A young lady with seronegative systemic lupus erythematosus

*Corresponding Author: De Zoysa HDJ
Teaching Hospital, Jaffna, Sri Lanka
E-mail:

Abstract

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic inflammatory autoimmune disease. Este o boală multisistemică care poate implica orice organ din organism. Majoritatea cazurilor de les sunt seropozitive, care depind de testul pozitiv pentru anticorpii antinucleari (ANA), celulele Lupus eritematoase (LE) și anticorpii la ADN, dar cazurile de les seronegative, de asemenea, rareori pot prezenta complicații.

cuvinte cheie

lupus eritematos sistemic, anticorp antinuclear, sindrom PRES

Introducere

lupusul eritematos sistemic (les) este o boală autoimună inflamatorie cronică care poate afecta orice organ al corpului, cum ar fi pielea, articulațiile, rinichii, sistemul nervos, inima, plămânii și membranele seroase . Această boală se caracterizează prin producerea de anticorpi la componentele nucleului celular. Acesta prezintă un spectru larg de manifestări clinice și imunologice. Boala este frecventă la femeile cu grupa de vârstă a copilului. Anticorpul Antinuclear (ANA) și anticorpul anti-ADN dublu catenar (anti DS-ADN) sunt de obicei asociate cu LES. Dar nu este esențial pentru diagnostic. ANA negativ SLE a fost introdus pentru prima dată de Koller și colab. cu cinci cazuri cu caracteristici clinice similare cu LES . Aici raportăm o tânără prezentată cu pirexie de origine necunoscută care a fost complicată cu insuficiență renală acută și nivel de conștiență modificat și ulterior diagnosticată ca les seronegativă.

raport de caz

o pacientă în vârstă de 27 de ani cu antecedente de subfertilitate primară a prezentat febră on și off timp de 6 luni. A fost asociat cu episoade intermitente de durere și umflare asimetrică a articulațiilor mari și mici non-migratoare. Pacientul a avut pierderea poftei de mâncare și reducerea greutății cu 10 kg în acea perioadă. Nu avea simptome intestinale sau ale vezicii urinare. Nu a existat istoric de contact cu boli cronice, cum ar fi tuberculoza.

la examinare, pacientul era febril și bolnav. Ea a fost irosită și indicele de masă corporală (IMC) a fost de 16,3 kg/m2. Pacientul a avut alopecie și limfadenopatie generalizată. A existat o erupție populară difuză fotosensibilă pe frunte și pe pieptul superior (Figura 1). Examinările cardiovasculare, respiratorii și neurologice au fost normale. Avea artrită interfalangială proximală, dar nu avea deformări articulare.

Figura 1. Erupție fotosensibilă pe frunte.

dar a 13-a zi de a doua internare în spital pacientul a devenit brusc neliniștit și confuz. A dezvoltat o cantitate redusă de urină. Chiar dacă avea febră,nu au existat episoade de crize. Scala de comă Glasgow a pacientului (GCS) a fost 12/15, dar nu a existat nici o papilemă sau rigiditate a gâtului. Nu avea semne neurologice focale, cum ar fi semnele tractului lung sau paralizia nervului cranian. BP a fost de 180/120 mmHg de două ori în acea zi, chiar dacă alte citiri ale BP au fost normale înainte de acest eveniment.

diagnosticul diferențial inițial pentru prezentarea ei a fost bolile țesutului conjunctiv, cum ar fi les, tuberculoza pulmonară, histiocitoza hemofagocitară, malignitățile hematologice, cum ar fi leucemia și limfomul, alte infecții, cum ar fi virusul Ebstein Barr (EBV) și boala kikuchi.

hemoleucograma completă (FBC) a evidențiat leucopenie ușoară și anemie hipocromă microcitară cu hemoglobină (Hb) 8,3 g / dl. Analiza inițială a urinei pacientului a fost anormală cu celule roșii și celule roșii. Rata sedimentară a eritrocitelor a fost de 106 mm/1 h, iar proteina C reactivă a fost de 65 mg/dl la admitere. Cu excepția proteinei totale, restul funcției hepatice a fost normal. Albumina a fost scăzută pe tot parcursul internării în spital, cu un raport inversat de albumină și globulină. Funcțiile renale au fost normale la internare, dar au crescut după internare. Creatinina serică a atins valoarea maximă de 345 mg/dl până la A 20-a zi. Dar a început să coboare cu tratament. Radiografia toracică, ecografia abdominală și ecocardiografia 2D au fost normale. Examinarea septică a fost normală. ANA, ADN-ul ds și factorul reumatoid au fost negative. Testul Mantoux și 3 probe de spută au fost negative. Biopsia ganglionilor limfatici a arătat un ganglion limfatic reactiv cu celule interfoliculare proeminente. Aspirația măduvei osoase a arătat o măduvă reactivă. Au fost observate hiper intensități T2W și FLAIR în lobii parieto-occipitali bilaterali în scanarea RMN a capului. RMN – ul a fost raportat deoarece aparițiile au fost probabil datorate leucoencefalopatiei reversibile posterioare (Figura 2).

Figura 2. Raport RMN.

după examinarea manifestărilor clinice de mai sus și a rezultatelor investigației, les seronegativ complicat cu sindromul encefalopatiei reversibile posterioare (PRESS) a fost diagnosticat conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie (ACR) din 1997 pentru Les . Acest pacient a prezentat manifestări cutanate, artrită non-erozivă, lupus cerebral, nefrită lupică și leucopenie pentru diagnosticul les.

pacientul a fost tratat inițial cu metilprednisolon puls intravenos 1 g/zi timp de 3 zile, urmat de prednisolon oral 1 mg/kg și zi. S-a îmbunătățit semnificativ cu steroizi. Anemia ei a fost tratată cu 3 halbe de transfuzii de sânge urmate de hematinici orali. După ce steroidul a fost eliminat, hidroxiclorochina 200 mg bd și azatioprina 50 mg zilnic au început ca medicamente imunosupresoare care economisesc steroizi.

discuție

les este o tulburare autoimună multi-sistem cu prezentări clinice variate. Este de etiologie necunoscută și se manifestă prin depunerea de autoanticorpi patologici și complexe imune în țesuturi și celule. 90 – 95% dintre pacienții cu LES sunt pozitivi pentru ANA, iar titrul său este unul dintre criteriile cheie de diagnostic pentru Les. Dar pozitivitatea ANA nu este obligatorie pentru diagnostic . Sero-negativitatea la pacienții cu lupus se poate datora unei defecțiuni tehnice sau a blocării ANA în complexele imune circulante.

conceptul de lupus ANA-negativ a fost introdus pentru prima dată de Koller și colab. Manifestarea cutanată, în special fotosensibilitatea a fost caracteristica predominantă în primele câteva cazuri de les seronegativă.

diagnosticul les poate fi pus prin combinarea rezultatelor clinice și de laborator, dar nu există niciun criteriu Disponibil în acest moment pentru identificarea timpurie a bolii. Criteriile Colegiului American de Reumatologie (ACR) din 1997 și criteriile sale complementare; criteriile clinicii internaționale de colaborare lupus sistemic (SLICC) din 2012 sunt concepute pentru clasificarea les, dar nu pentru diagnostic. Criteriile SLICC din 2012 sunt foarte complexe și pot fi utilizate atunci când criteriile ACR nu pot clasifica SLE.

les este încă o boală cu morbiditate și mortalitate semnificative. Studii mai recente au arătat că ultimele 5 ani de supraviețuire este acum mai aproape de 90 – 95% și că 70-85% pacienții au 10 ani de supraviețuire . În majoritatea studiilor, pacientul cu afectare renală a avut prognostic slab în comparație cu pacientul fără acesta.

CRP este de obicei paralel cu activitatea bolii în condiții inflamatorii, deoarece este un reactant de fază acută produs de ficat. Dar SLE este o excepție. Pacientul cu LES activ prezintă doar un nivel CRP modest crescut sau chiar normal, în ciuda bolii active. Creșterea marcată a CRP la pacienții cu LES indică infecția și serozita . Pacientul nostru a avut, de asemenea, CRP modest crescut în timpul internării; acest lucru se poate datora infecției coexistente la acest pacient, deoarece nu avea caracteristici clinice ale serozitei.

pacientul nostru a dezvoltat o complicație neuropsihiatrică rară numită sindromul leucoencefalopatiei reversibile posterioare (SEPR). De obicei, prezintă simptome cu debut rapid constând în dureri de cap, convulsii, alterarea conștienței și tulburări vizuale. Este puternic asociat cu boli care coexistă la pacienții cu boli renale, cum ar fi hipertensiunea, bolile autoimune și vasculare, expunerea la medicamente imunosupresoare, cum ar fi ciclofosfamida și ciclosporina, și transplantul de organe . Trebuie luat în considerare la orice pacient care dezvoltă simptome neurologice rapide în fundalul oricărei boli renale.

Steroizii, cum ar fi prednisolonul, au acțiuni terapeutice duale în Les. Are atât acțiuni antiinflamatorii, cât și imunosupresoare. Este de obicei utilizat pentru a trata complicațiile majore ale organelor, cum ar fi nefrita lupusului și lupusul cerebral. Steroizii care economisesc alți agenți imunosupresori, cum ar fi azatioprina, ciclofosfamida și micofenolatul de mofetil, trebuie luați în considerare dacă sunt utilizați pe termen lung. Când doza zilnică necesară de prednisolon depășește 60 mg/zi, trebuie utilizată calea intravenoasă sub formă de terapie cu impulsuri de metilprednisolon (30 mg/Kg, maxim 1 g/zi). Hidroxiclorochina (HCQ) 200-400 mg/zi protejează împotriva flare bolii și utilizate pentru a trata manifestările dermatologice și comune ale les.

nu există studii clinice care să evalueze managementul SEPR în acest moment. Dar eliminarea condițiilor predispozante, inclusiv gestionarea agresivă a tensiunii arteriale, retragerea medicamentelor ofensatoare sau livrarea în eclampsie fixează recuperarea și previne complicațiile .

În concluzie, această pacientă a prezentat inițial pirexie de origine necunoscută complicată cu insuficiență renală și implicare cerebrală în ciuda seronegativității, a fost diagnosticată ca les . Dacă pacientul îndeplinește criteriile pentru Les în ciuda seronegativității, diagnosticul nu trebuie întârziat, deoarece 5-10% dintre pacienții cu LES sunt seronegativi.

1. om BL, Mok CC. Serozita legată de prevalența și rezultatul lupusului eritematos sistemic. Lupus. 14(10), 822–826 (2005).
2. Koller SR, Johnston CL Jr, Moncure CW. Preparatul celular Lupus eritematos-incongruența factorului antinuclear. O revizuire a testelor de diagnostic pentru lupus eritematos sistemic. Am. J. Clin. Pathol. 66(3), 495–505 (1976).
3. Hochberg MC. Actualizarea Colegiului American de Reumatologie a criteriilor revizuite pentru clasificarea lupusului eritematos sistemic. Artrita Rheum. 40(9), 1725 (1997).
4. Berden JHM. Lupus nefrită. Rinichi Int. 52, 538–558 (1997).
5. Petri M, Orbai AM, Alarcons GS și colab. Derivarea și validarea criteriilor de colaborare ale clinicii internaționale lupus sistemic pentru lupus eritematos sistemic. Artrita Rheum. 64(8), 2677–2686 (2012).
6. Trager J, Ward mm.mortalitatea și cauzele decesului în lupusul eritematos sistematic. Curr. Opin. Reumatol. 13(5), 345–351 (2001).
7. Honig s, Gorevic P, Weisssmann G. proteina C reactiva in lupus eritematos sistemic. Artrita Rheum. 20(5), 1065–1070 (1977).
8. Fugate JE, Claassen DO, Cloft HJ și colab. Sindromul encepahalopatiei reversibile posterioare: associated clinical and radiological findings. Mayo. Clin. Proc. 85(5), 427–432 (2010).
9. Tsakonas E, Joseph L, Esdalie JM et al. A long term study of hydroxychloroquine withdrawal on exacerbations in systemic lupus erythematosus. The Canadian Hydroxychloroquine study Group. Lupus 7(2), 80–85 (1997).