Cum se efectuează o fasciotomie plantară în pas
durerea călcâiului este, evident, una dintre cele mai frecvente plângeri pe care le vedem în biroul podiatric. Cauzele durerii la călcâi sunt variate și includ sindromul tunelului tarsian, nevrita lui Baxter, fractura de stres calcaneal și spondiloartropatiile, pentru a numi doar câteva. Pentru majoritatea acestor pacienți, diagnosticul este fasciita plantară. Mulți dintre acești pacienți se vor îmbunătăți cu îngrijirea conservatoare, care include întinderea, dispozitivele ortetice și injecțiile cu steroizi. Cei care încă mai au dureri pot găsi alinare cu terapia cu unde de șoc extracorporale. Pacienții care încă nu răspund la aceste tratamente rămân cu opțiunea de tăiere chirurgicală a fasciei plantare. Cu toate acestea, cercetările au arătat că o eliberare totală a fasciei determină o incidență crescută a instabilității coloanei laterale. În 1957, DuVries a descris chirurgia clasică pentru fasciita plantară sau sindromul pintenului călcâiului.1 El a efectuat operația printr-o incizie mediană în care a îndepărtat fascia de la inserția sa și ulterior a îndepărtat pintenul călcâiului. Alții au folosit o tehnică de incizie minimă, cu doar o incizie înjunghiată pe aspectul plantar sau medial al piciorului. Conform gândirii podiatrice actuale, fascia inflamată/degenerativă, mai degrabă decât pintenul călcâiului în sine, este sursa durerii călcâiului. Cu incizia medială DuVries, Gormley a arătat în studiul său că 84 din cei 94 de pacienți au avut amorțeală postoperatorie de-a lungul inciziei și 36 au avut amorțeală după șase luni.2 unii medici au folosit o abordare endoscopică pentru a elibera fascia plantară. Într-un studiu anatomic, Reeve, et. al., a arătat incapacitatea de a transecta cea mai medială bandă a fasciei plantare folosind tehnica endoscopică a fasciotomiei plantare dublu portal pe care Barrett și Day au descris-o.3 Kim, et. al., au arătat în studiul lor că utilizarea abordării endoscopice tradiționale poate duce la formarea unui neurom al nervului calcaneal.4 chirurgii piciorului și gleznei au folosit, de asemenea, abordarea transversală plantară în pas pentru a elibera fascia. Woelffer, et. al., a arătat un rezultat excelent sau bun de 91% până la 6,5 ani după operație.5 Fishco, et. al., a arătat o rată de succes de 93, 6 la sută cu 95.7% dintre pacienții care recomandă procedura.6 principalele complicații raportate cu această intervenție chirurgicală sunt cicatrizarea, durerea arcului medial, cramperea arcului, durerea coloanei laterale, durerea de-a lungul dorsului piciorului și arsurile sau furnicăturile în mingea piciorului.6 aceste complicații au apărut rar la pacienți. În consecință, să aruncăm o privire mai atentă asupra fasciotomiei plantare în pas și a experienței noastre cu aceasta în ultimii 12 ani.
detaliind avantajele Fasciotomiilor plantare în pas
considerăm că această procedură are mai multe avantaje față de abordarea medială tradițională, fasciotomia plantară endoscopică (EPF) și tehnica inciziei minime. Această procedură permite vizualizarea directă a fasciei plantare într-o zonă cu risc scăzut de prindere nervoasă. Această procedură permite, de asemenea, în mod echivoc chirurgului să transecteze procentul adecvat al fasciei plantare datorită acestei vizualizări directe. După cum a raportat anterior Reeve, chirurgii sunt adesea incapabili să elibereze fascia abductor hallucis cu eliberarea plantară endoscopică.4 fasciotomia plantară în pas evită transecția directă a ramurilor nervului calcaneal medial, ceea ce este comun cu abordarea mediană tradițională DuVries. Chiar și după procedura EPF, leziunile nervului calcaneal medial au fost raportate la până la 10% din picioare. Fasciotomia plantară în pas are, de asemenea, avantajul de a permite greutatea timpurie dacă chirurgul dorește. După cum au menționat autorii anteriori, EPF, precum și incizia DuVries pune „inervația cutanată a regiunii călcâiului medial la risc de rănire.”4
cum se combate complicațiile potențiale
complicațiile potențiale pot apărea cu procedura în pas ca și în cazul oricărei abordări chirurgicale a fasciei plantare. Experiența noastră cu această procedură în ultimii 12 ani a inclus câteva complicații minime, dar demne de remarcat. Am observat foarte puține simptome de instabilitate a coloanei laterale cu această procedură, în ciuda eliberării întregii benzi mediale și a întregii benzi centrale a fasciei plantare. Acest lucru se poate datora faptului că cursul nostru postoperator este destul de păzit, iar pacienții nu se întorc la Niciun pantof decât la aproximativ trei săptămâni după operație. De asemenea, deoarece avem vizualizare directă, putem evita orice tăiere accidentală a benzii laterale a fasciei, care poate apărea cu celelalte tehnici. O complicație pe care am văzut-o ocazional, probabil aproximativ 5 până la 8 la sută din timp, este o cicatrice plantară fragedă. Cicatricea însăși se vindecă frumos și fără hipertrofie sau cheloid datorită locației sale paralele cu liniile relaxate de tensiune a pielii de pe aspectul plantar al piciorului. Cu toate acestea, unii pacienți vor dezvolta țesut cicatricial adânc îngroșat la locul în care fascia plantară a suferit o transecție. Dacă observăm acest lucru la începutul cursului postoperator, îi trimitem imediat pe acești pacienți la terapie fizică pentru masaj agresiv de frecare profundă și modalități de terapie fizică. Ocazional, a trebuit să injectăm cicatricea în perioada postoperatorie pentru a diminua unele dintre simptomele acesteia. Plasarea corectă a inciziei este importantă. Dacă se plasează incizia prea distal, pot apărea cicatrici subdermice. Am avut câteva cazuri de regrowth/reatașare a fasciei plantare în această zonă confirmată prin RMN postoperator. Acești pacienți au continuat rezecția și îndepărtarea ulterioară a unei porțiuni mai mari a fasciei plantare și a țesutului cicatricial. Cu orice procedură repetată, aruncarea acestor pacienți la 90 de grade după aceea evită reatașarea ulterioară.
un ghid pas cu pas pentru tehnica chirurgicală
în efectuarea fasciotomiei plantare în pas, chirurgii vor avea în general pacientul sub sedare IV cu un bloc de nerv tibial posterior și un bloc infiltrativ local. De obicei, efectuăm acest lucru sub hemostaza turnichetului pneumatic al gleznei. La prima efectuare a acestei tehnici, trebuie evitată infiltrarea oricărei anestezii locale direct în locul chirurgical, deoarece aceasta poate distruge planul natural de disecție a țesuturilor moi. Deși disecția este relativ simplă, există un avantaj pentru a evita injectarea excesivă de anestezic local în locul chirurgical în sine pentru a ajuta la disecția anatomică. Efectuăm procedura de aproximativ 1,5 până la 2,5 cm distal față de tamponul de călcâi plantar. Această incizie este direct plantară pe picior, dar duce spre partea mediană. Utilizați o incizie de aproximativ 1,5 inci. Chirurgul trebuie să facă incizia într-o direcție transversală plantară cu liniile relaxate de tensiune a pielii. De obicei, unul ar cauteriza două-trei hemoragii mici după incizia inițială a pielii. Efectuați o disecție ușoară prin grăsimea subcutanată. Uneori, chirurgul va observa benzi mici de septuri în țesutul subcutanat și ar trebui să le elibereze cu o lamă ascuțită #15. În acest moment, maxim dorsiflex degetele de la picioare pentru a obține mecanismul windlass și apoi utilizați partea din spate a unui mâner bisturiu sau un retractor maleabil pentru a încerca să împingă țesutul subcutanat de pe fascia plantară. Continuați să plasați un retractor Weitlaner direct în jos pe fascia plantară și deschideți-l pentru vizualizarea directă a fasciei. În timp ce mențineți mecanismul windlass și pornind de la partea cea mai mediană a piciorului cu o lamă #15, eliberați întreaga bandă mediană și centrală a fasciei plantare. Nu resectăm pintenul dacă este prezent sau chiar îl vizualizăm. Chirurgul va întâlni, de obicei, o îngropare naturală între banda centrală a fasciei plantare și banda laterală. Se poate proteja banda laterală utilizând capătul adânc al retractorului Senn. Cu această tehnică atraumatică, fascia plantară se separă încet și acest lucru permite vizualizarea directă a burților musculare subiacente. De obicei, vom lua o mică parte din fascia plantară în acest moment și o vom trimite pentru examinare patologică. Am efectuat rezecții oarecum mari ale fasciei plantare în trecut, dar în prezent nu. Nu am observat prea multe diferențe în rezultatele chirurgicale. Dacă regenerarea fasciei plantare este o preocupare pentru chirurg, atunci el sau ea poate rezeca o secțiune mai mare a fasciei în acest moment. Este important să verificați din nou aspectul cel mai medial al inciziei pentru a vă asigura că ați eliberat întreaga bandă mediană. Această bandă mediană nu este altceva decât îngroșarea fasciei abductor hallucis și credem că este important să eliberăm întreaga fascie mediană. Uneori, cu vârful unui hemostat curbat, putem „smulge” fascia mediană pentru a ne asigura că am eliberat-o în mod adecvat. Spălați rana cu cantități standard de soluție salină și continuați să închideți. Unul ar efectua în mod tradițional închiderea cu suturi minime. În ultimii 12 ani, am încercat să minimalizăm multe formațiuni cicatriciale profunde, prin modificarea tehnicilor noastre. Aceasta include aplicarea a două sau trei 4.0 suturi profunde absorbabile, spre deosebire de suturi profunde deloc. Nu am găsit prea multe diferențe între cele două tehnici. Închidem pielea cu suturi orizontale de tip saltea 4.0 nylon. Așezați pacientul într-o atelă posterioară la 90 de grade. Alții au raportat această tehnică cu variații, inclusiv Woelffer, et. al., care a raportat eliberarea doar a porțiunii centrale a fasciei plantare prin această tehnică.5 Fishco a raportat succes cu această tehnică în timp ce secționează medial „o treime din fascia.”6 rămâne controversa cu privire la ce procent din fascia trebuie să se transecteze. Am tăiat în mod tradițional întreaga bandă mediană și întreaga bandă centrală, care poate fi mai agresivă decât au raportat alții. În ciuda acestui fapt, am avut simptome minime de instabilitate a coloanei laterale.
ce presupune cursul postoperator?
cursul nostru postoperator include o perioadă scurtă de non-greutate pentru doar patru până la cinci zile și apoi urmăm acest lucru cu greutate păzită într-o cizmă de tip fractură. Boberg și Dauphinee au descris greutatea timpurie cu această tehnică.7 în mod tradițional, permitem pacientului să se întoarcă treptat la un pantof de tenis cu o orteză la aproximativ trei săptămâni postoperator. Îndepărtăm în mod obișnuit suturile plantare între 10 și 14 zile și am avut complicații minime cu dehiscența plăgii. Cu această abordare, am constatat că pacienții au mult mai puține dureri postoperatorii în comparație cu procedurile tradiționale și, uneori, nici măcar nu vor trebui să utilizeze narcotice în cursul postoperator.
în concluzie
fasciotomia în pas este doar o altă tehnică pe care chirurgul podiatric o poate utiliza atunci când se adresează unui pacient cu fasciită plantară recurentă cronică. Această procedură permite vizualizarea directă a fasciei plantare și se poate face acest lucru la un sit aneural. De obicei, pacienții tolerează bine cursul postoperator. În comparație cu unele dintre procedurile tradiționale, precum și eliberarea endoscopică a fasciei plantare, fasciotomia plantară în pas este benefică atât pentru pacienți, cât și pentru chirurg. Dr. Karlock este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei și practică în Austintown, Ohio. Este Instructor clinic al Programului de rezidență Podiatrică Western Reserve din Youngstown, Ohio. Dr. Karlock este membru al Consiliului Consultativ Editorial pentru răni, un compendiu de cercetare și Practică Clinică. Dr. Kirk este rezident șef la Programul de rezidență Podiatrică Western Reserve din Youngstown, Ohio. Nota editorului: pentru un articol înrudit, consultați „o privire mai atentă la Fasciotomia plantară endoscopică” în numărul din mai 2002 sau vizitați arhivele la www.podiatrytoday.com.
1. DuVries HL. Toc Pinten (Toc Pinten). Arch Surg. 1957:74: 536-542.
2. Gormley J, Kuwada G. analiza retrospectivă a îndepărtării pintenului Calcaneal și eliberarea fascială completă pentru tratamentul durerii cronice a călcâiului. Jurnalul de Chirurgie a piciorului, 31(2):166-69, 1992.
3. Kim J, Dellon L. Neuromas ale nervilor Calcaneali. Picior și gleznă internațional 22 (11): 890-94, noiembrie 2001.
4. Reeve F, Laughlin RT, Wright DG. Eliberarea fasciei plantare endoscopice: un studiu Anatomic în secțiune transversală. Picior și gleznă internațional, 18(7):398-401, 1997.
5. Woelffer KE, figura MA, Sandberg NS, Snyder NS. Rezultatele de urmărire de cinci ani ale Fasciotomiei plantare a gleznei pentru durerea cronică a călcâiului. Jurnalul de Chirurgie a piciorului și gleznei, 39(4):218-23, iulie/August 2000.
6. Fishco WD, Goecker RM, Schwartz RI. Fasciotomia plantară pentru fasciita plantară cronică. Jurnalul Asociației Medicale Podiatrice americane, 90 (2): 66-69, februarie 2000.
7. Bobery J, Dauphinee D. McGlamrys Manual cuprinzător de Chirurgie a piciorului și gleznei. Vol. 1, Ediția A Treia. Capitolul 12. Lippincott Williams-Wilkins 2001.