Agentul de inversare a inhibitorului factorului Xa nu este pregătit pentru prima dată

încă de la eliberarea anticoagulantelor orale cu acțiune directă, medicii de urgență au fost însărcinați cu gestionarea complicațiilor asociate. Introducerea și popularitatea inițială a dabigatranului ne-au lipsit, fără opțiuni utile pentru gestionarea hemoragiei. Nu a fost disponibil un antidot specific și nici o strategie de înlocuire a factorilor nu a fost în mod clar eficace. Această situație a fost îmbunătățită odată cu disponibilitatea idarucizumabului, anticorpul monoclonal pentru inversarea dabigatranului.1 sperăm că acest antidot va produce hemostază semnificativă clinic după administrare, dar, din păcate, cele mai bune date disponibile vin la noi dintr-un studiu cu un singur braț.

rezultatele anexei-4

acum, într-un mod similar, rezultatele complete ale cohortei din studiul Andexanet Alfa, un antidot nou pentru efectele anticoagulare ale inhibitorilor FXA (anexa-4) au fost lansate cu mare fanfară la Conferința Internațională de accident vascular cerebral din 2019, cu publicarea simultană în New England Journal of Medicine.2 aceasta, ca și studiul efectelor RE-Versale ale Idarucizumab asupra dabigatranului activ (re VERSE-AD), detaliază eficacitatea andexanet alfa ca agent de inversare a inhibitorilor factorului Xa (de exemplu, rivaroxaban, apixaban, edoxaban și enoxaparină). Mai degrabă decât un anticorp monoclonal ca idarucizumab, andexanet alfa este o moleculă modificată, recombinantă a factorului uman Xa. Mecanismul de inversare este apoi o afinitate mai mare pentru diferiții inhibitori ai factorului Xa decât factorul Xa nativ uman. Deplasarea inhibitorilor factorului Xa din factorul Xa nativ contribuie la normalizarea cascadei de coagulare, permițând formarea ulterioară a cheagurilor.

o altă diferență importantă este în utilizarea practică a andexanet. Idarucizumab se leagă practic ireversibil de dabigatran și duce la excreția complexului idarucizumab-dabigatran fără fenomene de rebound proeminente. Andexanet, în schimb, are un timp de înjumătățire mult mai scurt și se administrează sub formă de bolus și o perfuzie continuă de două ore. În anexa-4, monitorizarea activității anti-factor Xa a demonstrat o îmbunătățire profundă imediat după terminarea bolusului. În timp ce această îmbunătățire a fost susținută până la sfârșitul Protocolului de perfuzie de două ore, la patru ore după inițierea bolusului, activitatea anti-factor Xa a revenit dramatic.

aceste caracteristici complică evaluarea anexei-4 și utilitatea sa clinică reală. Ipoteza de bază care determină eficacitatea clinică se referă la restabilirea activității factorului Xa în timpul perfuziei, ducând astfel la formarea și stabilizarea cheagurilor noi. Acest lucru duce la saltul de bază al credinței necesar cu andexanet: cheagul va rămâne teoretic stabil și va oferi hemostază semnificativă clinic după încetarea andexanet, chiar și atunci când nivelurile anti–factor Xa cresc peste pragurile terapeutice. Acest lucru sugerează, de asemenea, considerații importante pentru îngrijirea ulterioară, deoarece orice proceduri chirurgicale urgente efectuate după întreruperea perfuziei cu andexanet nu vor beneficia de nicio activitate hemostatică.

nu este o veste proastă din tabăra andexanet din anexa-4. Dintre cei 254 de pacienți evaluați pentru eficacitate, 204 (82%) au fost considerați a avea eficacitate hemostatică „bună” sau „excelentă”. Din păcate, aceste surogate hemostatice nu sunt în mod clar legate de rezultatele orientate spre pacient. De exemplu, aproximativ două treimi din locurile de sângerare incluse au fost hemoragie intracraniană. La acest site, hemostaza „bună” sau „excelentă” a necesitat o creștere a grosimii maxime de 35% la o evaluare de urmărire de 12 ore. Întrebările logice de urmărire sunt: este suficient de bun—sau excelent-și cât de mult din această hemostază poate fi atribuită andexanet?