analiza vertebroplastiei percutanate-un studiu prospectiv
vertebroplastia percutanată a fost introdusă pentru prima dată în1987 de Galimbert și Deramond, neurochirurg francez și respectiv radiolog, ca tratament „alternativ” pentru hemangioamele vertebrale . Tehnica constă într-o injecție a unui material acrilic, poli metilmetacrilat (PMMA), în corpul vertebral patologic. Când marele potențial al acestei proceduri a devenit evident, indicațiile sale au fost extinse la colapsurile vertebrale ale etiologiilor osteoporotice sau diferite și la neoplasmul vertebral primar și repetitiv. Astăzi, a devenit un instrument tehnic esențial cu neuroradiologul intervențional pentru tratamentul sindroamelor dureroase vertebrale.
în studiul nostru, 26% au fost bărbați și 74% au fost pacienți de sex feminin cu vârsta medie de 52,65 x 13,1 (interval 20-69 ani). Toți pacienții au prezentat dureri de spate moderate până la severe. Sensibilitatea locală a fost cea mai frecventă plângere și a fost observată la 20 (40%) pacienți. Dificultatea mersului a fost prezentă la 10 (20%) pacienți. Deficitul senzorial și implicarea vezicii urinare au fost observate la 8 (16%) și, respectiv, 3 (6%) pacienți.
din cei 50 de pacienți din studiul nostru, 11 pacienți (22%) au avut hemangiom vertebral, 36 (72%) au avut colaps osteoporotic / traumatic, iar 3 (6%) dintre aceștia au avut colaps vertebral din cauza etiologiei maligne (mielom multiplu).
la imagistica pre-procedură, corpul vertebral a fost implicat în toate cazurile, iar vertebrele cele mai frecvente au fost D12 la 11 pacienți (22%), urmate de L1 la 10 pacienți (20%).
calea vertebroplastiei și corelația dintre cantitatea de ameliorare a durerii pe baza cantității de ciment injectat și abordarea unipediculară versus bipediculară
vertebroplastia percutanată se face de obicei prin abordarea bipediculară pentru o mai bună umplere a leziunii. Dar abordarea unipediculară are mai multe avantaje. Este mai puțin consumator de timp, asociat cu mai puține complicații. Cu toate acestea, este puțin mai dificil să se utilizeze abordarea unipediculară decât bipedicul în coloana toracică, având în vedere dimensiunea relativ mică a pediculilor din regiunea toracică .
Kim și colab. a fost descrisă o abordare unipediculară modificată în care a fost sugerată o angulare mai laterală a acului. Ei au comparat tehnica cu o abordare bipediculară. Leziunile de umplere pe linia mediană au fost obținute în 96% din cazuri, cu o umplere medie de 77% în ambele jumătăți vertebrale. Nu a existat nicio diferență semnificativă statistic a rezultatelor clinice față de cea a căii bipediculare. Autorul consideră că această abordare laterală este considerabil sigură, cu un risc redus de leziuni neuronale .
am efectuat toate cele 50 de proceduri pe cale transpediculară și abordare laterală. Am făcut 6 (12%) proceduri prin abordare bipediculară și 44 de proceduri (88%) prin abordare unipediculară. Injecția bipediculară a fost utilizată atunci când umplerea satisfăcătoare nu a fost realizată după prima injecție. Prin studiul nostru, am găsit o diferență semnificativă statistic în cantitatea de ciment injectată în procedurile unipediculare față de cele bipediculare, cu o cantitate mai mare de ciment injectat în abordarea bipediculară.
cantitatea de ameliorare a durerii din abordarea bipediculară comparativ cu abordarea unipediculară și, de asemenea, cantitatea de ciment injectată s-au dovedit a fi nesemnificative (p = 0,4) în ameliorarea durerii.
complicații
riscul major de vertebroplastie este legat de posibilitatea scurgerii cimentului în plexul venos prevertebral și paravertebral cu risc de compresie a măduvei spinării sau embolie pulmonară .Rata complicațiilor tromboembolice a fost redusă considerabil de abilitățile crescute ale operatorului și de utilizarea cimenturilor mai dense, iar acum ratele de complicații sunt în jur de 0,5–1% .
multe studii au descoperit că scurgerea cimentului în spațiul discului intervertebral și țesuturile moi paravertebrale au fost frecvente și aproape întotdeauna asimptomatice .
am avut, de asemenea, nouă pacienți (18%) cu extensie de ciment în spațiul discului IV, dar au fost asimptomatici, fără complicații pe termen lung.
într-un studiu, scurgerea de ciment în disc a fost găsită la 5 (25%) din 20 de pacienți, niciunul dintre ei nu având complicații . În mod similar, în alte serii, o ușoară scurgere de PMMA în spațiul discului, grăsimea epidurală și venele paravertebrale au fost observate la 20 (38%) din 52 de vertebroplastii; scurgerile au fost simptomatice în doar 5 vertebroplastii . Acești autori sugerează că scurgerile ușoare de PMMA, atunci când nu sunt simptomatice, nu ar trebui considerate complicații; mai mult, nu există o relație directă între rata scurgerilor PMMA și severitatea compresiei corpului vertebral.
într-un studiu, s-a recomandat ca plasarea acului în partea centrală a vertebrei să scadă riscul de scurgere a cimentului, prevenind astfel complicațiile .într-un alt studiu, au fost evaluați diferiți factori care pot menține rata scăzută de scurgere a cimentului, cum ar fi utilizarea PMMA, care polimerizează rapid și poate reduce extravazarea. Consistența lichidă a PMMA crește extravazarea. Polimerizarea insuficientă a fost implicată ca factor de risc major pentru embolizarea pulmonară, care, în unele serii, a fost fatală .
al doilea factor important este volumul injecției de ciment. Puțini autori au corelat complicațiile cu injecția excesivă de PMMA, în timp ce alții nu au găsit nicio corelație .
în studiul nostru, nu am găsit nicio corelație între volumul de ciment injectat și incidența complicațiilor, dar cu siguranță consistența lichidă a cimentului a dus la mai multe scurgeri decât injecția de ciment mai puțin lichid; mai mult, atunci când există scurgeri, este mai bine să așteptați ceva timp înainte de a injecta din nou, ceea ce duce la solidificare și mai puține scurgeri suplimentare.
Kyung și colab. cu toate acestea, a declarat o incidență mai mare a scurgerilor epidurale atunci când un volum mai mare de ciment este injectat în fracturile osteoporotice . În general, în timpul injectării se observă o scădere tranzitorie a tensiunii arteriale, care a fost atribuită vasodilatației, care se presupune a fi consecința toxicității metilmetacrilatului .
în studiul nostru, complicațiile tehnice au fost observate în 26% din cazuri, sub forma unei extravazări a cimentului în plexul venos paravertebral la doi pacienți (4%). Scurgerea epidurală și extinderea venoasă a contrastului la afluenții IVC au fost observate la un pacient fiecare (2%) și umplerea spațiului discului intervertebral a fost observată la nouă pacienți (18%), în timp ce un pacient a avut o extensie asimptomatică a amestecului de ciment în ramurile arterei pulmonare.
complicațiile clinice au fost observate în 24% cazuri (2 complicații majore și 10 complicații minore) dintre care 2 pacienți (4%) au prezentat complicații majore precum paraaestezii, furnicături și amorțeală la nivelul membrului inferior bilateral, care au fost ameliorate într-o urmărire de 7 zile fără nicio intervenție. Zece pacienți (20%) au prezentat complicații minore, cum ar fi umflarea și sensibilitatea locului local, pentru care analgezicele și antibioticele au fost prescrise timp de 7 zile, după care umflarea și sensibilitatea au scăzut.
ameliorarea durerii și scorul de activitate după vertebroplastie în diferite patologii
așa cum este descris în diferite serii de cazuri și studii, ameliorarea durerii este de așteptat după o medie de 24 de ore după procedură. Ameliorarea durerii marcată sau completă a fost demonstrată la 90% dintre pacienții cu fractură de compresie osteoporotică și hemangioame și la 70% dintre pacienții cu metastaze vertebrale și mielom ; cu toate acestea, nu am găsit nicio corelație între tipul de patologie vertebrală și cantitatea de ameliorare a durerii sau a activității (valoarea p a fost nesemnificativă > 0.05)
ameliorarea durerii și scorul activității după vertebroplastie imediat, la urmărirea de 7 zile și la urmărirea de 3 luni
în seria de 24 de pacienți, Boschi și colab. s-a găsit o ameliorare a durerii marcată la 8 pacienți în decurs de 24 de ore. la 10 pacienți, durerea a dispărut la 5-6 zile după operație și la 6 pacienți după 2 săptămâni (localizarea coloanei vertebrale toracice). După perioada postoperatorie din următorii 4-9 ani, nu au înregistrat recurența durerii. Gradul mediu de severitate a durerii a scăzut de la 8,40 preoperator la 0,85 la 1 lună postoperator (p < 0,001) .
Cyteval și colab. s-a constatat în studiul lor că a existat o ameliorare imediată (în decurs de 24 de ore) a durerii la 75% dintre pacienții tratați pentru colaps osteoporotic dureros.
în studiul nostru, am comparat scorurile pre – și post-procedură cu testul t asociat. Opt pacienți (16%) au prezentat o ameliorare clinică a simptomelor în ziua procedurii. În restul pacienților, nu a existat o îmbunătățire semnificativă.
în a șaptea zi de urmărire, trei pacienți (6%) au prezentat o ameliorare completă a durerii și 14 pacienți (28%) au prezentat o ameliorare ușoară a durerii, în timp ce 33 de pacienți (66%) nu au prezentat nicio îmbunătățire a cantității de durere și a activității, așa cum au fost calculate de scale. La calculul statistic, scorul mediu al durerii preoperatorii a fost de 7,3 la sută 1,2 (DS), iar scorul mediu al durerii postoperatorii în a șaptea zi de urmărire a fost de 5,7 la sută 1,1 la sută(DS), cu o valoare P de 0,06 nesemnificativă statistic (p < 0.05 este considerată semnificativă) sugerând că nu a existat o ameliorare semnificativă a durerii post-procedură în a șaptea zi de urmărire, ceea ce a fost contrar studiului menționat mai sus, care descrie ameliorarea semnificativă a durerii la pacienții maximi după 5-6 zile. Valoarea p a scorului mediu al activității și a scorului medicației au fost 0,11 și, respectiv, 0,15, ceea ce a fost nesemnificativ, sugerând că nu există o ameliorare semnificativă a activității și pacientul a continuat să ia analgezice pentru ameliorarea durerii (Tabelul 9).
la urmărirea de 3 luni, 46 de pacienți (92%) au prezentat ameliorare clinică a durerii și a activității, în timp ce 4 (8%) dintre ei nu au avut nici o ușurare a simptomelor. La calculul statistic, scorul mediu al durerii preoperatorii a fost de 7,3 la sută 1,2 (DS), iar scorul mediu al durerii postoperatorii la 3 luni de urmărire a fost de 2,4 la sută 1 (DS). Valoarea p a scorului de durere, a scorului de activitate și a scorului de medicație a fost de 0,004, 0.003 și, respectiv, 0,004, care au fost semnificative statistic (p < 0,05 considerate a fi semnificative) sugerând că există o ameliorare semnificativă a simptomelor clinice la urmărirea de 3 luni.
nu au fost observate complicații întârziate de niciun fel la niciunul dintre pacienții din studiul nostru.
corelația semnificației dintre eficacitatea vertebroplastiei la pacienți pe baza duratei durerii
în studiul nostru, am studiat corelația dintre durata durerii pe care pacientul a avut-o înainte de procedură și cantitatea de ameliorare a durerii post-vertebroplastie. În ziua a șaptea și urmărirea la 3 luni, am constatat că pacienții care au avut o durată a durerii mai mică de 12 luni au avut o ameliorare mai mare a durerii și o creștere semnificativă a activității (semnificând scăderea morbidității) post-vertebroplastie (valoarea p a fost < 0,05, semnificativă) în comparație cu pacienții care au prezentat durere de lungă durată > 12 luni (p > 0,05, nesemnificativ).
deci, cu constatările de mai sus, am ajuns la concluzia că, odată cu cronicitatea durerii, eficacitatea vertebroplastiei în reducerea durerii și, astfel, îmbunătățirea calității vieții scade. Deși nu s-au făcut studii ample legate de eficacitatea vertebroplastiei bazate pe durata durerii pentru a susține constatările noastre. De asemenea, am observat că pacienții cu plângeri de durere radiculară asociată au prezentat o ameliorare nesemnificativă a durerii post-vertebroplastie (valoarea p pentru Scorul mediu al durerii 0,5, nesemnificativ) comparativ cu pacienții fără radiculopatie (p < 0,001).