Apendicele epiploice

mesaj Urgent: deoarece durerea din abdomenul inferior este un simptom care poate indica multe boli, inclusiv apendicita acută și diverticulita acută, este ușor să se diagnosticheze greșit apendicele epiploice (EA). Astfel, este important ca practicienii de îngrijire urgentă să poată distinge EA de multe alte entități, mai ales că intervenția chirurgicală prezintă riscul de complicații.

Mai MOHTY, MD, FAAP, FAAUCM, și ANDREW WANG, MS-3
un apendice epiploic este un sac plin de grăsime (1-2 cm grosime și 0.5-5 cm lungime) care se găsește de-a lungul suprafețelor colonului, situate în principal în regiunile transversale și sigmoidale (Figura 1). Corpul uman conține oriunde de la 50 la 100 de anexe care rulează anterior și posterior în 2 rânduri paralele cu Taenia coli (mușchii longitudinali ai intestinului gros).1 appendagita Epiploică (EA), denumită și apendicită epiploică, epiploită hemoragică, epiplopericolită sau apendicită, este o infecție a unui apendice epiploic.deși funcția apendicelor epiploice este necunoscută ,se propune ca acestea să joace un rol în amortizarea colonului, precum și în răspunsurile imune. Fiecare apendice este furnizat de 1 sau 2 artere colonice și o venă mică de scurgere. Canalele limfatice rulează în jurul unui apendice sau prin acesta ca parte a sistemului nodal mezenteric. Orice torsiune, alungire, iritație sau tromboză venoasă a unui apendice poate afecta alimentarea vasculară și poate duce la un infarct ischemic, necroză și apendicită.

prezentarea cazului
O femeie caucaziană în vârstă de 56 de ani s-a prezentat la centrul nostru de urgență cu debut acut de durere abdominală în cadranul inferior drept. Pacientul a observat că aceste simptome au început cu câteva ore înainte de prezentare și că durerea s-a agravat odată cu mișcarea. Ea a spus că nu are febră, frisoane, greață, vărsături sau diaree.
pacientul a avut un istoric medical semnificativ pentru diverticulită, tromboză venoasă mezenterică superioară, hipercoagulopatie, masă mamară dreaptă, boală de reflux gastroesofagian (GERD), anxietate și hipercolesterolemie. A avut un istoric chirurgical de rezecție a colonului stâng pentru diverticulită sigmoidă recurentă și colecistectomie, apendicectomie, ligatură tubară, lumpectomie și dilatare și chiuretaj. În momentul în care s-a prezentat la Centrul de îngrijire urgentă, lua un supliment de vitamina D3, pantoprazol pentru GERD și venlafaxină pentru anxietate. Ea nu a raportat antecedente de consum de tutun, dar a avut un istoric îndepărtat de abuz de droguri ilegale și de dependență de alcool.

observații și constatări
La prezentarea inițială a pacientului, semnele sale vitale au fost următoarele:

• temperatura orală: 36.7 ct
• tensiune arterială: 112/73 mm Hg
• ritm cardiac: 77 bătăi/min
• frecvență respiratorie: 20 respirații/min
• saturație de oxigen: 95% în aerul din încăpere

rezultatele examinării fizice au fost semnificative pentru sensibilitatea la palpare în cadranul inferior drept al pacientului, cu sensibilitate de rebound și Pază voluntară. Sunetele intestinale erau prezente în toate cadranele și nu exista splenomegalie hepato. Toate celelalte constatări la examenul fizic au fost benigne.
studii de Diagnostic
pacientul a fost supus unui workup care a inclus următoarele teste de laborator și studii imagistice:

• electrocardiografie
• hemogramă completă cu diferențial
• panou metabolic cuprinzător
• testul lipazei
• testul troponinei I
• analiza urinei
• tomografie computerizată (CT) a abdomenului și pelvisului fără contrast

s-a obținut o electrocardiogramă din cauza durerii midepigastrice a pacientului, dar a arătat un ritm sinusal normal. Rezultatele pentru panoul metabolic complet și numărul total de sânge au fost în limite normale, iar analiza urinei a arătat cantități moderate de sânge și globule roșii. Nivelurile de troponină și lipază au fost, de asemenea, în limite normale și nu au ridicat nicio suspiciune de infarct miocardic sau pancreatită acută. Scanarea CT abdominală a arătat blocarea ușoară a grăsimii în reflectarea peritoneală a grăsimii abdominale anterioare, cu un nodul confluent de edem de 9 mm, Nou de la o scanare CT efectuată cu 15 luni mai devreme. Zona de eșuare a grăsimilor a fost adiacentă colonului transversal. Nu a existat nici o îngroșare a peretelui intestinal și nici o obstrucție. Constatările au sugerat o zonă mică de necroză grasă sau apendicită epiploică (figurile 2 și 3).

diagnostic
epiploic apendicita.
curs și tratament
pacientului i s-a administrat un bolus intravenos de 1000 mL de clorură de sodiu 0,9%, Zofran pentru greață care s-a dezvoltat pe parcursul evaluării sale și morfină, după cum este necesar pentru durere. Pacientul a primit prescripții pentru Zofran și Percocet și apoi a fost externat acasă, cu instrucțiuni de urmărire cu un gastroenterolog în 2 zile și de a merge imediat la un departament de urgență dacă simptomele sale s-au agravat.
La două zile după apariția simptomelor, pacientul a avut o rezoluție completă a durerii și nu a mai avut recurențe de atunci.Epidemiologia apendicitei Epiploice este raportată la 2% până la 7% dintre pacienții despre care se credea inițial că au diverticulită acută și la 0,3% până la 1% dintre cei despre care se credea inițial că au apendicită acută.1 EA apare cel mai adesea în a doua până la a cincea decadă de viață, pacienții având o vârstă medie de 44,6 ani (Interval, 12-82 ani) și se găsește de patru ori mai des la bărbați decât la femei.2 deși EA poate apărea în orice parte a colonului, se găsește cel mai frecvent la joncțiunea rectosigmoidă (57%), urmată de regiunea ileocecală (27%), colon ascendent (9%), colon transversal (6%) și colon descendent (2%). Apendicele se găsesc mai frecvent la persoanele obeze sau la cei care au pierdut recent în greutate. Prin urmare, EA este mai frecvent întâlnită și la acești indivizi.

pacientul nostru se afla în intervalul de vârstă al majorității pacienților cu EA, dar localizarea apendicelor în apropierea colonului transversal, așa cum a fost cazul ei, nu este frecventă în EA.

patogeneza
după cum sa menționat deja, EA este cauzată de orice torsiune sau alungire a unui apendice sau tromboză a unei vene în apendice. Când acest lucru se întâmplă acut, se va produce ischemie și infarct, ceea ce duce la necroză grasă. Torsiunea treptată are ca rezultat inflamația cronică și, prin urmare, apendicita cronică și adesea nu are simptome clinice.

prezentare clinică
pacienții cu EA prezintă dureri abdominale localizate, ascuțite, acute, care nu sunt radiante și exacerbate de mișcarea fizică. Șaizeci la sută până la 80% dintre pacienții cu EA au dureri în abdomenul stâng. Pacienții raportează, de asemenea, plinătate postprandială, balonare, vărsături, sațietate timpurie, diaree și, uneori, febră de grad scăzut. Cu toate acestea, simptomele variază și sunt adesea variază în rândul pacienților. Simptomatic, pacienții cu EA au o prezentare aproape identică cu cea a pacienților cu apendicită acută (durere abdominală pe partea dreaptă) sau diverticulită acută (durere abdominală pe partea stângă).

la 10% până la 30% dintre pacienții cu EA, rezultatele examenului fizic sunt benigne, pe lângă durerea abdominală, cu pază ocazională și o masă palpabilă. Numărul de celule albe din sânge, rata de sedimentare a eritrocitelor și nivelurile de proteine C reactive sunt de obicei normale, dar pot fi ușor crescute din cauza răspunsurilor inflamatorii.

cazul nostru este unic din cauza prezentării anormale a durerii în cadranul inferior drept în loc de locația mai frecventă a abdomenului stâng. Prezentarea inițială a pacientului ne-ar fi determinat în mod normal să suspectăm apendicita acută, dar pentru că a suferit deja o apendicectomie, acest lucru a fost exclus. Diverticulita acută a fost, de asemenea, suspectată, dar pacientul a prezentat durere în cadranul inferior drept în loc de cadranul inferior stâng, unde se prezintă cea mai acută diverticulită. Mai mult, rezultatele scanării CT abdominale au exclus diverticulita. Numărul de celule albe din sânge al pacientului, rata de sedimentare a eritrocitelor și constatările privind pancreatografia endoscopică retrogradă au fost toate normale și nu a fost palpată nicio masă la examenul fizic.

diagnostic
EA este cel mai adesea un diagnostic neașteptat la pacienții supuși imagisticii pentru dureri abdominale acute sau supuși laparotomiei. Mai mult, deoarece EA se prezintă în mod similar cu apendicita acută și diverticulita acută, este de obicei un diagnostic prin excludere atunci când sunt excluse alte cauze ale durerii abdominale inferioare acute.3 CT Abdominal este metodologia preferată pentru diagnostic, dar ecografia abdominală este o opțiune dacă CT nu este disponibilă.

scanările CT abdominale au arătat o structură ovoidă cu densitate de grăsime de 1,5 până la 3,5 cm în diametru, cu o margine subțire, de înaltă densitate adiacentă colonului și cu o căptușeală peritoneală îngroșată și o eșuare inflamatorie a grăsimii înconjurătoare. Adesea, un punct central hipodens este prezent în astfel de structuri, reprezentând vasculatura trombozată. În EA cronică, poate apărea calcificarea apendicelui infarctat și se poate desprinde și deveni un corp liber intraperitoneal.2

ecografia abdominală a arătat că acest pacient a avut o masă ovală, necompresibilă, solidă, hiperechoică, cu o margine hipoechoică subtilă direct sub locul sensibilității maxime. Studiile Doppler nu au arătat un flux sanguin central în apendice, ci un flux sanguin normal în grăsimea inflamată hiperechoică din jurul apendicelui.diagnosticul diferențial pentru EA poate fi lung, constând în orice patologie care duce la dureri abdominale inferioare. Cu toate acestea, prezentarea clinică împreună cu constatările examinării fizice vor provoca cel mai adesea confuzia EA cu apendicita acută și diverticulita acută.4,5 de cele mai multe ori, o scanare CT abdominală poate ajuta la diferențierea acestor 3 entități. Pacienții cu apendicită acută vor avea cel mai probabil febră, greață, vărsături și dureri abdominale inferioare drepte. Imagistica CT va arăta o anexă dilatată >6 mm, îngroșarea peretelui apendicular (>2 mm), blocarea grăsimii periapendiceale și îngroșarea vârfului cecal. Imagistica CT a diverticulitei acute arată îngroșarea colonului și blocarea grăsimilor paracolice. Pacientul cu diverticulită va avea, de obicei, un istoric de diverticuloză. Iată alte etiologii care trebuie incluse în diagnosticul diferențial:

• paniculita mezenterică
• neoplasm Omental
• infarct Omental
• ileită Crohn
• sarcină ectopică
• torsiune ovariană
• chist ovarian rupt sau hemoragic
• ileită

tratament
s-au făcut doar cercetări limitate privind tratamentul EA. Unii autori consideră că este o afecțiune auto-limitativă și se va rezolva în 10 zile, cu un curs de medicament antiinflamator oral și opiacee, dacă este necesar. Cu toate acestea, au existat unele controverse în ceea ce privește cercetarea care indică reapariția EA atunci când este tratată conservator în loc de chirurgical. Unii autori consideră că terapia chirurgicală este singura modalitate de a preveni recurența și complicațiile rare, cum ar fi aderențele induse de inflamație și invaginația. Cu toate acestea, din cauza complicațiilor care apar odată cu intervenția chirurgicală, operațiile sunt de obicei evitate, cu excepția cazului în care este absolut indicat.în general, EA este o afecțiune benignă și autolimitantă care se poate rezolva în 2 până la 14 zile fără intervenție chirurgicală.1 riscul de recurență este substanțial scăzut. și ratele de complicații sunt chiar mai mici. În circumstanțe foarte rare, un apendice epiploic poate cădea într-un sac de hernie și poate fi strangulat sau, așa cum am menționat deja, poate calcifica și rupe pentru a deveni un corp străin în cavitatea peritoneală (una dintre cele mai frecvente surse de corpuri libere intraperitoneale). Astfel de anexe pot adera și la alte părți ale abdomenului și pot fi confundate cu un proces neoplazic.ea este o cauză subapreciată a durerii abdominale acute. În cadrul îngrijirii urgente, acesta va fi cel mai adesea diagnosticat în timpul unei lucrări pentru apendicită suspectată sau diverticulită. Marea majoritate a pacienților cu EA pot fi tratați conservator cu analgezice și antiemetice.
trimiterea la un chirurg trebuie luată în considerare atunci când există semne de strangulare și invaginație.

1. Gelrud A, Cardenas A, Chopra S. apendice Epiploică. UpToDate . Baltimore, MD: Wolters Kluwer Sănătate . Disponibil de la:http://www.uptodate.com/contents/epiploic-appendagitis
2. nisip m, Gelos M, Bechara F, și colab. Appendagita epiploică—caracteristicile clinice ale unui diagnostic chirurgical mai puțin frecvent. Chirurgie BMC. 2007;7:11. doi: 10.1186 / 1471-2482-7-11. Disponibil de la: http://www.biomedcentral.com/1471-2482/7/11
3. Vinson Dr.epiploic appendagitis: un nou diagnostic pentru medicul de urgență. Două rapoarte de caz și o revizuire. J Emerg Med. 1999;17:827–832.
4. Brady SC, Kliman Mr. torsiunea omentului mai mare sau a apendicelor epiploicae. Poate J Surg. 1979; 22: 79-82.
5. Sajjad Z, Sajjad N, Friedman M, Atlas SA. Apendigita epiploică primară: o etiologie a durerii abdominale acute. Conn Med. 2000;64:655–657.