Boala serică
sunteți sigur de diagnostic?
boala serică este o reacție de hipersensibilitate de tip III din administrarea de proteine străine, ser sau medicamente nonproteinice. Boala serului se caracterizează prin erupție cutanată, febră, artralgie sau artrită. Boala serică clasică este cauzată de injectarea de proteine serice heterologe, cum ar fi serul de cal. Un sindrom similar, reacții asemănătoare bolii serice (SRLR), apare după administrarea unui medicament.
la ce ar trebui să fiți atent în istoric
boala serică primară apare la 1 până la 2 săptămâni după injectarea sau ingestia inițială a agentului responsabil. Expunerea repetată duce la un răspuns mai rapid (în decurs de 12-36 de ore) și mai florid. La locul injectării, pot apărea dureri, mâncărime și roșeață înainte de apariția simptomelor sistemice. În mod clasic, boala serului constă în febră, erupție cutanată, artralgie și artrită, stare generală de rău, mialgie și limfadenopatie. Reacțiile mai puțin frecvente pot include, de asemenea, dureri în piept, dispnee, afecțiuni gastro-intestinale, dureri de cap și vedere încețoșată. Boala serului este o tulburare de auto-limitare, iar aceste simptome se rezolvă în câteva săptămâni de la întreruperea tratamentului cu agentul responsabil.
constatările caracteristice la examenul fizic
constatările la examenul fizic pot include o erupție pe piele, febră, artralgie / artrită și alte manifestări mai puțin frecvente, inclusiv sistemele renale, cardiovasculare, pulmonare, neurologice și gastro-intestinale.
constatări cutanate (95%): Boala serului are multe manifestări dermatologice, care durează câteva zile până la 1 până la 2 săptămâni. Cea mai comună și cea mai veche caracteristică este o erupție pruriginoasă. Pacienții dezvoltă adesea o combinație de leziuni urticariene și o erupție maculară serpinginoasă care începe în regiunea axilară și inghinală și se extinde ulterior pentru a implica alte părți ale corpului. Membranele mucoase sunt de obicei scutite. Pot exista modificări cutanate bine delimitate pe mâini și picioare, în special la aspectul lateral și la joncțiunea dintre aspectele palmar/plantar și suprafețele dorsale. Alte descoperiri variabile ale pielii pot include erupții exantematoase / morbiliforme, purpură papabilă, leziuni asemănătoare eritemului multiform și vasculită.
febră (10-20%): febra mai mare de 38,5 centi C poate preceda erupția cutanată. Pacienții adesea spike temperaturi ridicate apoi reveni la tempurature normală în aceeași zi, fără nici un model.
artrita și artralgia (10-50%): implicarea articulară apare după ce erupția a început și se rezolvă înainte ca erupția să se rezolve. Mai frecvent pot fi afectate mai multe articulații mari și, mai puțin frecvent, articulații mici, inclusiv genunchii, încheieturile, umerii și gleznele și articulațiile metacarpofalangiene. De asemenea, au fost descrise dureri ale coloanei vertebrale și ale articulațiilor temporamandibulare. Umflarea și eritemul articulațiilor sunt rare. De asemenea, pot apărea mialgii și miozisită.
alte constatări pot include:
-limfadenopatie: poate apărea la nodurile care se scurg de la locul injectării sau pot fi generalizate. Splenomegalia poate fi, de asemenea, găsită.
-edem: la locul injectării sau al feței și gâtului
-Renal: Mai frecvent observate sunt proteinuria, hematuria și oliguria. Foarte rar se observă insuficiență renală acută și glomerulonefrită progresivă.
-Cardiovascular: miocardita și pericardita pot fi văzute.
-pulmonar: Disnee, respirație șuierătoare și cianoză și, rareori, pleurită poate fi văzută.
-Neurologic: rareori există nevrită periferică, nevrită a plexului brahial, nevrită optică, palsii nervului cranian, sindromul Guillaine-Barre, mielită. Extrem de rare sunt encefalita, encefalomielita și sechelele neurologice reversibile.
-gastro-intestinale: Dureri abdominale, greață, vărsături și diaree pot fi observate
rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic
Work-up
o lucrare adecvată include un istoric amănunțit al medicamentelor și timpul de apariție a simptomelor în legătură cu introducerea medicamentelor. În afară de simptomele fizice și semnele menționate mai sus, boala serului prezintă, de asemenea, neutropenie, trombocitopenie și, ocazional, eozinofilie. Reactanții de fază acută, cum ar fi viteza de sedimentare a eritrocitelor (ESR) și proteina C reactivă (CRP) sunt crescute. Pacienții dezvoltă adesea proteinurie ușoară și hematurie tranzitorie, ușoară. Creatinina serică poate fi crescută peste valoarea inițială, dar deseori se rezolvă în câteva zile. În reacția asemănătoare bolii serice, rareori există afectare renală. Consumul complementului este adesea observat, așa cum se reflectă în nivelurile scăzute de C3, C4 și testul hemolitic al complementului, CH50.
studii de Diagnostic
astfel, o lucrare de laborator adecvată ar trebui să includă hemoleucograma completă și diferențială, ESR, CRP, analiza urinei, panoul metabolic complet, nivelurile complementului de C3, C4, testul hemolitic complet CH50. O boală infecțioasă ar trebui, de asemenea, să fie inițiată dacă este indicată, având în vedere că multe dintre diagnosticele diferențiale includ cauze infecțioase.
biopsiile cutanate prezintă constatări nespecifice și sunt rareori efectuate, deoarece nu sunt diagnostice pentru a confirma boala serului. Biopsiile cutanate de la pacienții cu boală serică de la globulina antitimocitară ecvină (ATG) prezintă infiltrate perivasculare limfocitare și histiocitare ușoare, fără necroză vasculară. Studiul de imunofluorescență arată IgM și C3, dar nu IgG. Rar, așa cum s-a raportat la câțiva pacienți cu boală serică, se observă vasculită leucocitoclastică cu infiltrat neutrofil și necroză fibrinoidă. Imunofluorescența prezintă depunerea IgG și C3 în pereții celulelor vaselor mici.
confirmarea diagnosticului
diagnosticul bolii serice se face adesea clinic la evaluarea pacienților cu debut acut până la subacut de erupție cutanată, febră și artralgii care apar după expunerea la agentul ofensator. Deseori agentul ofensatoare este greu de identificat dacă pacienții sunt pe mai multe medicamente.
diagnosticul diferențial
diagnosticul diferențial al bolii serice și al reacțiilor asemănătoare bolii serice include infecții, boli reumatologice, diverse vaculitidii sau alte tipuri de reacții medicamentoase.
infecție
-boli virale cu exanteme, cum ar fi mononucleoza.
reumatologic
-boala Still
-lupus eritematos sistemic
-boala Kawasaki
vasculită
-vasculită de hipersensibilitate, vasculită urticariană sau vasculită leucocitoclastică
alte reacții medicamentoase
-sindrom de hipersensibilitate la medicament
-eritem multiform
-sindromul Johnson al lui Steven, necroza epidermică toxică
cine este expus riscului de a dezvolta această boală?
incidența bolii serice nu este bine documentată și poate varia în funcție de agenții implicați. În Statele Unite, incidența bolii serice a scăzut din cauza inițiativelor de vaccinare care scad necesitatea utilizării antitoxinelor specifice. În plus, multe seruri de cai utilizate în antitoxine împotriva rabiei și tentanus au fost înlocuite cu ser uman.
factorii de risc includ doze mai mari, tipul de antigen specific, vârsta și expunerea anterioară a agentului.
dozare: dozarea mai mare a antigenului crește probabilitatea apariției bolii serice.
tip antigen Specific: într-un studiu care a analizat globulina antitimocitară (ATG), 85% au dezvoltat boală serică. Serul Antirabies este asociat cu o probabilitate mai mare de boală serică decât cu antitoxina tetanică. S-a demonstrat că antivenomii pentru mușcăturile de șarpe provoacă serul bolnav la 40-80% dintre pacienții tratați. Reacția asemănătoare bolii serice este observată cea mai mare cu cefaclor în comparație cu alte antibiotice. În schimb, cu serul antidifteric, boala serică este observată la doar 1,5%.
vârsta: adulții au o probabilitate mai mare de a dezvolta boală serică. Adulții necesită adesea doze mai mari, ceea ce poate fi un factor; cu toate acestea, boala serică în sine este neobișnuită la copii în general. Într-un studiu care a analizat serul antirabiilor, boala serului a fost mai frecventă la pacienții cu vârsta peste 15 ani. Într-un alt studiu, boala serului s-a dezvoltat la mai puțin de 0,5% dintre copiii cu vârsta sub 10 ani când li s-a administrat ser antirabic. Dimpotrivă, reacția de boală serică cu antibiotice, în special cu cefaclor, a fost descrisă mai frecvent la copiii cu vârsta sub 5 ani.
expunere anterioară: Pacienții cu expunere anterioară la iepuri au mai multe șanse de a dezvolta boală serică după ce au primit rabit antitimocite globulină și, în mod similar, pacienții care au avut mai multe înțepături sau mușcături de insecte sunt mai predispuși să dezvolte boală serică după înțepături repetate.
care este cauza bolii?
boala serului este o reacție de hipersensibilitate de tip III, cunoscută și sub denumirea de boală de hipersensibilitate mediată de complexul imunitar, care rezultă din administrarea de proteine străine, ser sau medicamente non-proteice. Această reacție necesită un antigen străin de o dimensiune specifică sau componente fiziologice specifice care pot stimula sistemul imunitar să sintetizeze anticorpi specifici împotriva antigenului. Simptomele se dezvoltă la 1 până la 2 săptămâni după introducerea inițială a antigenului (deoarece această imunizare primară determină dezvoltarea anticorpilor IgM în jur de 7-14 zile mai târziu, iar anticorpii IgG apar la câteva zile după IgM).
când anticorpul se leagă de antigen, ele formează complexe antigen-anticorp sau complexe imune care sunt în mod normal eliminate de sistemul fagocitar mononuclear. Un exces al acestor complexe imune solubile se poate depune în țesuturi și poate provoca un răspuns inflamator prin activarea cascadei complementului. Diverse produse de divizare a complementului, inclusiv C3a și C5a acționează ca anafilatoxine și chemoatractanți pentru a degranula celulele mastocite și pentru a recruta neutrofile în țesut și a crea leziuni tisulare.
fragmentele complementului acoperă, de asemenea, complexele imune printr-un proces numit opsonizare pentru a crește complexele imune de către sistemul fagocitar mononulcear. Când întregul antigen este îndepărtat din ser, serul sickess se rezolvă. Dacă există o reintroducere a antigenului, boala serică se va dezvolta mai rapid și mai sever. În loc să necesite 7-14 zile pentru dezvoltarea IgM ca în imunizarea primară, cu re-expunere, IgG (opsonizare mai eficientă și activare complementară) și răspunsul la antigen se pot dezvolta în decurs de 12-36 de ore.
agenții care sunt legați de boala serică clasică sunt antitoxine heterologe care sunt încă utilizate pentru a trata mușcăturile de șarpe și expunerea la rabie. În literatura de specialitate, există rapoarte de caz care leagă diferiți alți agenți, inclusiv anticorpi monoclonali murini sau himerici, cum ar fi anti-CD20, rituximab și anti-TNF alfa, infliximab. Alți agenți includ, de asemenea, globulina antitimocitară ecvină sau iepure (ATG). Două rapoarte leagă înțepăturile de insecte și mușcăturile de țânțari de o reacție asemănătoare bolii serice. Un singur raport leagă plasma umană alogeneneică administrată în timpul transfuziei de sânge care duce la boala serului.
reacțiile asemănătoare bolii serice (SSLR) sunt cauzate de diferite medicamente, în special antibiotice, inclusiv cefaclor, penicilină, amoxicilină și bactrim și, de asemenea, după infecții (hepatită B și endocardită) și vaccinuri. În timp ce clinic prezintă simptome similare bolii serice clasice, patogeneza nu implică depunerea complexelor imune. Se crede că metaboliții medicamentelor au un efect toxic direct asupra celulelor, provocând simptome de febră, erupții cutanate și artralgii la una până la trei săptămâni după introducerea medicamentelor. Simptomele SSLR sunt adesea mai puțin severe decât boala serică clasică.
implicații sistemice și complicații
după cum sa menționat mai sus în discutarea examenului fizic, boala serului are multe manifestări sistemice, inclusiv erupții cutanate, febră, artrită sau artralgii și alte manifestări mai puțin frecvente, inclusiv sistemele renale, cardiovasculare, pulmonare, neurologice și gastro-intestinale.
Opțiuni de tratament
următoarele tratamente (tabelul I) se bazează pe rapoarte din literatură, deși nu au existat studii de control randomizate care să evalueze aceste tratamente.
Table I.
| Class | Subtypes | Adult Dosing | Pediatric Dosing |
|---|---|---|---|
| NSAIDS | |||
| ASA | 325-650mg by mouth four to six times per day. Max: 4000mg per day. | 10-15mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 60-80mg/kg per day. | |
| Ibuprofen | 200-800mg by mouth four to six times per day. Max: 3200mg per day. | <12 years old: 5-10mg/kg by mouth four to six times per day. Max: 40 mg/kg per day. | |
| >12 years old: adult dosing | |||
| Antihistamines | |||
| Diphenhydramine | 25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. Max: 400 mg per day. | 6.25-50mg by mouth/intravenous/intramuscular four to six times per day. | |
| Max: 300 mg pe zi | |||
| corticosteroizi | |||
| prednison | 0,5-2 mg/kg pe cale orală pe zi, împărțit o dată, de două ori sau de patru ori pe zi. | 0,2-2 mg/kg pe cale orală pe zi, împărțită la o dată, de două ori sau de patru ori pe zi. | |
| Max:60 până la 80 mg pe zi | Max: 60 mg pe zi | ||
| conicitate de la 1 la 2 săptămâni. | conicitate de la 1 la 2 săptămâni. | ||
| 1-2 mg / kg intravenos pe zi împărțit în o dată la două ori pe zi de dozare. | 0, 5-1, 7 mg / kg pe cale orală pe zi, împărțit la doze de două până la patru ori pe zi. | ||
| metilprednisolon | conicitate de la 1 la 2 săptămâni. | conicitate de la 1 la 2 săptămâni. | **(nu a fost raportat în literatura de specialitate pentru copii și adolescenți, dozare extrapolată din Epocrates pentru condiții care răspund la corticosteroizi) |
abordare terapeutică optimă pentru această boală
evaluarea inițială
pacienții trebuie evaluați inițial și admiși la îngrijiri spitalicești dacă există comorbidități, cum ar fi vârste extreme de tineri sau bătrâni, imunocompromiși, simptome severe sau instabilitate hemodinamică.
primele opțiuni de tratament
cel mai frecvent tratament bazat pe literatură implică încetarea agentului ofensator. Cu această intervenție, febra, artratria și noile manifestări cutanate sunt oprite cu 48 de ore. Odată ce agentul ofensator este identificat, ar trebui evitat pentru a preveni recidivele în viitor. De asemenea, pot fi utilizate tratamente de susținere și simptomatice, așa cum este descris mai jos.
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi aspirina sau ibuprofenul, pot avea proprietăți analgezice, antiinflamatorii și antipiretice. Acestea pot fi utilizate pentru simptomele ușoare ale artralgiilor, mialgiilor și febrei de grad scăzut. Antihistaminice, cum ar fi Benadryl și altele pot fi utilizate pentru tratamentul simptomatic al pruritului, precum și erupții cutanate ușoare, cum ar fi urticaria. Antihistaminicele profilactice pot, de asemenea, să scadă incidența bolilor serice atunci când sunt administrate cu agentul suspectat prin scăderea permeabilității vasculare care este produsă din depunerea complexelor imume.
a doua opțiune de tratament
în cazurile în care pacienții au febră mare, artralgii și mialgii mai severe sau dacă pacienții au o implicare cutanată mai extinsă, inclusiv vasculită, pot fi utilizați corticosteroizi. Acești agenți au proprietăți antiinflamatorii și proprietăți de reținere a sării. De asemenea, pot modifica răspunsul imun la diferiți antigeni prin imunosupresie. Un curs scurt de prednison trebuie utilizat pe cale orală, iar la pacientul mai bolnav acut, poate fi utilizat metilprednisolon intravenos. Reducerea acestor agenți ar trebui să fie de la una la două săptămâni pe măsură ce simptomele se rezolvă.
managementul pacientului
urmărire
deoarece sickess seric este o boală complexă imună auto-limitată care se va rezolva după întreruperea tratamentului cu agentul ofensator, majoritatea simptomelor dispar după câteva săptămâni de întrerupere datorită eliminării complexelor imune din ser. De obicei, nu există sechele pe termen lung, iar prognosticul este mai bun în absența implicării organelor interne.
dacă steroizii sunt conici prea repede, simptomele bolii serice pot reapărea. Un alt curs de steroizi poate opri aceste simptome.
complicații Rare
au existat cazuri foarte rare de glomerulonefrită progresivă, leziuni neurologice și chiar deces legate de boala serului. De multe ori acest lucru se întâmplă cu administrarea continuă a antigenului suspectat.
îngrijirea viitoare
evitarea agentului ofensator este esențială pentru prevenirea bolii serice. Când acest lucru nu este posibil, premedicația cu un antihistaminic, adesea 50-100mg de difenhidramină (Benadryl) poate scădea simptomele bolii serice. Premedicația cu steroizi nu împiedică boala serului.
la pacienții cu antecedente de a primi antiser în trecut sau antecedente de alergie la părul de cal, testarea pielii, inclusiv înțepătură și intradermică, poate ajuta la identificarea persoanelor cu risc de a dezvolta anyfilaxie pentru administrarea viitoare a antiserului. Cu toate acestea, aceste teste nu prezic pe cei cu risc de a dezvolta boală serică.
scenarii clinice neobișnuite de luat în considerare în tratamentul pacienților
Un studiu mic a detaliat cinci pacienți cu transplant renal care au dezvoltat boală serică severă după ce au primit globulină anti-timocite (ATG). După ce nu au răspuns la steroizii sistemici, au avut o rezoluție completă a simptomelor după ce au primit una până la două cursuri de plasmaforă. În mod similar, într-un alt studiu, când agentul ofensator nu a putut fi întrerupt (o injecție de insulină utilizată la un pacient diabetic de tip I), a provocat o reacție de boală serică. Pacientul nu a reușit metilprednisolon, metotrexat, și azatioprină astfel plasmaphoresis repetate cu plasmă proaspătă congelată a fost folosit.
care sunt dovezile?
Bayraktar, F, Akinci, B, Demirkan, F. „Reacții asemănătoare bolii serice asociate cu alergia la insulină de tip III care răspunde la plasmafereză”. Diabet Med. vol. 26. 2009. PP. 659-60. (Raport Unic de caz de plasmaforeză ca tratament temporar eficient pentru alergia de tip III la insulină.)
Clark, BM, Kotti, GH, Shah, AD, Conger, NG. „Reacție severă de boală serică la penicilină orală și intramusculară”. Farmacoterapie. vol. 26. 2006. PP. 705 (Raport Unic de caz al corticosteroizilor utilizați pentru a trata reacția severă și prelungită de boală serică la injecția intramusculară cu penicilină.)
deget, e, Scheinberg, M. „Dezvoltarea simptomelor asemănătoare bolii serice după perfuzia cu rituximab la doi pacienți cu hipergamaglobuinemie severă”. J Clin Reumatolol. vol. 13. 2007. PP. 94(două rapoarte de caz ale pacienților care au prezentat simptome asemănătoare bolii serice după perfuzia cu rituximab care au fost tratați cu succes cu corticosteroizi intravenoși.)
Lundquist, AL, Chari, RS, Lemn, JH. „Boala serului după inducerea antitimocitelor-globulinei de iepure la un destinatar al transplantului de ficat: raport de caz și revizuire a literaturii”. Ficat Transp. vol. 13. 2007. pp. 647 (Raport Unic de boală serică la un pacient care primește timoglobulină și rezolvarea rapidă a simptomelor după un curs de corticosteroizi intravenoși. Articolul a revizuit, de asemenea, tratamentul pentru boala serului cu steroizi și plasmafereză.)
Rana, JS, Sheikh, J. „reacții asemănătoare bolii serice după plasarea stenturilor de eluare a Sirolimusului”. Ann Alergie Astm Immunol. vol. 98. 2007. PP.201(două rapoarte de caz ale pacienților care au dezvoltat reacții asemănătoare bolii serice după plasarea stenturilor cu eluare de sirolimus și rezolvarea simptomelor după tratamentul oral cu prednison.)
Tatum, AJ, Ditto, am, Pattterson, R. „reacție severă asemănătoare bolii serice la medicamentele orale cu penicilină: trei rapoarte de caz”. Ann Alergie Astm Immunol. vol. 86. 2001. PP.330(trei cazuri raportate de reacții severe asemănătoare bolii serice la adulți după administrarea orală de penicilină și rezolvarea simptomelor care apar în decurs de 24 de ore de la începerea tratamentului cu prednison oral 40 până la 60 mg pe zi.)
Tanriover, B, Chuang, P, Fishbach, B. „boala serică indusă de anticorpi policlonali la pacienții cu transplant renal: tratament cu schimb terapeutic de plasmă”. Transport. vol. 80. 2005. pp. 279-81. (Cinci rapoarte de caz ale pacienților cu transplant renal care au dezvoltat boală serică după tratamentul cu anticorpi policlonali cu simptome severe care au persistat chiar și după începerea tratamentului cu steroizi sistemici și au avut o rezoluție ulterioară a simptomelor după una până la două cure de schimb terapeutic de plasmă.)
Copyright 2017, 2013 suport decizional în medicină, LLC. Toate drepturile rezervate.Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, aprobat sau plătit pentru conținutul furnizat de Decision Support in Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea și protejat de drepturi de autor de către DSM.