de ce apa sărată sterilă a devenit lichidul IV la alegere?

în timpul unei plimbări recente în jurul camerei de urgență unde lucrez, am observat numărul de pacienți cu pungi de lichide intravenoase atârnate deasupra lor. Aproape toată lumea avea unul.

urgențele noastre din Boston nu sunt unice. Fluidele IV sunt printre cele mai frecvente intervenții medicale la nivel mondial. Sunt disponibile mai multe tipuri, dar unul numit ser fiziologic normal este de departe cel mai popular. Peste 200 de milioane de litri sunt folosiți în fiecare an în Statele Unite.

În primul rând un tratament pentru deshidratare, Salina normală este administrată fără un al doilea gând pentru o varietate de afecțiuni, de la vărsături la ritmuri cardiace rapide până la amețeală.

pentru un astfel de tratament omniprezent, probabil că v-ați aștepta ca soluția salină să fi fost studiată și rafinată temeinic. După cum se dovedește, că nu a fost niciodată într-adevăr cazul, la toate. Acum există o regândire dacă soluția salină este într-adevăr cea mai bună cale de a merge.fluidele intravenoase au fost inventate în Anglia în primele decenii ale secolului al 19-lea pentru a trata holera, care chiar și atunci a fost recunoscută ca o boală care a ucis prin deshidratare. Medicii timpurii știau că sângele uman era sărat, iar un medic scoțian pe nume Latta a dezvoltat o soluție primitivă de apă sărată pentru a înlocui prin vene ceea ce se pierduse prin intestine. Efectul a fost „remarcabil”, potrivit The Lancet în 1832.

în anii 1880, oamenii de știință știau mai multe despre elementele chimice de bază din sângele uman. Un fiziolog pe nume Sidney Ringer a creat o soluție care conține sodiu, potasiu și clorură în concentrații similare cu sângele. Este încă în uz astăzi. O numim soluția Ringer lactată.

soluția Ringer a fost lentă, totuși, și o soluție de sare mai simplă cunoscută sub numele de soluție salină normală a devenit fluidul IV de facto de la începutul secolului 20. Un descendent al fluidului original al lui Latta, Salina normală conține doar două ingrediente-apă și sare.

originea Salinei normale a fost urmărită într-un studiu din 1883 realizat de un om de știință olandez numit Hamburger. Lucrarea Sa a sugerat, în mod eronat, că concentrația sărurilor din sângele uman a fost de 0,9%. El a susținut că o soluție de concentrație egală ar fi o compoziție „normală” pentru fluidele intravenoase, de unde și numele.uimitor, ascensiunea Salinei normale ca fluid IV implicit pare să se fi bazat exclusiv pe experimentele timpurii ale lui Hamburger. „Rămâne un mister cum a intrat în uz general ca fluid intravenos”, a scris un grup de medici britanici în 2008, observând absența altor date experimentale care să-l susțină. „Poate că s-a datorat ușurinței, comodității și costului redus al amestecării sării comune cu apa.”

după cum se dovedește, Salina normală nu este deloc normală. Nivelul mediu de sodiu la un pacient sănătos este de aproximativ 140 (măsurat în ceva numit miliechivalenți pe litru). Pentru clorură, este de aproximativ 100. Dar concentrația de sodiu și clorură în soluție salină normală este de 154. E destul de anormal, mai ales clorura.abia în anii 1980 cercetătorii au început să investigheze dacă concentrațiile mai mari de clorură ar putea avea efecte adverse. În 1983, un om de știință a arătat că nivelurile ridicate de clorură ar putea scădea fluxul sanguin în rinichii câinilor, provocând daune sau chiar insuficiență renală. Și în anii 1990, oamenii de știință au arătat că nivelul ridicat de clorură din soluția salină normală ar putea face sângele acid, o schimbare care poate perturba tot felul de procese biochimice din organism.

dar schimbările ca acestea au afectat modul în care s-au descurcat pacienții?

eforturile Serioase de a răspunde la această întrebare au început doar în ultimii 10 ani. Prima încercare a apărut în 2012. Cercetătorii au examinat o bază de date a pacienților care au primit soluții saline sau echilibrate, cum ar fi Ringer lactat în timpul intervenției chirurgicale, și au comparat complicațiile și mortalitatea între grupuri. Constatările au fost izbitoare — mortalitatea a fost cu 2,7% mai mare la cei care au primit soluție salină normală, iar complicațiile au fost și mai frecvente.în același an, medicii australieni au arătat că pacienții cu terapie intensivă cărora li s-au administrat lichide bogate în clorură au avut aproape dublul ratei leziunilor renale în comparație cu cei cărora li s-au administrat lichide echilibrate. În 2013, un studiu a arătat o mortalitate crescută și o ședere mai lungă în spital în rândul pacienților chirurgicali care au primit soluție salină normală. În anul următor, cercetătorii de la Duke au descoperit că pacienții cu sepsis au avut o creștere de 3% a mortalității atunci când au fost tratați cu soluție salină, mai degrabă decât cu lichide echilibrate.

toate aceste studii au avut limitări și niciunul nu a fost genul de studii randomizate, controlate, care reprezintă acel standard de aur pentru descoperirea adevărului științific.

dar un studiu publicat luna aceasta în New England Journal of Medicine ar fi putut „mișca acul”, potrivit autorului principal Dr. Matthew Semler. Cu colegii de la Vanderbilt, Semler a studiat 15.000 de pacienți cu terapie intensivă repartizați aleatoriu pentru a primi soluție salină normală sau lichide echilibrate, cum ar fi Ringer lactat, și a constatat că cei din ultimul grup s-au descurcat puțin mai bine.

cercetătorii au măsurat un rezultat combinat al decesului, nevoia de dializă sau probleme renale persistente. Aproximativ 14% dintre pacienții care au primit lichide echilibrate au prezentat acest rezultat, comparativ cu aproximativ 15% pentru cei care au primit soluție salină.

cât de importantă este o diferență de 1 punct procentual?”având în vedere două soluții care sunt disponibile în mod egal, egale în cost și pe care milioane de adulți le primesc în fiecare an, 1% este destul de bun”, mi-a spus Semler. „Am fi norocoși să îmbunătățim mortalitatea cu 1% cu un medicament scump, cu atât mai puțin un lichid care costă 2 dolari.”

el a luat o altă abordare pentru a ilustra importanța rezultatelor studiului. „Există 5 milioane de pacienți internați la o terapie intensivă în Statele Unite în fiecare an”, a spus el. „Pentru fiecare 100 de pacienți tratați cu lichide echilibrate în loc de soluție salină, 1 pacient mai puțin ar suferi moarte, dializă nouă sau probleme renale persistente.”

Acest lucru este destul de bun, mai ales atunci când considerați că 125 de pacienți trebuie să ia medicamente pentru tensiunea arterială timp de 5 ani pentru a preveni un accident vascular cerebral fatal. Sau că mai mult de 1.600 de pacienți sănătoși trebuie să ia o aspirină timp de un an pentru a preveni un singur atac de cord.”deoarece zeci de milioane de pacienți primesc aceste lichide în fiecare an în Statele Unite, doar trecerea de la Salina normală la fluidele echilibrate are potențialul de a schimba rezultatele pentru un număr mare de pacienți”, a spus el, „mult mai mult decât majoritatea medicamentelor noi.”

sunt înclinat să împărtășesc entuziasmul său. Data viitoare când îi dau unui pacient perfuzii, cred că voi ajunge la sonerie.

Clayton Dalton este medic rezident la Massachusetts General Hospital din Boston.