Diagnostic diferențial între simptomele sindromului post-polio și tulburarea temporomandibulară :caz clinic
raport de caz
diagnostic diferențial între simptomele sindromului post-polio și tulburarea temporomandibulară-caz clinic
Gustavo Augusto Seabra Barbosa; Maria Helena de Siqueira Torres Morais
Departamentul de stomatologie, Universitatea Federală din Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brazilia
corespondență
rezumat
sindromul Post-poliomielită (PPS) se caracterizează prin apariția întârziată a noilor simptome neuromusculare la pacienți la câțiva ani după paralizia poliomielitei acute. Caracteristicile clinice ale PPS includ oboseală, dureri articulare și musculare, slăbiciune musculară nouă și simptome bulbare. Diagnosticul este în esență clinic după excluderea altor probleme neurologice, ortopedice sau reumatologice. Tulburările temporomandibulare (TMD) sunt de obicei diagnosticate prin intermediul unei revizuiri cuprinzătoare a istoricului pacientului și a examenului clinic, iar simptomele sunt durere/ disconfort la nivelul maxilarului, în principal în regiunea articulațiilor temporomandibulare (TMJ) și/sau mușchii masticatori, limitarea funcției mandibulare și/sau sunete TMJ. În același mod ca și PPS, diagnosticul de TMD este provocator. Acest studiu raportează cazul unui pacient care a prezentat simptomele ambelor afecțiuni în sistemul stomatognatic și discută modul de realizare a diagnosticului diferențial pentru gestionarea corectă a cazurilor.cuvinte cheie: diagnostic diferențial, sindrom post-poliomielitic, tulburări temporomandibulare.
introducere
în prima jumătate a secolului 20, poliomielita era foarte temută. De multe ori a lovit fără avertisment, a fost extrem de contagioasă și a afectat populații mari, tinere, provocând paralizie sau deces flaccid prelungit sau permanent1. Transmiterea poate avea loc de la persoană la persoană prin secreții nazofaringiene sau de obiecte, alimente și apă, contaminate cu fecale ale pacienților sau transportatorilor2. Această boală este cauzată de deteriorarea virală a neuronilor motori din măduva spinării. Pierderea fibrelor musculare este în plus compensată prin hipertrofia fibrelor musculare rămase3. Debutul poliomielitei spinale este asociat cu mialgie și spasme musculare severe, cu dezvoltarea ulterioară a unei slăbiciuni asimetrice, predominant inferioare, care devine maximă după 48 h2. După introducerea vaccinării în anii 1950, epidemiile au dispărut din majoritatea țărilor, iar poliomielita a devenit o boală rară2-3.
pacienții cu poliomielită pot prezenta progresie cu simptome noi decenii după boala acută. Aceste simptome tardive sunt denumite sindromul post-polio (PPS)3-5 și această denumire a fost introdusă de Halstead și Rossi în 1985 apud Ramaj (2007)6. Natura afecțiunii rămâne controversată, iar diagnosticul este în esență clinic după excluderea altor probleme neurologice, ortopedice sau reumatologice. Slăbiciunea cu oboseală generalizată este cel mai frecvent simptom, dar pot fi prezente și dureri articulare, dureri musculare, atrofie, intoleranță la frig, insuficiență respiratorie și disfagie1,3,5-6. PPS apare la 30 până la 40 de ani după un atac acut de poliomielită și se observă la aproximativ 25 până la 28% dintre pacienți și în funcție de scala analogică vizuală (VAS) intensitatea durerii este relativ mare5. Diagnosticul actual se bazează pe examinări clinice amănunțite pentru a elimina alte diagnostice posibile7 dar este încă neclar în acest moment dacă apariția PPS crește odată cu vârsta1,3-4,6,S. până în prezent, au fost raportați mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea PPS, deși etiologia acestei tulburări rămâne eluzivă9. Detectarea precoce a cauzelor corectabile și tratabile ale slăbiciunii și durerii cu debut tardiv poate ajuta la reducerea declinului funcțional al supraviețuitorilor poliomielitei10.
termenul „tulburări temporomandibulare” (TMD) a fost folosit ca termen colectiv care implică musculatura masticatorie, TMJ și structurile asociate sau ambele. Aceste tulburări au fost identificate ca o cauză majoră a durerii nondentare în regiunea orofacială și sunt considerate a fi o subclasificare a tulburărilor musculo-scheletale11-13. În general, TMD apare mai ales în populația adultă14. Durerea orofacială și TMD pot fi asociate cu afecțiuni patologice sau cu tulburări legate de structuri somatice și neurologice, cum ar fi tulburările primare de cefalee și rareori au o cauză solitară și au fost implicați numeroși factori15. Acest lucru este agravat și de faptul că pacientul raportează în mod obișnuit mai multe probleme în timpul luării istoricului și al examenului clinic.15. O înțelegere completă a afecțiunilor medicale asociate cu simptome comune TMD și durerii orofaciale este necesară pentru un diagnostic corect13.
având în vedere dificultatea diagnosticului și simptomele similare dintre PPS și TMD, această lucrare raportează cazul unui pacient care a prezentat simptome ale ambelor entități în sistemul stomatognatic și discută modul de realizare a diagnosticului diferențial pentru gestionarea corectă a cazurilor.
caz clinic
o femeie caucaziană în vârstă de 42 de ani a solicitat Departamentul de stomatologie al Universității Federale din Rio Grande do Norte (UFRN, Brazilia) plângându-se de oboseală în mușchii faciali, făcând clic pe sunete și durere în regiunea din apropierea TMJ și „o greutate insuportabilă pe față”. Prin excluderea problemelor ortopedice, neurologice și reumatice, aceste simptome au fost atribuite PPS, ca pacient care a contractat poliomielită la vârsta de 1 an și 10 luni.
în timpul interviului clinic, pacientul a raportat încleștarea dinților, fapt confirmat de prezența fațetelor de uzură pe mai mulți dinți (Figura 1). Examenul clinic a relevat, de asemenea, un sunet de clic pe deschiderea/închiderea gurii la TMJ stâng și sensibilitate la palparea porțiunii inferioare a mușchiului pterigoid lateral stâng și a mușchilor maseteri ai ambelor părți. Diagnosticul a fost sugestiv pentru deplasarea discului cu reducerea TMJ stânga însoțită de durere miofascială. A fost aplicată o scală analogică vizuală pentru durere (VAS), utilizată de obicei pentru a verifica eficacitatea tratamentului propus, iar pacientul a raportat nivelul durerii 5 pe scara de la zero la 10.
am bănuit că obiceiul parafuncțional provoacă dureri musculare și TMJ în loc de PPS, iar acest lucru a fost informat pacientului. Pentru a clarifica acest punct, pacientul a purtat un jig de mușcătură anterioară timp de 3 zile intercalate pentru deprogramarea neuromusculară (Figura 2). Pacientul a raportat o ușurare imediată după instalarea dispozitivului (VAS = 0) și, astfel, a fost prescrisă utilizarea unei atele ocluzale de stabilizare asociată terapiei comportamentale.
modelele de tencuială superioară și inferioară (Durone IV, Dentsply) au fost obținute din impresii de alginat (Jeltrate Plus, Dentsply) și montate în articulator semi reglabil. Modelul superior a fost montat folosind arcul facial. Folosind dispozitivul de deprogramare neuromusculară16, înregistrarea a fost făcută cu vinil polisiloxan (Occwfast, Zhermack) în relație centrică pentru a monta modelul inferior. Atela ocluzală a fost cerată și fabricată folosind rășină acrilică convențională activată termic (Classico, Art. Odontol (Odontol). Contactele dinților cu atela ocluzală au fost ajustate în ocluzie de relație centrică. Mișcările excursive laterale și anterioare au fost ajustate cu ghidajele canine și, respectiv, anterioare. Pacientul a fost instruit să utilizeze atela ocluzală de stabilizare în timpul somnului și să evite obiceiul parafuncțional în timp ce este treaz (Figura 3). Presupusa etiologie TDM a fost explicată pacientului pentru a reduce tulpina repetitivă a sistemului masticator (încleștarea dinților), pentru a încuraja relaxarea și pentru a controla cantitatea activității masticatorii.
a existat o îmbunătățire semnificativă a simptomelor dureroase la 1 săptămână după instalarea atelei ocluzale. Pacientul a raportat nivelul de durere zero în VAS, scăderea oboselii și ameliorarea sensibilității TMJ. După 1 an de tratament, pacientul a fost lipsit de simptome în regiunea facială.
discuție
PPS prezintă ca un nou debut de slăbiciune, oboseală, fasciculații și durere cu atrofie suplimentară a grupului muscular implicat în timpul bolii paralitice inițiale cu 20 sau mai mulți ani mai devreme. Acest sindrom este mai frecvent în rândul femeilor și după mai mult timp a bolii acute1,3-7. Patogenia PPS nu este complet înțeleasă. Cele mai larg acceptate ipoteze sugerează o disfuncție a neuronilor motori supraviețuitori care determină o pierdere progresivă a terminalelor pe axoni unici sau o disfuncție a unităților motorii care sunt deja slabe, datorită exercițiului forțat1-2,10.
diagnosticul actual pentru PPS a fost descris pentru prima dată de Mulder și colab. 4 în 1972 apud Lin. Aceste criterii sunt 1) un episod anterior de poliomielită cu pierderi reziduale de neuron motor; 2) o perioadă de cel puțin 15 ani de stabilitate neurologică și funcțională după recuperarea de la boala acută; 3) debut treptat sau, rareori, brusc de slăbiciune nouă sau oboseală musculară anormală; și 4) excluderea altor afecțiuni care ar putea provoca manifestări similare. Când nu se poate găsi nicio explicație alternativă, această slăbiciune cu debut tardiv este denumită PPS1-2,4.
efectul combinat al îmbătrânirii, suprasolicitării, creșterii în greutate, altor comorbidități medicale și suprasolicitării musculare sau neutilizării joacă un rol în noi slăbiciuni, dureri și oboseală. Este important să rețineți că nu există reactivarea virusului poliomielitei originale sau reinfectarea. Aceasta este adesea o anxietate specifică la pacienții cu PPS și trebuie abordată3,11.
studiile Prospective s-au concentrat în principal pe progresia deficitului neurologic, în ceea ce privește pierderea forței musculare. Deși rezultatele sunt uneori contradictorii, ele nu sugerează o pierdere rapidă a forței musculare în timp. În schimb, s-a acordat încă relativ puțină atenție evaluării funcționale în PPS, ceea ce este surprinzător, deoarece pierderea abilităților funcționale este probabil o preocupare majoră pentru pacienții implicați6.
nu există nicio modalitate de prevenire a simptomelor tardive și se știe puțin în ce măsură reabilitarea influențează rezultatul pe termen lung4.
simptomele apar de obicei mai devreme la pacienții care au o mulțime de slăbiciune reziduală, dificultăți respiratorii bulbare timpurii în timpul bolii acute și la cei care erau mai în vârstă când au contractat poliomielită acută. Pacienții suferă de dureri la nivelul articulațiilor, oaselor și mușchilor. De asemenea, au oboseală cu irosirea musculară, slăbiciune, crampe și fasciculare. Există o deteriorare severă a abilităților funcționale, inclusiv mobilitatea și activitățile de viață zilnică4, 6.
simptomele TMD sunt bine cunoscute. Acestea includ durere/ disconfort la nivelul maxilarului, în principal în regiunea TMJ și/sau mușchii de masticare, limitarea funcției mandibulare și / sau sunete TMJ11,17 Cu toate acestea, un diagnostic corect este frecvent foarte dificil. Pacientul nostru a prezentat atât simptomele PPS la 40 de ani după poliomielită, cât și simptomele TMD.
terapia comportamentală este în general considerată ca o primă abordare conservatoare pentru tratamentul pacienților cu TMD18. Există o aplicație a teoriilor și metodelor științei comportamentale pentru a schimba percepția și evaluarea durerii și pentru a atenua sau elimina suferința personală și disfuncția psihosocială care însoțește adesea afecțiunile dureroase persistente. Motivul pentru alegerea terapiei comportamentale provine din ideea că activitatea parafuncțională și factorii psihosociali joacă un rol în patogeneza durerii musculo-scheletice. Această metodă s-a dovedit a fi eficientă în gestionarea TMD18-19. În plus, conformitatea pacientului este de o importanță fundamentală. Comparativ cu alte tratamente, atela de ocluzie este mult mai puțin solicitantă pentru pacienți, iar unii dintre ei preferă această modalitate20.
conceptul de bază al jig-ului mușcăturii anterioare este de a deprograma modelul memorat al activității musculare prin prevenirea contactelor dinților în momentul înghițirii. Se presupune că funcționează printr-un efect de relaxare, ceea ce duce la o reducere a activității musculare în poziția posturală13. Acest dispozitiv a fost utilizat pentru diagnosticul diferențial. Pacientul a raportat nivelul de durere zero în VAS=0 folosind-o.
terapia cu atele este o metodă biomecanică neinvazivă și reversibilă de gestionare a durerii și disfuncției articulației craniomandibulare și a musculaturii sale asociabile20-24. De ce atelele ocluzale sunt eficiente în reducerea simptomelor nu este pe deplin clară, dar mai multe teorii au fost propuse contabilului pentru mecanismele lor de acțiune21,23. Dylina (2001)25 a raportat că atelele au cel puțin 6 funcții, inclusiv următoarele: pentru a relaxa mușchii, pentru a permite condilului să se așeze în ocluzia relației centrice, pentru a furniza informații diagnostice, pentru a proteja dinții și structurile asociate de bruxism, pentru a atenua propriocepția ligamentului parodontal și pentru a reduce nivelul hipoxiei celulare25. Caracteristicile unei atele de succes ar trebui să includă stabilitatea ocluzală, opriri de intensitate egală pe toți dinții; dezocluzie posterioară imediată în timpul mișcărilor de excursie; tranziții netede în excursii laterale laterale, proeminente și extinse (crossover); confort în timpul uzurii; și estetică rezonabilă. Conformitatea pacientului contribuie, de asemenea, la succesul terapiei cu atele25.
terapia cu atele poate fi un instrument important de diagnosticare pentru a determina starea TMD. Dacă un pacient devine rapid confortabil cu o atelă, poate fi un indiciu că tulburarea este de origine musculară. Dacă simptomele se agravează cu uzura permisivă a atelei, acest lucru poate indica o problemă internă (disc) (poate cauzată de domnia liberă a capului condilar înapoi la țesuturile retrodiscale fără carcasă de disc) sau o eroare în diagnosticul inițial25.
folosind atela, pacientul nostru a rămas fără simptome. Poate atribui absența durerii din cauza posibilelor efecte ale atelei ca relaxare musculară21, modificări ale impulsurilor sistemului nervos central (SNC)26 și teoria cognitivă11 (conform acestei teorii, prezența atelei ca obiect străin în gură ar schimba probabil stimulii tactili orali, ar reduce volumul oral și spațiul pentru limbă și ar face pacienții conștienți de poziția și utilizarea potențial dăunătoare a maxilarului lor).
așa cum este descris, diagnosticul clinic al PPS se face prin excluderea opțiunilor și necesită diferențiere cu alte boli care pot prezenta caracteristici similare; cu toate acestea, în cazul de față, probabil că nu a existat nicio excludere a TMD pentru simptomele din regiunea facială.PPS și TMD sunt dificil de diagnosticat, deoarece simptomele sunt nespecifice. PPS este în esență clinic după excluderea altor probleme neurologice, ortopedice sau reumatologice. În majoritatea cazurilor, diagnosticul de TMD se bazează pe o revizuire atentă a istoricului pacientului și a examenului clinic, care depinde de raportul pacientului privind nivelurile de durere/disconfort la nivelul ATM și al mușchilor asociați. Fără un diagnostic diferențial, cele două entități pot fi confundate datorită asemănărilor lor.
În concluzie, acest raport clinic descrie o asociere, dar nu neapărat o relație cauză-efect între simptomele PPS și TMD. Sunt necesare investigații mai specifice pentru o mai bună înțelegere a unei posibile legături între PPS și TMD.
1. Howard RB. Poliomielita și sindromul postpolio. BMJ. 2005; 330: 1314-8.
2. Vranjac, A. poliomielita și sindromul postpolio. Sao Paulo: Departamentul de Stat al sănătății; 2006.
3. Nollet F, Beelen A, Prins MH, de Visser M, Sargeant AJ, Lankhorst GJ și colab. Dizabilitate și evaluare funcțională la foștii pacienți cu poliomielită cu și fără sindrom postpolio. Arch Phys Med Dezintoxicare. 1999; 80: 136-43.
4. Lin KH, Lim YW. Sindromul Post-poliomielită: raport de caz și revizuirea literaturii. Ann Acad Med Singapore. 2005; 34: 447-9.
5. Werhagen L, Borg K. Impactul durerii asupra calității vieții la pacienții cu sindrom postpolio. J Rehabil Med. 2013: 45: 161-3.
6. Ramaraj R. sindromul post poliomielitei: caracteristici clinice și management. Br J Hosp Med. 2007; 68: 648-50.
7. Gonzalez H, Khademi M, Borg K. tratamentul imunoglobulinic intravenos al sindromului post-polio: efecte susținute asupra variabilelor calității vieții și a expresiei citokinelor după un an de urmărire. J Neuroinflamație 2012; 9: 1-12.
8. Matyja E. sindromul Post-polio. Partea I. „moștenirea” bolii uitate, provocări pentru profesioniști și supraviețuitorii poliomielitei. Neurol Neurochir Pol. 2012; 46: 357-71.
9. Bertolasi L, Acler M, dall ‘ ora E, Gajofatto A, Frasson e, Tocco P et.al.factorii de risc pentru sindromul post-polio în rândul unei populații italiene: un studiu de caz-control. Neurol Sci. 2012; 33: 1271-5.
10. Lim JY, Kim ke, Choe G. distrofie miotonică care imită sindromul Postpolio la un supraviețuitor al poliomielitei. Sunt J Phys Med Dezintoxicare. 2009; 88: 161-5.
11. Suvinen T, Reade PC, Kemppainen P, K-X-X-X-X-X-X, Dworkin SF. Revizuirea conceptelor etiologice ale tulburărilor durerii temporomandibulare: spre un model biopsihosocial pentru integrarea factorilor de tulburare fizică cu factorii de impact psihologici și psihosociali ai bolii. Eur J Durere. 2005; 9: 613-33.
12. Al-Ani Z,Gri R. TMD concepte actuale: 1. O Actualizare. Actualizare Dent. 2007; 34: 278-88.
13. Auvenshine RC. Tulburări Temporomandibulare: Caracteristici Asociate. Dent Clin N Am. 2007; 51: 105-27.
14. Niemela K, Korpela M, Raustia a, Ylxxxstalo P, Sipilxxxxxt.eficacitatea tratamentului cu atele de stabilizare asupra afecțiunilor temporomandibulare. J Reabilitare Orală. 2012; 39: 799-804.
15. Andrei W. Tulburări musculare și aspecte legate de dentiție în tulburările temporomandibulare: controverse în cele mai frecvent utilizate modalități de tratament Int Arch Med. 2008; 23: 1-13.
16. Lucia VO. O tehnică pentru înregistrarea relației centrice. J Dent. 1964; 14: 492505.
17. Pimentel MJ, Gui MS, Martins de Aquino LM, Rizzatti-Barbosa CM. Caracteristicile tulburărilor temporomandibulare în sindromul fibromialgiei. Cranio. 2013; 31: 40-5.
18. Michelotti a, Wijer, Steenks M, Farella M. acasă-regimuri de exerciții pentru gestionarea tulburărilor temporomandibulare nespecifice. J Reabilitare Orală. 2005; 32: 779-85.
19. Dworkin S. modalități comportamentale și educaționale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1997; 8: 128-33.
20. De Felicio CM, Melchior MO, Silva MAM. Efectele terapiei miofuncționale orofaciale asupra tulburărilor temporomandibulare. Cranio. 2010; 28: 250-61.
21. Pertes RA, Gross SG. Managementul clinic al tulburărilor temporomandibulare și al durerii orofaciale. Chicago: Chintesența; 2005. p. 197-209.
22. Major PW, Nebbe B. Utilizarea și eficiența terapiei cu aparate atelă: recenzie sau literatură. Cranio. 1997; 15: 159-66.
23. Nelson SJ. Principiile terapiei de stabilizare a mușcăturii. Dent Clin Nord Am. 1995; 39: 403-21.
24. Lindfors e, Magnusson T, teglberg A. aparate Interoclusale-indicații și rutine clinice în practica dentară generală în Suedia. Swed Dent J. 2006; 30: 123-34.
25. Dylina TJ. O abordare de bun simț a terapiei cu atele. JProsthet Dent. 2001; 86: 539-45.
26. Okeson JP. Gestionarea tulburărilor temporomandibulare și a ocluziei. A 6-a ed. Saint Louis: Mosby; 2008. p. 377-99.