și pachetele de călătorie în străinătate, deoarece aceste cerințe pot include vaccinarea cu virus viu.
profilaxia hepatitei B cu imunoglobulină hepatitică B (HBIG) și lamivudină s-a dovedit a fi sigură și eficientă la pacienții cu transplant hepatic. Acest regim este cel mai eficient atunci când destinatarul este ADN-ul hepatitei B și hepatita să fie antigen negativ înainte de transplant. Profilaxia trebuie inițiată în timpul fazei anhepatice a operației de transplant. Coordonarea administrării HBIG și monitorizarea nivelurilor de anticorpi antigen de suprafață anti-hepatită B și serologia antigenului de suprafață al hepatitei B sunt adesea responsabilitatea PTCC. PTCC trebuie să se asigure că nivelurile țintă profilactice ale anticorpilor sunt menținute și trebuie, de asemenea, să ajute la tratarea efectelor secundare ale administrării intravenoase a HBIG în mediul comunitar.
profilaxia cu protozoare include evitarea surselor de mediu ale acestor agenți patogeni și asigurarea protecției farmaceutice împotriva pneumoniei Pneumocystis carinii (PCP). Profilaxia PCP poate consta din agenți orali, intravenoși sau inhalatori luați timp de 1 an după transplant. PTCC ar trebui să instruiască destinatarul să evite fecalele de pisică, cutiile de gunoi și carnea de animal crudă sau insuficient gătită pentru a preveni infecția cu Toxoplasma. Pentru a evita infecția cu Cryptosporidium, destinatarul trebuie instruit să bea apă numai din sisteme clorurate, apă îmbuteliată distilată sau apă care a fost trecută prin filtre care sunt capabile să filtreze agenții patogeni protozoare. Rapoartele de infecție cu Cryptosporidium la persoanele imunocompromise din apa îmbuteliată nedistilată și sistemele publice de apă clorurată merită o atenție deosebită și pot necesita modificări viitoare în recomandările privind apa potabilă către beneficiarul transplantului.
când infecția apare la destinatarul transplantului, aceasta trebuie recunoscută și tratată rapid. Este important ca PTCC să știe când destinatarul este cel mai predispus la infecții specifice. Majoritatea infecțiilor bacteriene, infecțiile cu Candida și reactivarea infecției cu HSV apar în prima lună după transplant. Reactivarea CMV și aspergiloza apar de obicei la săptămânile 4 până la 10. Infecțiile cu EBV și varicelo-zosterian apar la 4 până la 6 luni. PCP și toxoplasmoza se dezvoltă, de asemenea, în primele 6 luni după transplant. Hepatita recurentă B sau C, pneumonia criptococică și meningita pot începe să apară în a patra până la a șasea lună după transplant. Incidența infecțiilor scade la 6 până la 12 luni după transplant, dar atunci când apar, acestea sunt adesea asociate cu disfuncție a grefei sau imunosupresie cu doze mari.6 infecțiile oportuniste grave se dezvoltă rar la pacienți la 1 an după transplant, dar acești pacienți sunt susceptibili la infecții comune dobândite în Comunitate, inclusiv pneumonie de la Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae. Vaccinurile gripale anuale și vaccinul pneumococ pot fi utilizate în siguranță ca profilaxie împotriva acestor organisme începând cu 1 an după transplant. Vaccinul împotriva hepatitei A și B și stimulatoarele tetanice sunt, de asemenea, permise la 1 an după transplant.
infecțiile intraabdominale și pneumonia sunt cele mai frecvente infecții bacteriene în perioada posttransplant timpurie. Pneumonia, infecțiile tractului urinar și sindroamele virale sunt cauze frecvente ale febrei posttransplante târzii. Posibilitatea organismelor rezistente trebuie luată în considerare la pacienții cu transplant hepatic din cauza istoricului lor de tratamente multiple cu antibiotice și spitalizări frecvente. Episoadele Febrile de peste 38 de grade C, care durează mai mult de 24 de ore, ar trebui să determine PTCC să continue examinarea pacientului de către un medic. Tabelul 68-15 enumeră cauzele clasice ale febrei la pacienții nou evacuați. Medicii de urgență și furnizorii de servicii medicale comunitare vor contacta adesea PTCC pentru procedurile Centrului de transplant pentru o examinare a febrei. Tabelul 68-16 prezintă o analiză a febrei pe care PTCC o poate discuta cu medicul care întreabă.PTCC este adesea responsabil pentru consilierea pacienților cu privire la medicamentele” over-the-counter ” (OTC). Deoarece multe medicamente OTC pot interacționa cu medicamente luate în mod obișnuit de către beneficiarii de transplant, este important ca PTCC să ofere pacienților informații corecte și concise. Tabelul 68-17 oferă exemple de instrucțiuni ale pacientului pentru utilizarea medicamentelor OTC.7,8
problemele de îngrijire a pacienților pe termen lung sunt cauzate de efectele secundare ale medicamentelor imunosupresoare, de boala hepatică inițială și de calitatea funcției grefei. Problemele sunt numeroase și variază în grad de severitate de la un destinatar la altul. Tratarea acestor probleme necesită comunicare și cooperare între echipa de transplant și furnizorii de servicii medicale comunitare. Mulți medici comunitari ezită să trateze plângerile la pacienții cu transplant, deoarece nu au experiență cu această populație de pacienți. PTCC are un rol esențial în coordonarea acestui tratament și trebuie să posede abilități în comunicarea informațiilor despre problemele pacienților, tratamente și rezultate ale tratamentului către medicii echipei de transplant și furnizorii de servicii medicale comunitare. Tabelul 68-18 enumeră reacțiile adverse frecvente de imunosupresie și alte probleme posttransplant pe termen lung pe care PTCC trebuie să le ia în considerare atunci când coordonează tratamentul primitorului.9-15
este important ca PTCC să se asigure că intervențiile necesare specifice bolii pretransplant a beneficiarului trebuie luate în considerare în cursul îngrijirii posttransplant pe termen lung. Multe patologii preoperatorii ale bolii pot afecta starea de sănătate a grefei hepatice și, prin urmare, necesită regimuri de monitorizare, intervenții preventive și modalități de tratament pentru gestionarea acestor afecțiuni. Tabelul 68-19 descrie aceste considerații.
pacienții cu Transplant prezintă rate mai mari de malignitate decât publicul larg. PTCC este un educator cheie în intervențiile pe care pacientul trebuie să le instituie pentru a monitoriza și a reduce incidența cancerului. Tabelul 68-20 enumeră factorii de risc ai pacientului pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular (HCC) și intervențiile pe care PTCC ar trebui să le instituie pentru a asigura o supraveghere adecvată a tumorii pentru pacienții cu risc ridicat. Tabelul 68-21 enumeră intervențiile care ar trebui predate pacientului pentru a reduce riscul de dezvoltare a cancerului.
ghidarea rapidă a pacientului înapoi în activitățile normale ale vieții de zi cu zi are prioritate ridicată pentru PTCC. Modificările Simple în comportamentul zilnic al pacientului pot însemna diferența dintre o calitate a vieții satisfăcătoare și una superioară și o viață plină de inconveniente și boală continuă. Tabelul 68-22 enumeră punctele cheie pe care PTCC trebuie să le ia în considerare atunci când educă pacienții cu privire la problemele legate de activitățile vieții de zi cu zi.16-18