Borrelia burgdorferi inclusiv boala Lyme

prezentare generală: Ce trebuie să știe fiecare medic

sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are boala Lyme? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

• boala Lyme, care este cauzată de spirocheta Borrelia burdorferi, poate fi împărțită în trei etape clinice.

• Etapa 1: semnul distinctiv al etapei 1 este eritemul migrans, erupția caracteristică circulară, care se extinde încet, care începe ca o leziune eritematoasă plană sau ridicată la locul mușcăturii cauzale. Simptomele asemănătoare gripei cu severitate variabilă pot fi asociate cu această etapă. Chiar și fără tratament, aceste simptome se rezolvă în 3-4 săptămâni. Infecția complet asimptomatică apare doar rar (<10%), cu toate acestea erupția cutanată poate fi trecută cu vederea sau simptomele sistemice atribuite greșit.

• Etapa 2: diseminarea spirochetei de la locul inoculării inițiale poate apărea, mai ales după mușcături multiple de la căpușe infectate. Simptomele acestei etape pot include leziuni secundare ale pielii care seamănă cu mușcătura inițială a căpușelor, precum și stare de rău, febră, cefalee și dureri difuze. Implicarea organelor după diseminare determină ce simptome predomină și cel mai frecvent pot include palpitații (cardiace), paralizie facială (sistemul nervos periferic) sau meningită aseptică (sistemul nervos central ). Implicarea sistemului nervos se numește neuroborrelioză. De asemenea, poate apărea implicarea ochilor cu conjunctivită sau keratită.

• Etapa 3: Aceasta este o infecție târzie și poate apărea la ani după infecția inițială. Simptomul clasic este artrita monoarticulară sau oligoarticulară, în special a articulațiilor mari ale piciorului. Aceasta este de obicei autolimitată, dar artrita cronică poate apărea la 10% dintre pacienți. Boala sistemului nervos central și periferic (neuroborrelioza târzie) este mai rară, dar poate include tulburări de dispoziție și somn și pierderi de memorie, parestezii și dureri radiculare.

• constatările fizice ale bolii Lyme sunt variate în funcție de stadiul bolii. Poate exista o papulă sau macule eritematoase la locul mușcăturii inițiale a căpușelor. Semnul distinctiv al infecției precoce (Etapa 1) este eritemul migrans, o erupție circulară care se extinde încet, care are în mod clasic o țintă de compensare centrală, dar nu este nevoie întotdeauna.

• constatările din Etapa 2 pot include leziuni cutanate secundare împrăștiate pe măsură ce spirochetele diseminează, sensibilitate musculară difuză, febră și apoi constatări specifice organelor: aritmii cu cardită, rigiditate a gâtului sau durere dacă este prezentă meningită aseptică, paralizie facială sau radiculopatie motorie ca manifestări ale sistemului nervos periferic și conjunctivită sau keratită cu implicare oculară.

• Etapa 3 constatările sunt cel mai frecvent frank artrita a genunchiului și alte greutate poartă articulațiilor mari. Fluidul articular este adesea prezent și este inflamator (vezi secțiunea constatări de laborator). Rareori, poate exista o encefalopatie subacută (neuroborrelioză) cu pierderi de memorie și modificări ale dispoziției. O descoperire tardivă foarte rară a pielii este fasciita eozinofilă difuză, care poate imita sclerodermia.

• termenul „boala Lyme cronică” a fost dat unui grup eterogen de pacienți care continuă să aibă simptome nespecifice de slăbiciune, oboseală, mialgii și plângeri neurocognitive, chiar și după un tratament adecvat pentru boala Lyme.Nu există date care să lege în mod convingător astfel de plângeri de infecția continuă, iar cursurile prelungite sau repetate de terapie cu antibiotice nu sunt recomandate în mod categoric.

cum a dezvoltat pacientul boala Lyme? Care a fost sursa principală din care s-a răspândit infecția?

• B. burgdorferi, spirocheta care provoacă boala Lyme, se răspândește prin mușcătura unei căpușe Ixodes infectate. Speciile specifice de căpușe variază geografic în Statele Unite: I. scapularis în nord-est și Midwest și I. pacificus pe coasta de vest. Șoarecii și cerbii infectați sunt rezervoarele primare.

• infecția prin mușcătura de căpușă apare în principal vara și toamna. Căpușele infectate trebuie să se hrănească timp de 24-36 de ore pentru a transmite spirochetele oamenilor, prin urmare, îndepărtarea unei căpușe atașate în aceeași zi în care o expunere limitează riscul de îmbolnăvire. Cu toate acestea, căpușele tinere (forma nimfei) sunt foarte mici și nu pot fi identificate în decurs de 24 de ore de la atașare. Riscul de transmitere este, de asemenea, legat de probabilitatea ca o căpușă să adăpostească B. burdorferi – aceasta diferă de speciile Ixodes și este de 15-65% pentru I. scapularis, comparativ cu doar 2% Pentru I. pacificus.

• prevalența bolii a crescut foarte mult ca o consecință a creșterii populației de cerbi în apropierea zonelor locuite de oameni. Rezervorul principal din nord-est este mouse-ul cu picioare albe. Voles și chipmunks pot, de asemenea, adăposti organismul. Forma larvară mică căpușele obțin spirocheste de la aceste gazde intermediare și ulterior infectează oamenii.

• căprioarele cu coadă albă sunt mușcate în primul rând de căpușe adulte, iar după obținerea făinii de sânge, căpușele se desprind și își depun ouăle. Formele larvare rezultate se atașează apoi la rozătoarele care conțin spirochetele, permițând continuarea ciclului infecțios. Cerbii sunt responsabili pentru menținerea populației mari din ce în ce mai mari de căpușe capabile să transporte spirocheta și să infecteze oamenii.

ce persoane prezintă un risc mai mare de a dezvolta boala Lyme?

• persoanele care locuiesc în zone din Statele Unite cu căpușe Ixodes care adăpostesc B. burgdorferi sunt expuse riscului. Aceste regiuni sunt, în general, statele Nord-Est, Midwest și Mid-Atlantic, precum și Coasta de Vest.

• persoanele care petrec timp în aer liber primăvara și vara pentru muncă sau recreere prezintă un risc crescut.

• acele persoane care nu identifică și nu elimină o căpușă de hrănire în decurs de 24 de ore de la atașare prezintă un risc mai mare.

atenție: există și alte boli care pot imita boala Lyme:

• diagnosticul diferențial al eritemului migrans include: infecții cutanate stafilococice și streptococice, mușcături de păianjen și erupții cutanate legate de medicamente.

• artrita Lyme trebuie distinsă de artrita bacteriană și artrita inflamatorie neinfecțioasă.

• fasciita eozinofilă Lyme, o manifestare tardivă a pielii, se poate asemăna cu sclerodermia.

• encefalopatia Lyme trebuie distinsă de alte cauze, cum ar fi alte infecții, toxine, afecțiuni autoimune sau boli metabolice.

ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

rezultate în concordanță cu diagnosticul

• numărul total de sânge (CBC) poate prezenta o leucocitoză ușoară, dar de obicei este normală.

• rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) este crescută în aproximativ jumătate din cazuri (> 20-30mm / oră).

• pot fi prezente teste ale funcției hepatice ușor crescute.

• artrocenteza articulară este moderat inflamatorie, numărul globulelor albe din sânge (WBC) fiind de 25.000 / unktil. Culturile de rutină sunt negative.

rezultate care confirmă diagnosticul

• diagnosticul se bazează atât pe constatările clinice, cât și pe cele de laborator. Este necesar ca un pacient să aibă o expunere la căpușe și fie eritem migrans identificat de un clinician, fie o manifestare tardivă a bolii, PLUS confirmarea de laborator, așa cum este detaliat mai jos.

• există unele laboratoare care oferă teste care nu ar trebui utilizate niciodată pentru diagnostic, deoarece nu sunt fiabile – acestea includ antigenul urinar Lyme și reacția în lanț a polimerazei (PCR) a specimenelor necorespunzătoare, cum ar fi sângele și urina. Modelul de testare serologică în două etape de mai jos este algoritmul de testare recomandat.

• confirmarea de laborator a bolii Lyme necesită teste serologice pentru anticorpi specifici B. burgdorferi. Testul imunosorbent legat de enzime (ELISA) este metoda de testare preferată, deoarece este mai sensibilă și mai specifică decât testele de imunofluorescență indirectă (IFA).

• se recomandă o metodă de două teste, toate probele ELISA pozitive fiind apoi testate de western blot, deoarece testele ELISA fals pozitive au fost documentate la pacienții cu afecțiuni coexistente, inclusiv poliartrită reumatoidă, lupus, sifilis, febră recidivantă, boli virale și leptospiroză.

• serologia poate fi negativă în infecția precoce și, în acest caz, serurile acute și convalescente trebuie testate prin ELISA și western blot pentru a evalua o creștere de patru ori a titrului.

• manifestările tardive ale SNC sunt aproape întotdeauna asociate cu testarea pozitivă în două etape a anticorpilor, așa cum este descris mai sus.

• lichidul cefalorahidian (LCR) poate prezenta pleocitoză și proteine crescute. În cazuri dificile, o reacție pozitivă în lanț a polimerazei LCR (PCR) poate ajuta la stabilirea diagnosticului. Un rezultat PCR negativ nu exclude boala

• cultura nu este disponibilă în mod obișnuit în laboratoarele clinice. O biopsie cu pumn a leziunii eritemului migrans este cel mai mare randament.

• PCR-ul probelor de biopsie atunci când este disponibil are o sensibilitate mai mare decât cultura, în special în bolile cronice. Un rezultat PCR negativ nu exclude boala.

ce studii imagistice vor fi utile în realizarea sau excluderea diagnosticului bolii Lyme?

• imagistica creierului cu RMN poate fi utilă în neuroborrelioză pentru a exclude alte cauze ale encefalopatiei ușoare

• RMN = $$$-$$$$ ($ = 60-125, $$ 125-500, $$$ 500-1,000, $$$$ >1000)

ce serviciu sau servicii de consultanță ar fi utile pentru a face diagnosticul și pentru a ajuta la tratament?

dacă decideți că pacientul are boala Lyme, ce terapii ar trebui să inițiați imediat?

amintiți-vă că diagnosticul se bazează pe o combinație de date clinice și de laborator. Excepția este boala Lyme precoce (expunerea la căpușe Ixodes și eritem migrans la examen). Boala Lyme precoce este un diagnostic clinic și poate fi tratată fără alte teste de laborator.

1. Agenți antiinfecțioși

dacă nu sunt sigur ce agent patogen cauzează infecția, ce antiinfecțios ar trebui să comand?

pentru boala Lyme, este necesar un diagnostic clinic (pentru boala Lyme precoce) sau o combinație de diagnostic clinic și de laborator (pentru toate celelalte etape) înainte de tratament. Nu există un rol semnificativ pentru terapia empirică.

tabelul I oferă scheme de tratament pentru boala Lyme.

2. Lista următoare alte modalități terapeutice cheie.

• pacienții tratați pentru boala Lyme trebuie, de asemenea, evaluați pentru coinfecție cu Babesia microti și Ehrlichia chaffeensis, care sunt, de asemenea, transmise prin căpușe Ixodes în aceeași distribuție geografică.

• coinfecția poate provoca o prezentare atipică pentru oricare dintre aceste boli.

• coinfecția trebuie luată în considerare dacă pacienții rămân febrili după 48 de ore de la începerea tratamentului adecvat pentru boala Lyme sau dacă prezintă o erupție difuză marcată sau anemie, leucopenie sau trombocitopenie, toate acestea fiind mai puțin frecvente în boala Lyme, dar pot fi observate în babesioză și erlichioză.

• pacienții care, în urma unui tratament adecvat pentru boala Lyme, prezintă afecțiuni nespecifice, inclusiv slăbiciune, oboseală, mialgii și disfuncție neurocognitivă, pot solicita tratament pentru „boala Lyme cronică”, cu cursuri prelungite sau repetate de antibiotice. Nu există date care să sugereze că acest lucru este util, iar antibioticele nu trebuie administrate.

ce complicații ar putea apărea ca o consecință a bolii Lyme?

ce ar trebui să spui familiei despre prognosticul pacientului?

• majoritatea pacienților se recuperează complet în decurs de 3-4 săptămâni după tratamentul adecvat. Chiar și pacienții care prezintă bloc atrioventricular (AV) de gradul 3 nu necesită, de obicei, ritm cardiac temporar.

• pentru boala Lyme a SNC (neuroborrelioză), se așteaptă ca 75% să aibă o recuperare completă, iar din restul de 25% doar 10-12% vor avea deficite neurologice cronice care le afectează viața de zi cu zi.

adăugați scenarii what-if aici:dacă un pacient a avut un tratament adecvat pentru boala Lyme, dar apoi prezintă plângeri nespecifice, inclusiv slăbiciune, oboseală, mialgii și disfuncție neurocognitivă, pe care le atribuie „bolii Lyme cronice”, este important să se discute lipsa dovezilor că cursurile prelungite sau repetate de antibiotice sunt utile. Au existat studii de control de caz care au arătat că aceste tipuri de plângeri nu sunt mai probabile la pacienții post-boala Lyme decât la controalele potrivite vârstei fără antecedente de boală Lyme.

ce agenți patogeni sunt responsabili pentru această boală?

în Europa și Asia, boala Lyme este cauzată de B. garinii și B. afzelii, iar vectorul este Ixodes ricinus și, respectiv, Ixodes persulcatus.

B. garinii a fost asociat cu o encefalomielită mai severă cu parapareză spastică, disfuncție cognitivă marcată, ataxie și disfuncție a vezicii urinare. B. afzelii este asociat cu acrodermatita chronicum atrophicans în Europa, care este leziuni atrofice ale extremităților distale care seamănă cu sclerodermia.

Cum provoacă acești agenți patogeni boala Lyme?

B. burgdorferi ciclează două tipuri de gazde între ea – căpușe și mamifere. Nu poate trăi liber în mediul înconjurător. Nu produce un număr mare de proteine și are un genom relativ mic. Produce un număr mare de lipoproteine care îl pot ajuta să se sustragă sistemului imunitar al mamiferelor.

modurile în care B. burgdorferi provoacă boala și se sustrage sistemului imunitar sunt complexe și nu sunt încă pe deplin înțelese.

o proteină numită proteina de suprafață exterioară A (OspA) ajută la legarea bacteriei de midgutul căpușei. Când căpușa mușcă o gazdă de mamifere, ospA este reglată în jos și proteina C de suprafață exterioară (OspC) este reglată în sus, ceea ce ajută la invazia țesuturilor. B. burgdorferi care nu exprimă OspC nu pot infecta în mod eficient mamiferele.cu toate acestea, OspC este o țintă puternică pentru antibiodiile IgM și este în curând reglementată după infecția inițială. Organismele folosesc proteine gazdă pentru a se deplasa prin țesut (nu își secretă propriile proteaze, ci leagă plasmina gazdă pentru această funcție). Alți factori de virulență includ P66 care leagă receptorii integrinei de trombocite și poate facilita bacteremia și regulatorul complementului dobândirea proteinelor de suprafață (CRASPs) care leagă factorul complementului H, care blochează complementul de la uciderea organismului.

cum poate fi prevenită boala Lyme?

a existat anterior un vaccin uman autorizat de FDA pentru boala Lyme, bazat pe OspA. Cu toate acestea, au existat îngrijorări cu privire la faptul că vaccinarea ar putea fi asociată cu artrita Lyme indusă de vaccin și, deși nu au existat date care să susțină aceste afirmații la revizuirea datelor disponibile din studiile clinice, producătorul din cauza vânzărilor slabe a ales să elimine vaccinul de pe piață. În prezent nu există vaccin aprobat.

care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Epidemiologie

Diuk-Wasser, MA, Hoen, AG, Cislo, P, Brinkerhoff, R, Hamer, SA, Rowland, M, Cortinas, R, Vourc ‘ H, G, Melton, F, Hickling, GJ, Tsao, JI, Bunikis, J, Barbour, AG, Kitron, U, Pielman, J, pește, D. „riscul uman de infecție cu Borrelia burgdorferi, agentul bolii Lyme, în estul Statelor Unite”. Am J Trop Med Hyg. vol. 86. 2012. PP. 320-7. (Exercițiu de modelare pentru a ajuta la estimarea riscului pe baza hărților extrapolante ale căpușelor infectate cunoscute în această zonă.)

Microbiologie și fiziopatologie

Radolf, JD, Caimano, MJ, Stevenson, B, Hu, LT. „De căpușe, șoareci și bărbați: înțelegerea stilului de viață dual-gazdă al spirochetelor bolii Lyme”. Nat Rev Microbiol. vol. 10. 2012. PP. 87-99. (O revizuire amănunțită a ceea ce se știe în prezent despre ciclul de viață B. burgdorferi și fiziopatologia gazdei.)

managementul clinic

Lantos, PM, Charini, WA, Medoff, G, Moro, MH, Mushatt, DM, Parsonnet, J, Sanders, JW, Baker, CJ. „Raportul Final al grupului de revizuire a bolii Lyme al Societății de Boli Infecțioase din America”. Clin Infectează Dis. vol. 51. 2010. PP. 1-5. (Include discuția completă a pacienților care prezintă plângeri de boală cronică Lyme, întărește recomandările de a nu trata cu antibiotice prelungite.)

O ‘ Connell, S. „borrelioza Lyme: probleme actuale în diagnostic și management”. Curr Opin Infecta Dis. vol. 23. 2010. PP. 231-5. (Revizuirea generală a caracteristicilor clinice ale bolii Lyme.)

Halperin, JJ. „Boala Lyme a sistemului nervos: diagnostic și tratament”. Rev Neurol Dis. vol. 6. 2009. PP. 4-12. (Revizuirea aspectelor clinice ale neuroborreliozei.)

alte referințe:

Erol, I, Kili Inktarslan, B, Saygi, s, Demir, S, Alehan, F. „mielita transversală acută la un copil cu boala Lyme și o revizuire a literaturii”. Pediatr Neurol.. vol. 48. 2013 Aprilie. PP. 325-8.

Berghoff, W. „boala Lyme cronică și Co-infecții: diagnostic diferențial”. Open Neurol J.. vol. 6. 2012. PP. 158-78.

Leibler, JH, Zakhour, CM, Gadhoke, P, Gaeta, JM. „Infecții zoonotice și transmise de vectori în rândul persoanelor fără adăpost urbane și marginalizate din Statele Unite și Europa, 1990-2014”. Vector Purtat Zoonotic Dis.. vol. 16. 2016 iulie. PP. 435-44.

Butler, AD, Carlson, ml, Nelson, CA. „Utilizarea unui manual de boală transmisă de căpușe crește acuratețea identificării căpușelor în rândul furnizorilor de asistență medicală primară din zonele endemice ale bolii Lyme”. Căpușe Căpușe Suportate Dis.. 2016 noiembrie 23. pp. S1877-959X (16) 30235-7

Wormser, GP, Strle, F, Shapiro, ED, Dattwyler, RJ, Auwaerter, PG. „O evaluare critică a neuropatiei periferice axonale ușoare a bolii Lyme neurologice târzii”. Diagn Microbiol Infecta Dis.. 2016 noiembrie 12. pp. S0732-8893(16)30374-1

Curcio, SR, Tria, LP, Gucwa, AL. „Seroprevalența Babesia microti la persoanele cu boala Lyme”. Vector Purtat Zoonotic Dis.. vol. 16. 2016 decembrie. PP. 737-743.

Miraglia, CM. „O revizuire a ghidurilor centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor pentru diagnosticul clinic de laborator al bolii Lyme”. J Chiropr Med.. vol. 15. 2016 decembrie. PP. 272-280.

Clinckaert, c, Bidgoli, S, Verbeet, T, Attou, R, Gottignies, P, Massaut, J, Reper, P. „șoc cardiogen Peroperator sugerând sindromul coronarian acut ca manifestare inițială a carditei Lyme”. J Clin Anesth.. vol. 35. 2016 decembrie. PP. 430-433.