Algoritmi de tratament pentru colita ulcerativa bazati pe experienta locala/revista m Aktivdica Cl Aktivnica Las Condes

introducere

colita ulcerativa (UC) face parte din boala inflamatorie intestinala (IBD) si se caracterizeaza prin inflamatie cronica de etiologie necunoscuta, probabil cauzata de interactiunea factorilor de mediu si genetice1. Este localizat exclusiv în intestinul gros, compromitând continuu mucoasa rectului și extensiile variabile ale colonului. Este o boală cronică care evoluează cu focare (convulsii) și perioade de remisiune. Convulsiile se caracterizează prin apariția sângerărilor rectale, creșterea frecvenței și scăderea consistenței mișcărilor intestinale. Se poate prezenta, de asemenea, cu compromiterea stării generale, a urgenței și a incontinenței fecale, a durerii abdominale, a pierderii în greutate (în cazuri severe) și a manifestărilor extraintestinale (articulare, oftalmologice, dermatologice, hepatobiliare și vasculare, printre altele).

în mod tradițional, tratamentul UC s-a concentrat pe obținerea remisiunii simptomelor, cu toate acestea, în prezent se demonstrează că acest obiectiv este insuficient pentru a reduce ratele de spitalizare și colectomie dacă nu este însoțit de vindecarea mucoasei.2,3 mai mult, un studiu recent publicat concluzionează că Acordul dintre activitatea endoscopică și activitatea histologică atinge doar 60% și că normalizarea histologică este asociată cu rate mai mici de focare de boală.4 Având în vedere cele de mai sus, este important de menționat că scopul tratamentului UC trebuie să se concentreze asupra remisiunii endoscopice și ideal histologice. Această abordare necesită o urmărire fină și sistematică a markerilor clinici, endoscopici și biologici ai pacienților.

pentru a standardiza managementul pacienților tratați într-un program multidisciplinar pentru pacienții cu IBD, au fost concepuți algoritmi de tratament, luând în considerare obiectivele terapeutice, diferitele alternative și termenele propuse pentru evaluarea răspunsului la diferitele strategii. Fiecare dintre ele trebuie discutat împreună cu pacientul, explicând riscurile și beneficiile acestora și convenind asupra unui plan de urmărire care facilitează aderarea și abordarea timpurie a lipsei de răspuns la tratament sau complicațiile acestuia.

în evaluarea inițială și, de asemenea, în cursul bolii, ar trebui să luați în considerare implicarea unei echipe multidisciplinare, inclusiv gastroenterologi, coloproct uniclogos, asistente medicale, radiologi, anatomopat uniclogos și alte specialități, inclusiv psihologi, dieteticieni și nutriționiști, fizioterapeuți, reumatologi, dermatologi, infectologi, obstetricieni, printre altele. Acest lucru permite pacientului să primească o gestionare cuprinzătoare a patologiei sale.

în algoritmii prezentați mai jos, trebuie luate în considerare următoarele puncte:

• confirmarea diagnosticului adecvat. Stabiliți la momentul diagnosticului amploarea și severitatea bolii. Aceasta implică efectuarea colonoscopiei cu biopsii și excluderea diagnosticelor diferențiale, cum ar fi colita infecțioasă sau ischemică. În echipa noastră folosim indexul Clinicii Mayo la diagnostic și în fiecare dintre consultațiile ulterioare5.

• identificați factori de prognostic slab, cum ar fi: Hipoalbuminemia, proteina C reactivă crescută (CRP), anemia, severitatea endoscopică (prezența ulcerelor profunde), suprainfecția adăugată, vârsta timpurie de prezentare (6, care permit personalizarea strategiilor terapeutice, reducerea complicațiilor bolii.

• odată ce a fost inițiată o strategie de tratament. Luați în considerare termenele pentru evaluarea eficacității și efectuarea de ajustări sau modificări ale tratamentului dacă obiectivele terapeutice nu au fost atinse (Figura 1). Monitorizarea adecvată a UC implică determinarea activității bolii, prin calprotectină fecală (CF), studii endoscopice, biopsie și/sau imagini în funcție de localizarea și severitatea stării stabilite inițial.

  

  Figura 1.

  evaluarea tratamentului în raport cu obiectivele bolii inflamatorii intestinale

  (*) activitatea inflamatorie trebuie obiectivată cu calprotectină fecală, colonoscopie cu ileoscopie, biopsii și eventual imagistică (ideal RMN) și/sau endoscopie capsulă.

  RMN: imagistică prin rezonanță magnetică.

  (0,24 MB).

  algoritm de tratament proctita ulcerativa (Figura 2)

  la pacientii cu proctita ulcerativa este recomandata ca prima alegere Utilizarea subiectelor 5-AMINOSALICILATI (5-AAS). Dacă pacientul răspunde clinic (10-14 zile) și este un debut al bolii, se recomandă menținerea tratamentului cu supozitoare timp de cel puțin 12 luni. După 8 săptămâni de tratament, doza poate fi redusă pe baza răspunsului la noapte cu jumătate sau de 3 ori pe săptămână. Dacă pacientul a avut mai mult de o apariție, se recomandă menținerea terapiei topice pe termen nelimitat. Urmărirea trebuie să fie clinică și cu măsurarea CF la fiecare 4 luni.

  

  Figura 2.

  algoritmul de tratament cu proctită ulcerativă

  ( * ) doza inițială după 8 săptămâni poate fi redusă pe baza răspunsului clinic și a CF (ecta/g) pe timp de noapte de jumătate sau de 3 ori pe săptămână. Luați în considerare întreruperea tratamentului dacă există răspuns Clinic, CF, colonoscopie și histologic după primul an de tratament. Dacă tratamentul este întrerupt dacă există răspuns Clinic, CF, colonoscopie și histologic. Dacă nu reușiți, necesită monitorizare clinică și CF la fiecare 4 luni timp de cel puțin un an. Apoi de cel puțin 2 ori pe an.

  ( * * ) luați în considerare întreruperea tratamentului dacă există răspuns Clinic, CF, colonoscopie și histologic. Dacă nu reușiți, necesită monitorizare clinică și CF la fiecare 4 luni timp de cel puțin un an. Apoi de cel puțin 2 ori pe an.

  5-AAS: 5-amonisalicilați; CF: calprotectină fecală.

  (0,55 MB).

  dacă pacientul nu răspunde la tratamentul inițial, administrarea orală de 5-AAS sau corticosteroizi topici poate fi asociată și reevaluată clinic după 10-14 zile. Dacă există un răspuns, mențineți terapia asociată timp de cel puțin 12 luni. Dacă nu există răspuns, Se recomandă inițierea corticosteroizilor orali la doze de 1 mg/kg și evaluarea clinică în timpul săptămânii. Dacă există un răspuns și focarul a fost ușor până la moderat, acesta poate fi menținut cu 5-AAS topic sau terapie asociată și corticosteroizii eliminați progresiv. Un model de retragere sugerat este prezentat în tabelul 1. Dacă focarul a fost moderat sau sever, se recomandă continuarea tratamentului cu tiopurine (PT) (azatioprină sau 6-mercaptopurină). Monitorizarea clinică și CF trebuie efectuată la fiecare 4 luni. Dacă pacientul nu răspunde la inducerea corticosteroizilor, acesta trebuie tratat ca o criză severă („algoritmul de tratament sever al crizelor”).

  Tabelul 1.

  schema de tratament a cu cu cortioide

  0 mg pe zi

  doza de prednison per zi	model de scădere a dozei
  60mg / zi	1 săptămână de la data de TD> 50 mg pe zi	2 săptămâni de la data de 2 zile
  40 mg pe zi	3 săptămâni de la data de 35 mg pe zi	4 săptămâni de la data de 4 zile
  5 săptămâni de la data de
  25 mg pe zi	6° săptămână
  20 mg / zi	7° săptămână
  17.5 mg pe zi	8° săptămână
  15 mg pe zi	9° săptămână
  12,5 mg pe zi	10° săptămână
  10 mg pe zi	11° săptămână
  7,5 mg pe zi	12° săptămână
  5 mg pe zi	13° săptămână
  2.5mg pe zi	14 săptămâni de la data de 14 zile

  algoritm de tratament colita stânga (Figura 3)

  la pacienții cu colită ulcerativă stânga terapia recomandată este orală 5-AAS sau asociate cu terapia topică, în special la acei pacienți cu prezența simptomelor rectal. Dacă există un răspuns clinic la 1-2 săptămâni, se recomandă menținerea aceleiași terapii de inducție și urmărire clinică și cu CF la fiecare 4 luni. Dacă nu răspunde, trebuie inițiată terapia cu corticosteroizi orali 1 mg/kg sau budesonidă MMX și trebuie evaluat răspunsul clinic la 7 zile. Ultimul medicament poate fi o alternativă, în condiții non-grave, cu avantajul de a avea mai puține efecte adverse decât prednisonul. Dacă există un răspuns și corespunde unui prim focar, este indicată retragerea progresivă a corticosteroizilor (Tabelul 1) și terapia de întreținere cu 5-AAS oral sau terapia asociată. Dacă nu corespunde unui prim focar, sunt prezentate două scenarii: în cazul în care focarul anterior a fost mai mic de 12 luni în urmă, trebuie luată în considerare terapia de întreținere cu PT. Dacă focarul anterior a fost cu mai mult de 12 luni în urmă, 5-ASA ar putea fi considerat terapie de întreținere.

  

  Figura 3.

  algoritmul de tratament al colitei stângi

  ( * ) monitorizare clinică și CF la fiecare 4 luni timp de cel puțin un an. Apoi de cel puțin 2 ori pe an.

  (**) poate fi luată în considerare budesonida MMX, care poate fi o alternativă în condiții non-severe, cu avantajul de a avea mai puține efecte adverse decât prednisonul.

  ( * * * ) în cazul în care focarul anterior a fost cu mai puțin de 12 luni în urmă, fiind pe tratament adecvat cu 5-AAS, nu există întreruperea tratamentului sau infecție, luați în considerare utilizarea TP (sau dacă vedolizumab este disponibil). Dacă focarul anterior a fost cu mai mult de 12 luni în urmă, 5-ASA ar putea fi considerat terapie de întreținere.

  ( * * * * ) trebuie monitorizat cu hemoleucograma și teste hepatice la fiecare 3 luni.

  (*****) acel pacient care are nevoie de spitalizare și corticosteroizi intravenoși, ia în considerare în întreținerea lor utilizarea PT ca monoterapie, utilizarea anti-TNF sau combinația ambelor. Dacă este disponibil vedolizumad. Evaluați riscul / beneficiul / costul și accesul la terapie.

  5-ASA: 5-amonisalicilați; CF: calprotectină fecală; TP: tiopurine.

  (0,5 MB).

  dacă pacientul nu răspunde la inducerea corticosteroizilor, acesta trebuie tratat ca o criză severă („algoritmul de tratament pentru crize Severe”).

  algoritmul de tratament colita extensivă non-severă (1) (Figura 4)

  terapia de inducție a remisiunii pentru colita extensivă non-severă poate fi inițiată cu 5-AAS oral la doze de 3-4, 5 gr / zi și răspunsul clinic evaluat la 7-14 zile. Dacă răspunsul este favorabil, lăsați terapia de întreținere la aceeași doză și evaluați răspunsul clinic la 3-4 luni cu Mayo Clinic subscript și CF. Dacă a existat un răspuns clinic, continuați tratamentul pe baza „algoritmului de tratament colită extinsă non-severă 2″” Dacă nu există un răspuns clinic favorabil la 4 luni cu 5-AAS oral la doze adecvate, trebuie efectuată colonoscopia cu biopsii pentru a evalua severitatea activității inflamatorii.

  

  Figura 4.

  algoritmul de tratament colita extensivă non-severă (1)

  ( * ) budesonida MMX poate fi luată în considerare, care poate fi o alternativă în condiții non-severe, cu avantajul de a avea mai puține efecte adverse decât prednisonul.

  ( * * ) monitorizare clinică și FC la fiecare 4 luni timp de cel puțin un an. Apoi de cel puțin 2 ori pe an.

  ( * * * ) în cazul în care focarul anterior a fost cu mai puțin de 12 luni în urmă, fiind pe tratament adecvat cu 5-AAS, nu există întreruperea tratamentului sau infecție, luați în considerare utilizarea TP (sau dacă vedolizumab este disponibil). Dacă focarul anterior a fost cu mai mult de 12 luni în urmă, 5-ASA ar putea fi considerat terapie de întreținere.

  (****) acei pacienți care au nevoie de spitalizare și corticosteroizi intravenoși ar trebui să ia în considerare în întreținerea lor utilizarea PT ca monoterapie, utilizarea anti-TNF sau combinația ambelor. dacă este disponibil vedolizumab. Evaluați riscul / beneficiul / costul și accesul la terapie.

  5-ASA: 5-amonisalicilați; CF: calprotectină fecală; TP: tiopurine.

  (0,52 MB).

  dacă pacientul nu răspunde la terapia de inducție cu 5-AAS pe cale orală, corticosteroizii orali (1 mg / kg) trebuie asociați și răspunsul clinic trebuie evaluat la 7 zile. Budesonida MMX, așa cum am menționat deja, ar putea fi o alternativă în cazuri ușoare, deoarece are mai puține efecte secundare. Dacă nu există răspuns, Se recomandă corticosteroizi sistemici. Dacă există un răspuns și corespunde unui prim focar, este indicată retragerea progresivă a corticosteroizilor (Tabelul 1) și terapia de întreținere cu 5-AAS oral sau terapia asociată. Dacă nu corespunde unui prim focar, sunt prezentate două scenarii: dacă focarul anterior a fost mai mic de 12 luni în urmă, trebuie luată în considerare terapia de întreținere cu PT. Dacă focarul anterior a fost cu mai mult de 12 luni în urmă, 5-ASA ar putea fi considerat terapie de întreținere. Toți acești pacienți ar trebui să aibă o colonoscopie cu biopsii la 6 luni pentru a evalua vindecarea mucoasei.

  dacă nu răspunde la terapia de inducție cu corticosteroizi (la 7 zile), se recomandă spitalizarea și inițierea managementului conform „algoritmului de tratament sever de criză”.

  algoritmul de tratament colita extensivă non-severă (2) (Figura 5)

  deoarece scopul principal al tratamentului UC este de a realiza vindecarea mucoasei, este important să se considere că evaluarea clinică poate fi insuficientă în gestionarea optimă a acestor pacienți. Din acest motiv, pacienții care răspund clinic la 5-AAS oral trebuie, de asemenea, urmăriți cu CF la fiecare 4 luni. 7,8

  dacă FC este> 200 hectolitri/g și pacientul persistă cu unele simptome, tratamentul trebuie ajustat; dacă pacientul a fost tratat cu 5-AAS, doza poate fi crescută la 45 gr / zi și poate fi luată în considerare administrarea topică a 5-AAS. Această modificare a terapiei trebuie evaluată în decurs de două săptămâni. Dacă există un răspuns, mențineți tratamentul și urmărirea descrise mai sus. Dacă nu există răspuns, efectuați colonoscopie și luați în considerare scalarea la PT și/sau anti-TNF.

  dacă pacientul a fost cu PT, doza trebuie ajustată prin măsurarea metaboliților și trebuie luată în considerare adăugarea a 5-AAS la doza maximă. Această ajustare trebuie evaluată la 4 săptămâni; dacă există un răspuns, mențineți terapia și urmărirea, dacă nu există răspuns, efectuați colonoscopie și, conform rezultatelor, luați în considerare escaladarea la anti-TNF.

  dacă pacientul era deja pe tratament anti-TNF și are un focar, trebuie efectuată colonoscopia (excluzând suprainfecția cu citomegalovirus ) și nivelurile anti-TNF și anticorpi măsurate și dozele ajustate în funcție de rezultate sau, eventual, modificați anti-TNF.

  la acei pacienți care au obținut remisie clinică cu 5-AAS și a căror FC este mai mare de 200 ectg/g, se recomandă excluderea altor factori, cum ar fi: aderarea la tratament, doze adecvate, utilizarea de antiinflamatoare nesteroidiene, infecții adăugate și repetarea unui nou CF într-o lună. Dacă persistă ridicat, luați în considerare efectuarea colonoscopiei, chiar dacă pacientul este asimptomatic.în timp ce orientările actuale de management sunt mai puțin stricte în ceea ce privește urmărirea biomarker și optimizarea terapiei, pe baza dovezilor actuale și a noii abordări de tratament ??trata la țintă?? (tratament în funcție de obiective) trebuie să acționăm proactiv și să anticipăm faptele, ceea ce ar permite atingerea obiectivului de vindecare a mucoasei și menținerea acesteia în timp. Acest lucru ar determina un prognostic mai bun pe termen lung al bolii.9

  algoritmul de tratament al crizelor SEVERE (Figura 6)

  gestionarea crizei UC severe ar trebui să fie cu pacientul internat și din primul moment evaluat de o echipă multidisciplinară care include gastroenterolog, coloproctolog, nutriționist și asistent medical. Ca o primă abordare, ar trebui exclusă prezența megacolonului toxic și a infecției cu Clostridium difficile (în mod ideal prin PCR în mișcările intestinale). Infecția cu CMV trebuie, de asemenea, luată în considerare la pacienții cărora li s-au administrat steroizi sau imunomodulatori (IM) înainte de criză. Acest studiu ar trebui să fie prin imunohistochimie sau PCR în biopsii endoscopice. Prezența unui germen enteropatogen ar trebui, de asemenea, luată în considerare dacă există o istorie epidemiologică care o sugerează. Din momentul internării în spital, în caz de colită severă, trebuie solicitat studiul prealabil pentru eventuala inițiere a terapiei biologice care include: excludeți infecțiile cronice, cum ar fi virusul imunodeficienței umane (HIV), tuberculoza cu radiografie toracică și, în mod ideal, cuantiferon (sau alternativ PPD cu evaluare de către un infectolog) și hepatită cronică (anticore total pentru virusul hepatitei B, antigenul de suprafață al VHB și anticorpul virusului hepatitei C). În plus, pacienții care nu au fost expuși anterior trebuie vaccinați împotriva cel puțin gripei, pneumococului și hepatitei A și B. Pacienții care prezintă o criză severă a UC prezintă un risc crescut de evenimente trombotice și, prin urmare, trebuie să primească profilaxia trombozei venoase profunde conform protocolului fiecărui centru.10 în plus, o parte din evaluarea inițială ar trebui să includă o colonoscopie cu biopsii pentru a exclude infecția cu CMV, așa cum am menționat deja, dar și pentru a evalua severitatea endoscopică și histologică. Această colonoscopie poate fi efectuată fără pregătire și în mod ideal sub anestezie sau cu sedare adecvată.

  

  Figura 6.

  algoritm de tratament criză severă de colită ulcerativă

  ( * ) la un pacient care își debutează boala, ar putea merge în cele din urmă la întreținerea cu 5 bucle, dacă prezintă risc pentru PT.

  ( * * ) la pacienții virgini anterior la PT, luați în considerare ciclosporina. Luați în considerare utilizarea vedolizumab ca fiind disponibilă.

  ( * * * ) pacienți cu hipoalbuminemie, CRP crescut, anemie. Evaluați răspunsul clinic după fiecare doză

  (****) la pacientul inmunorefractario optimizat doza de 5-ASA, care dezvoltă criză severă, doza de infliximab în funcție de starea clinică

  HIV: virusul imunodeficienței umane; TB: tuberculolsis; TVP: tromboză venoasă profundă; CMV: citomegalovirus; TP: tiopur colosnicos; CF: calprotectin fecal.

  (0,75 MB).

  tratamentul crizei severe începe cu corticosteroizi intravenoși (hidrocortizon 100 mg c / 8 ore. sau solumedrol 20 mg c / 8 ore). Răspunsul trebuie evaluat cel târziu în a 3-a zi. Dacă există un răspuns, acesta se poate suprapune cu calea orală și apoi poate iniția retragerea treptată a corticosteroizilor (Figura 3) plus terapia de întreținere cu PT. La acei pacienți nou diagnosticați care nu au primit tratament anterior și care debutează cu criză severă, întreținerea cu 5-AAS oral poate fi luată în considerare dacă răspunsul la steroizi a fost precoce. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare faptul că alegerea celei de-a doua opțiuni necesită o monitorizare clinică și FC adecvate.

  dacă nu există răspuns la corticosteroizii intravenoși, alternativele terapeutice vor depinde de condițiile pacientului și de unitate. Chirurgia este o alternativă bună la acești pacienți, gestionată în mod ideal de o echipă cu experiență. Alternativa medicală poate fi inițierea infliximab (IFX) la doze de inducție de 5 mg/kg (0-2-6 săptămâni) sau ciclosporină intravenoasă 2 mg/kg și zi. Alegerea dintre aceste opțiuni va depinde de istoricul utilizării anterioare a PT la doze adecvate (în acest caz IFX este opțiunea), experiența fiecărui centru și posibilitatea măsurării nivelurilor de ciclosporină. Terapia intensificată cu doze de infliximab de 10 mg/kg la 0-1-4 săptămâni poate fi luată în considerare la pacienții cu hipoalbuminemie, CRP crescut sau anemie.11

  la pacienții cu doze adecvate și optimizate (măsurarea metabolitului) de PT și care prezintă o criză severă, se recomandă inițierea IFX ca primă terapie (evitarea utilizării prelungite a corticosteroizilor pe program). Doza de IFX trebuie ajustată în funcție de starea fiecărui pacient, așa cum s-a menționat mai sus.

  FEEDBACK

  algoritmii prezentați aici, reprezintă viziunea de manipulare practică a CU de către echipa de Program a Clinicii de boli inflamatorii intestinale Las Condes care implică gastroenterologi, coloproctol si asistente medicale care întruchipează conceptele de tratament în ceea ce privește obiectivele de a (trata la țintă) monitorizarea modernă a IBD și medicina personalizată care nu sunt destinate a fi un ghid clinic sau un model general al CU.

  managementul actual al UC implică o urmărire adecvată care permite identificarea timpurie a non-răspunsului la tratamente pentru a optimiza terapiile, chiar înainte de izbucnirea clinică. Această urmărire implică în mod necesar o muncă multidisciplinară, coordonată și asistență medicală care facilitează comunicarea dintre pacient și echipa medicală. În acest fel, timpii de răspuns și luarea deciziilor pentru ajustarea medicamentelor și schimbarea strategiilor la momentul potrivit pot fi reduse, îmbunătățind calitatea vieții și prognosticul pacienților cu UC.

  acești algoritmi vor fi revizuiți periodic, făcând modificări pe baza unor noi dovezi științifice și a apariției unor noi alternative terapeutice.

  declarație de interese

  autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul că nu există nicio plată sau finanțare din partea industriei sau a instituției.