Analiza răspunsurilor testului Head-up Tilt la pacienții care suferă de sincopă și tensiune arterială crescută / Revista Espa Oximola de cardiolog oxima

introducere

mulți pacienți cu sincopă au și alte boli, cum ar fi hipertensiunea arterială sau hipertensiunea. Într-un studiu populațional recent privind sincopa,1 singurul studiu de acest tip efectuat până în prezent, hipertensiunea arterială a fost prezentă la 59,8% dintre pacienții cu sincopă și la 53,9% dintre acei pacienți a căror cauză de sincopă a fost vasovagal. Din Baza de date a studiului Framingham heart, știm , de asemenea, că prezența hipertensiunii arteriale este un predictor independent pentru sincopă (raportul cotelor =1,46; interval de încredere 95%, 1,14-1,88).2

cea mai frecventă cauză identificată a sincopului este de fapt vasovagal, iar testul de înclinare a capului este un test de provocare recomandat în diagnosticul sincopului.3,4 în studiile anterioare efectuate de grupul nostru am examinat influența diferiților parametri, cum ar fi vârsta și sexul, asupra rezultatelor testului de înclinare.5,6 cu toate acestea, niciun studiu nu a analizat încă posibila influență a altor boli coexistente la acești pacienți. Mai mult, am observat că unii pacienți care nu luau niciun medicament în momentul testului de înclinare au avut un răspuns mai sever atunci când testul de înclinare a fost repetat atunci când luau medicamente.7

nu se cunoaște încă dacă prezența altor boli însoțitoare, cum ar fi hipertensiunea arterială sau tratamentul luat pentru aceste boli, poate influența rezultatul testelor de diagnostic la acești pacienți. Mai mult, niciun studiu nu a analizat încă răspunsul la testarea înclinării la pacienții cu hipertensiune arterială, iar indicațiile actuale pentru efectuarea acestui test nu menționează importanța hipertensiunii coexistente și nici tratamentul acesteia, atunci când evaluează rezultatul testului de înclinare.3,4

pentru a determina influența hipertensiunii asupra răspunsului la testarea înclinării head-up, am efectuat un studiu prospectiv la un grup de pacienți cu sincopă care au fost supuși testelor de înclinare din cauza unei cauze vasovagale suspectate a sincopului lor.

pacienți și metode

selecția pacienților

am inclus prospectiv toți pacienții care au făcut referire la serviciul nostru cu un diagnostic clinic de sincopă având o posibilă cauză vasovagală care au fost supuși testelor de înclinare head-up de confirmare între ianuarie 2003 și octombrie 2004. Pacienții au fost studiați în conformitate cu protocoalele serviciului nostru și recomandările etice ale spitalului nostru.5,6 pacienții au fost grupați în funcție de absența (Grupa A) sau prezența (grupa B) a hipertensiunii arteriale însoțitoare.

testarea înclinării

toți pacienții au fost supuși testării înclinării după un post de noapte, într-o cameră liniștită, între orele 9.00 și 14.00. Am folosit așa-numitul” protocol Italian ” pentru testul de înclinare la toți pacienții.8 testul de înclinare a fost considerat pozitiv atunci când pacientul a avut un răspuns vasovagal în timpul performanței sale și a recunoscut sincopa indusă ca fiind similară cu sincopa clinică.

definiții

sincopa a fost definită ca pierderea bruscă a conștienței cu incapacitatea de a menține postura și cu recuperare spontană. Un răspuns vasovagal în timpul testelor de înclinare a fost definit ca reproducerea sincopului însoțită de hipotensiune arterială, bradicardie sau ambele (scăderea tensiunii arteriale sistolice >50% și a frecvenței cardiace >30% din valoarea maximă observată în timpul stării în picioare). Timpul de dezvoltare a fost definit ca numărul de Luni dintre primul episod de sincopă și performanța testului de înclinare. Pacientul a fost considerat a avea hipertensiune arterială dacă SBP a fost de 140 mm Hg sau tensiunea arterială diastolică (DBP) a fost de 90 mm Hg sau dacă pacientul a luat medicamente antihipertensive. Pe baza datelor anterioare din grupul nostru, am împărțit numărul anterior de episoade de sincopă în 9

analiză statistică

rezultatele au fost analizate cu programul statistic SPSS, versiunea 12.0 (SPSS, Chicago, IL). Variabilele calitative au fost descrise în funcție de frecvențele relative sau absolute; în cazul variabilelor continue, descrierea s-a făcut în funcție de deviația standard medie a numărului de centimetrii sau de mediana (intervalul interquartil), în funcție de faptul dacă variabila a urmat sau nu o distribuție normală (cu testul Kolmogorov-Smirnov). Comparația variabilelor calitative din grupele A și B S-a făcut cu testul cu numărul 2 sau cu testul exact al lui Fisher, atunci când a fost necesar. Variabilele continue (cantitative) au fost comparate pentru grupele A și B cu testul t Student când au urmat o distribuție normală și cu testul Mann Whitney U când distribuția nu a fost normală. Pentru a controla posibilele prejudecăți de confuzie în răspunsurile testului tilt, am efectuat o analiză de regresie logistică în care variabila dependentă a fost răspunsul la testarea tilt, iar variabilele independente au fost prezența sau absența hipertensiunii arteriale, numărul de episoade de sincopă (mai puțin sau mai mult de 5 episoade anterioare, așa cum s-a demonstrat recent),9 timpul de dezvoltare, sexul pacientului și prezența diabetului zaharat. Valorile au fost considerate semnificative statistic dacă P a fost

rezultate

studiul a inclus un total de 338 de pacienți cu sincopă, dintre care 182 (53,8%) au fost femei. Dintre cei 338 de pacienți, 243 nu au avut hipertensiune arterială (Grupa A) și 95 au avut hipertensiune arterială (grupa B). Tabelul 1 prezintă caracteristicile demografice ale celor 2 grupe și diferențele acestora. Niciun pacient din grupa A nu lua medicamente vasoactive și toți pacienții din grupa B care luau medicamente antihipertensive au luat-o în ziua efectuării testului de înclinare. La pacienții din grupul B, 12 (12.6%) nu luau niciun medicament antihipertensiv, 27 (28,4%) luau 1 medicament pentru a controla hipertensiunea și 56 (58,9%) luau 2 sau mai multe medicamente pentru controlul acesteia. Medicamentele antihipertensive luate de acești pacienți au fost: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei la 56 de pacienți (58,9%), antagoniști ai receptorilor angiotensinei II la 50 (52,6%), diuretice la 50 (52,6%), beta-blocante la 36 (37,8%), antagoniști ai calciului la 38 (40,0%) și alte vasodilatatoare la 10 (10,5%).

când am efectuat testul de înclinare a capului, valoarea medie a SBP în decubit dorsal la începutul testului a fost de 128 de x12 mm Hg în grupa A și de 162 de x14 mm Hg în grupa B (P=.0001). Valoarea DBP a fost de 76 XT 7 mm Hg în grupa A și 97 XT 6 mm Hg în grupa B (P=.0001). Niciun pacient din grupul B nu a avut o SBP

Un total de 231 de pacienți (68,3%) au dezvoltat sincopă vasovagală în timpul testului de înclinare. Tabelul 2 prezintă rezultatele analizei regresiei logistice. Nicio variabilă independentă nu a fost asociată semnificativ cu un test de înclinare pozitivă. Testul de înclinare a fost pozitiv la 168 de pacienți din grupul a (69,1%) și la 63 din grupul B (66,3%) (P=.6; NS). Testul de înclinare a fost pozitiv în timpul fazei de bază a Protocolului la 23 de pacienți din grupul a (13,7%) și la 10 din grupul B (15,9%) și în timpul fazei de nitroglicerină la 145 din grupul a (86,3%) și la 53 din grupul B (84,5%). Nu au existat diferențe în faza de apariție a răspunsului și nici în procentele dintre cele 2 grupuri (P=.673; NS). Timpul apariției răspunsului vasovagal a fost, de asemenea, analizat; în faza inițială, răspunsul în grupul a a apărut la minutul 14 (interval, 6-20) și în grupul B la minutul 11 (interval, 8-18) (P=.69; NS). În faza de nitroglicerină, răspunsul vasovagal a apărut în grupul a la minutul 3 (interval, 3-5) și în grupul B la minutul 4 (Interval, 3-5) (P=.28; NS).

analiza tipurilor de răspuns pozitiv la testul de înclinare a arătat mai puține răspunsuri de tip II și mai multe răspunsuri de tip III în grupa B (XV2=11.1; P=.01) (Tabelul 3).

discuție

chiar dacă am avut motive să suspectăm o asociere între prezența hipertensiunii arteriale sau nevoia de medicamente antihipertensive și rezultatele testelor de înclinare a capului, datele din această serie nu confirmă această asociere. Grupurile A și B par să conțină 2 populații diferite, după cum se vede din caracteristicile lor clinice. Asocierile cunoscute între hipertensiune și vârstă, precum și între hipertensiune și diabet au fost prezente în grupul nostru de studiu. Cu toate acestea, am detectat și alte diferențe, încă nedeclarate, între persoanele cu și fără hipertensiune arterială. În ceea ce privește sexul, un procent mai mic de femei au avut sincopă și hipertensiune arterială (grupul a, 57,4% comparativ cu grupul B, 41,9%; P=.01). Această constatare în grupul nostru de studiu nu poate fi considerată definitivă și ar trebui evaluată în studii de confirmare viitoare. Studiile anterioare efectuate de grupul nostru nu au detectat nicio influență a sexului sau a vârstei asupra rezultatelor testelor de înclinare.5,6 singurul studiu anterior al pacienților cu sincopă internați în spital a constatat diferențe în ceea ce privește vârsta în prezentarea sincopului; cu toate acestea, nu s-au observat diferențe între sex (bărbați și femei) în ceea ce privește istoricul hipertensiunii.10 cu toate acestea, populația studiată implicată a fost diferită de grupul nostru și, prin urmare, constatările nu sunt comparabile.

timpul de dezvoltare a episoadelor de sincopă a fost, de asemenea, semnificativ diferit și a fost mai mic în rândul pacienților cu hipertensiune arterială (grupul a, 36 luni comparativ cu grupul B, 12 luni ; P=.0001). Nu se cunoaște dacă administrarea de medicamente antihipertensive a fost asociată cu această diferență. Mai mult, deoarece nu am putut găsi referințe cu privire la această diferență, ar trebui investigată în studii viitoare. Analiza regresiei logistice a confirmat că niciuna dintre aceste variabile nu a fost asociată independent cu răspunsul la testul de înclinare. În consecință, concluzionăm că, cu variabilele de control examinate și dimensiunea actuală a eșantionului, nu s-au găsit diferențe în răspunsul dintre pacienții cu sincopă cu și fără hipertensiune arterială. Studiile care includ un număr mai mare de pacienți trebuie concepute pentru a confirma această constatare.

analiza rezultatelor testului de înclinare în ambele grupuri a arătat asemănări interesante. Nu numai că cele 2 grupuri au avut un procent similar de răspunsuri pozitive (69,1% față de 66,3%; P=.6; NS), dar aceste răspunsuri pozitive au fost distribuite în același mod în ambele faze ale protocolului (13,7% și 15,9% în faza de bază și 86,3% și 84,5% în faza de nitroglicerină, în grupele A și respectiv B; P=.673; NS). Această similitudine în procentul de răspunsuri pozitive și în procentele din ambele faze nu a fost descrisă anterior. Doar 1 studiu a examinat răspunsul la acest test la pacienții cu hipertensiune arterială după suspendarea tratamentului, dar nu s-au făcut comparații cu pacienții fără hipertensiune arterială.11 prin urmare, nu se pot face comparații cu seriile noastre.

singura diferență pe care am constatat-o între cele 2 grupuri a fost procentul mai mare de pacienți cu răspuns vasopresor pur (tip III) și procentul mai mic de pacienți cu răspuns cardioinhibitor pur în lotul B, diferențele fiind semnificative statistic. Acest lucru poate indica faptul că, deși procentul de pozitivitate nu a variat în funcție de faptul dacă pacienții au avut sau nu hipertensiune arterială sau dacă au luat sau nu medicamente anti-hipertensiune arterială, tipul de răspuns pozitiv indus poate fi influențat de acești factori. În special, în ciuda faptului că și-au luat medicamentele, toți pacienții din grupa B au avut niveluri mai mari ale tensiunii arteriale la începutul testului de înclinare. Astfel, rămâne îndoiala dacă diferențele dintre răspunsuri ar exista în continuare dacă pacienții cu hipertensiune arterială ar fi avut cifre normale ale tensiunii arteriale la începutul testului de înclinare.

limitări ale studiului

deși nu a fost observată hipotensiune posturală în timpul testului de înclinare la niciunul dintre pacienți, această etiologie nu poate fi exclusă la toți. Nu suntem conștienți de influența valorilor tensiunii arteriale în timpul testului la pacienții din grupa B. Deoarece doar 28,4% dintre pacienții din grupul B luau doar un singur tip de medicament antihipertensiv, nu a fost posibil să se analizeze posibilele diferențe dintre diferitele medicamente. Datele raportate nu pot fi comparate cu seriile anterioare și va trebui să așteptăm studii viitoare, inclusiv un număr mai mare de pacienți, pentru a recunoaște datele ca fiind definitive. Importanța coexistenței hipertrofiei ventriculare stângi la pacienții cu hipertensiune arterială nu a fost evaluată în acest studiu și, prin urmare, va fi necesar să se includă acest factor în studiile viitoare.

concluzii

testul de înclinare a capului a produs rezultate similare la pacienții cu sincopă, indiferent dacă au avut sau nu hipertensiune arterială, cu excepția tipului de răspuns găsit. Cu variabilele studiului incluse, nu s-au găsit diferențe în răspunsul dintre pacienții fără și cu hipertensiune arterială.