Diagnosticul și gestionarea infecției postoperatorii / GLOWM

Epidemiologie

infecția la locul operativ (endometrita și celulita pelviană) este cea mai frecventă complicație a nașterii prin cezariană și a histerectomiei. În absența profilaxiei cu antibiotice, aproximativ 30-40% dintre femeile care au o livrare cezariană neprogramată dezvoltă endometrita. Chiar și după o cezariană programată, aproximativ 10-15% sunt infectați în absența profilaxiei cu antibiotice, în special la o populație indigentă.1, 2 aproximativ o treime dintre femeile care au o histerectomie vaginală au celulită pelvină dacă nu primesc antibiotice profilactice. Incidența infecției este mai mică după Histerectomia abdominală (aproximativ 15%).2, 3

principalii factori de risc pentru endometrita postcezariană sunt vârsta fragedă, statutul socio-economic scăzut, infecția preexistentă a tractului genital inferior (vaginoza bacteriană și colonizarea streptococică de grup b), durata prelungită a travaliului și membranele rupte, examinările vaginale interne multiple și monitorizarea fetală invazivă.4 celulita pelvină, la rândul ei, este mai răspândită la femeile aflate în premenopauză care au histerectomie vaginală versus abdominală și la femeile care au vaginoză bacteriană, care au o durată prelungită de intervenție chirurgicală și care pierd o cantitate excesivă de sânge intraoperator.2

Microbiologie

endometrita puerperală și celulita pelviană sunt infecții aerobe–anaerobe mixte polimicrobiene. Agenții patogeni dominanți sunt cocci gram-pozitivi aerobi (streptococi din grupa B, enterococci și specii stafilococice), cocci gram-pozitivi anaerobi (specii Peptococci și Peptostreptococci), bacili gram-negativi aerobi (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae și specii Proteus) și bacili gram-negativi anaerobi (specii Bacteroides și Prevotella). Aceste microorganisme fac parte din flora vaginală endogenă și sunt introduse în tractul genital superior coincident cu examinările vaginale în timpul travaliului și/sau instrumentației în timpul intervenției chirurgicale.4

Diagnostic

cele mai frecvente manifestări clinice ale endometritei și celulitei pelvine sunt febra în 24-48 de ore de la operație, tahicardie, tahipnee și dureri abdominale inferioare și sensibilitate în absența oricăror alte semne de localizare a infecției. Celelalte tulburări care trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial inițial al febrei postoperatorii sunt atelectazia extinsă, pneumonia, sindromul viral, pielonefrita și apendicita.1, 2, 4 distincția dintre aceste entități se poate face de obicei pe baza examinării fizice și a câtorva teste de laborator selectate, cum ar fi un număr complet de sânge, o analiză a urinei și o cultură de urină și, la unii pacienți, o radiografie toracică. Ca o chestiune de rutină, culturile de sânge trebuie efectuate numai la pacienții imunosupresați, la pacienții cu risc de endocardită, la pacienții care apar grav bolnavi și la cei care au un răspuns slab la terapie. Culturile tractului genital superior sunt practic imposibil de obținut fără a contamina specimenul de microorganismele din vagin;5 prin urmare, acestea rareori adaugă informații semnificative care îmbunătățesc procesul decizional clinic.

Management

pacienții cu infecție la locul operativ necesită tratament cu antibiotice care sunt active împotriva unei game largi de agenți patogeni pelvieni. Mai multe cefalosporine cu spectru extins, peniciline și carbapeneme pot fi utilizate ca agenți unici pentru a trata aceste infecții.6, 7 aceste medicamente sunt enumerate în tabelul 1.

Tabelul 1. Single agents for treatment of postoperative infection

terapia antibiotică combinată joacă, de asemenea, un rol cheie în tratamentul endometritei și celulitei pelvine. De fapt, în multe centre medicale, combinațiile de agenți generici pot fi mai puțin costisitoare decât agenții unici revizuiți. În centrul nostru, combinația cu două medicamente de clindamicină intravenoasă (900 mg la fiecare 8 ore) plus gentamicină (7 mg/kg greutate corporală ideală la fiecare 24 de ore) și regimul cu trei medicamente de metronidazol (500 mg la fiecare 12 ore) plus penicilină (5 milioane de unități la fiecare 6 ore) sau ampicilină (2 g la fiecare 6 ore) plus gentamicină (7 mg/kg greutate corporală ideală la fiecare 24 de ore) sunt cele mai rentabile regimuri pentru tratamentul infecțiilor postoperatorii. Aztreonam (1 g la fiecare 8 ore) ar putea fi înlocuit cu gentamicină în aceste regimuri combinate; cu toate acestea, este mult mai scump.6, 7

aproximativ 90-95% dintre pacienții cu endometrită sau celulită pelvină se vor amâna în 48-72 de ore de la începerea tratamentului cu antibiotice. Medicamentele parenterale trebuie continuate până când pacientul a fost afebril și asimptomatic timp de 24 de ore. În acest moment, medicamentele pot fi întrerupte și pacientul evacuat. Cursurile extinse de antibiotice orale nu sunt nici necesare, nici de dorit. Ele cresc pur și simplu cheltuielile și riscul de efecte secundare fără a conferi beneficii clinice măsurabile.8

cele două motive cele mai frecvente pentru un răspuns slab la terapie sunt organismele rezistente și infecția rănilor.1 dacă se suspectează un organism rezistent, pacienților care primesc terapie cu un singur agent sau clindamicină plus gentamicină trebuie să li se schimbe tratamentul în tratament combinat cu metronidazol plus penicilină sau ampicilină plus gentamicină. La pacienții care primesc regimul cu trei medicamente de metronidazol plus penicilină plus rezistența la gentamicină este extrem de puțin probabilă.

Dacă se consideră că răspunsul slab este cauzat de o infecție a plăgii, pacientul trebuie tratat conform descrierii din secțiunea următoare. Secțiunile ulterioare revizuiesc alte două cauze neobișnuite ale febrei postoperatorii refractare-abcesul pelvian și tromboflebita venei pelvine septice. În plus, diagnosticul diferențial al febrei postoperatorii persistente ar trebui să includă fragmente placentare reținute, febră medicamentoasă, recrudescență a bolii țesutului conjunctiv și infecție la locul anesteziei regionale (de exemplu, un abces epidural).

infecția plăgii

infecțiile chirurgicale ale plăgilor apar la aproximativ 3% dintre pacienții care au incizii majore de laparotomie pentru proceduri precum cezariană sau histerectomie abdominală.1, 2 Frecvența infecției plăgii este mai mică de 1% la femeile care suferă sterilizare postpartum, sterilizare la intervale sau alte proceduri operative de laparoscopie. Următorii factori cresc probabilitatea infecției plăgilor postoperatorii: obezitatea, diabetul, tulburarea imunodeficienței, utilizarea corticosteroizilor sistemici, fumatul, hematomul plăgii și infecția preexistentă, cum ar fi corioamnionita și boala inflamatorie pelvină.

principalele microorganisme care provoacă infecții ale plăgilor după intervenții chirurgicale obstetricale sau ginecologice sunt stafilococi și streptococi aerobi; bacili gram-negativi aerobi, cum ar fi E. coli, K. pneumoniae și speciile Proteus; și anaerobi. Stafilococii și streptococii sunt inoculați în rană de pe piele, iar ultimele organisme sunt transferate din cavitatea pelviană pe măsură ce chirurgul închide rana abdominală.9

infecțiile plăgilor pot lua una din cele două forme: un abces incizional sau celulita plăgii.1 pacienții cu starea anterioară au de obicei eritem și căldură la marginea plăgii și drenaj purulent din incizia în sine. Pacienții cu celulită la nivelul plăgii au o reacție eritematoasă intensă care se extinde spre exterior din rană. Pielea afectată este caldă și destul de delicată la atingere, dar drenajul purulent nu exudă din incizie.

diagnosticul abcesului incizional sau al celulitei plăgii poate fi stabilit de obicei prin examen fizic. În cazurile problematice, se poate efectua o examinare cu ultrasunete pentru a căuta o colecție de lichid în incizie sau rana trebuie aspirată cu un ac de calibru 18 sau 20. Aspirația puroiului confirmă diagnosticul și oferă material pentru pata și cultura gramului.

dacă este prezent un abces incizional, rana trebuie deschisă și drenată, iar stratul fascial trebuie examinat pentru a fi sigur că este intact. Rana trebuie evacuată din toate materialele purulente și necrotice și apoi irigată cu cantități abundente de soluție salină normală. Un strat subțire de tifon trebuie plasat la baza plăgii, iar defectul trebuie acoperit cu un pansament steril. Pansamentul trebuie schimbat și rana irigată cu soluție salină normală cel puțin de două ori pe zi. Pacienții trebuie tratați cu un antibiotic care este activ împotriva stafilococilor și streptococilor, pe lângă antibioticele pe care le pot primi deja pentru tratamentul endometritei sau celulitei pelvine. Având în vedere prevalența crescândă a organismelor MRSA, vancomicina, 1 g la fiecare 12 ore, este probabil agentul optim de adăugat la regim.6, 7

în funcție de răspunsul pacientului la tratament, sunt posibile două opțiuni ulterioare. Rana poate fi lăsată să se închidă prin intenție secundară. Alternativ, odată ce infecția s-a curățat și țesutul de granulare sănătos este evident la baza plăgii, marginile inciziei pot fi reaproximate cu Steri-benzi sau cu capse sau suturi aplicate sub anestezie locală. Pacienții cu obezitate morbidă pot beneficia, de asemenea, de utilizarea unui sistem de vid al plăgii pentru a facilita drenajul optim și, ulterior, închiderea plăgii.1

pentru pacienții cu celulită a plăgii, dar nu cu un abces incizional real, drenajul inciziei nu este de obicei necesar. Cu toate acestea, trebuie administrate antibiotice cu activitate specifică împotriva stafilococilor și streptococilor, după cum sa menționat. Antibioticele trebuie continuate până la rezolvarea tuturor dovezilor clinice de infecție; cursul obișnuit de terapie este de 5-7 zile.

abces pelvian

un abces pelvian apare la mai puțin de 1% dintre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale obstetricale sau ginecologice.1, 4 cei mai probabili agenți patogeni care provoacă un abces sunt bacteriile anaerobe și bacilii gram-negativi aerobi. La pacienții care au naștere prin cezariană, un abces este cel mai probabil să se dezvolte în frunzele ligamentului larg, în cul-de-sacul posterior sau între vezică și peretele uterin anterior. La pacienții care au avut o histerectomie vaginală sau abdominală, un abces se formează de obicei la vârful vaginului sau într-o adnexă care este lăsată pe loc.

pacienții cu abces postoperator au fost invariabil diagnosticați cu endometrită sau celulită pelvină, au fost tratați cu antibiotice parenterale și apoi au avut febră persistentă după 2-3 zile de tratament. De obicei, acestea sunt tahicardice și tahipneice și au dureri abdominale inferioare și sensibilitate. În funcție de localizarea abcesului, o masă fluctuantă poate fi palpabilă adiacentă uterului, în fața sau în spatele uterului sau la vârful bolții vaginale.

pacienții cu abces pelvian au de obicei un număr crescut de celule albe din sânge, cu o schimbare distinctă la forme de celule imature. Cel mai rentabil studiu imagistic pentru a confirma prezența unui abces este o examinare cu ultrasunete sau o scanare CT.

pacienții trebuie tratați cu antibiotice parenterale cu spectru larg care acoperă întreaga gamă de agenți patogeni potențiali.6, 7 un regim antibiotic intravenos care a fost studiat pe larg este combinația de clindamicină (900 mg la fiecare 8 ore) sau metronidazol (500 mg la fiecare 12 ore) plus penicilină (5 milioane de unități la fiecare 6 ore) sau ampicilină (2 g la fiecare 6 ore) plus gentamicină (7 mg/kg greutate corporală ideală la fiecare 24 de ore). Aztreonamul (1 g la fiecare 8 ore) poate fi înlocuit cu gentamicina la pacienții cu insuficiență renală. Antibioticele parenterale trebuie continuate până când pacientul a fost afebril și asimptomatic timp de 24 de ore. Ulterior, pacienții trebuie să primească antibiotice orale pentru a finaliza un curs de terapie de 10 zile. O combinație rezonabilă de antibiotice orale este metronidazolul, 500 mg, de două ori pe zi, de două ori pe zi, pentru a oferi acoperire împotriva organismelor anaerobe, plus doxiciclina, 100 mg, de două ori pe zi, pentru a oferi acoperire împotriva celorlalți agenți patogeni pelvieni probabili.1

pacienții afectați necesită, de asemenea, drenajul chirurgical al abcesului. La pacienții cu abcese laterale sau în fața uterului, drenajul poate fi realizat prin introducerea unui cateter sub îndrumare cu ultrasunete sau CT. La pacienții cu abces în cul-de-sac posterior sau la vârful manșetei vaginale, drenajul poate fi posibil printr-o mică incizie de colpotomie. În alte situații, laparotomia poate fi necesară pentru a asigura drenajul complet al abcesului.1

tromboflebita venei pelvine septice

împreună cu infecția plăgii abdominale și abcesul pelvian, tromboflebita venei pelvine septice este una dintre cele mai grave complicații ale chirurgiei pelvine. Apare la aproximativ 0,5-1% dintre pacienții care au proceduri majore, cum ar fi operația cezariană sau histerectomia.1, 10

pacienții afectați au fost de obicei tratați cu antibiotice parenterale pentru presupusa endometrită sau celulită pelvină și continuă să aibă febră și dureri pelvine. Unii pacienți au o masă palpabilă la mijlocul abdomenului care este cauzată de un tromb într-una din venele ovariene, de obicei dreapta. Pacienții care au mai multe trombi mici în vasculatura pelviană pot să nu aibă o masă palpabilă discretă.

cele mai bune teste imagistice pentru confirmarea diagnosticului de tromboflebită venoasă pelviană septică sunt scanarea CT și imagistica prin rezonanță magnetică.1, 11 Prima este mai puțin costisitoare. Ambele oferă o vizualizare excelentă a cheagurilor mari în vasele ovariene sau vena cava. Nici unul nu este deosebit de precis în identificarea embolilor în vasele pelvine mai mici. La unii pacienți, diagnosticul este stabilit prin excludere, adică prin observarea răspunsului pozitiv al pacientului la un studiu empiric al heparinei.

regimurile de tratament recomandate în prezent pentru tromboflebita venei pelvine septice se bazează aproape în întregime pe studii retrospective (dovezi de nivel 2). Mai mult, doar recent au fost disponibile studii imagistice exacte pentru a confirma că pacienții aveau de fapt starea pentru care erau tratați. Având în vedere aceste avertismente, următoarele linii directoare de tratament par prudente. În primul rând, pacienții trebuie tratați cu antibiotice intravenoase cu spectru larg până când au fost afebrili și asimptomatici timp de cel puțin 24 de ore. Clindamicina (900 mg la fiecare 8 ore) sau metronidazolul (500 mg la fiecare 12 ore) plus penicilina (5 milioane de unități la fiecare 6 ore) sau ampicilina (2 g la fiecare 6 ore) plus gentamicina (7,5 mg/kg greutate corporală ideală la fiecare 24 de ore) este un regim bine validat pentru tratamentul infecțiilor pelvine polimicrobiene severe.1, 10, 12

În al doilea rând, pacienții trebuie, de asemenea, tratați timp de 7-10 zile cu doze terapeutice de heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică. Enoxaparina este acum disponibilă sub formă generică și este aproape comparabilă ca cost cu heparina nefracționată. Enoxaparina necesită mai puțină monitorizare decât heparina nefracționată și este mai puțin probabil să provoace trombocitopenie indusă de heparină.13 la pacienții care au în mod clar trombi mari care se extind în vena cavă sau care au avut dovezi clinice de emboli pulmonari septici, anticoagularea terapeutică (mai întâi cu heparină, apoi cu un anticoagulant oral) trebuie continuată pentru o perioadă mai lungă de timp, adică 3-6 luni.1, 10, 12