diagnosticul bolii zgârieturilor de pisică cu detectarea Bartonella henselae prin PCR: un studiu al pacienților cu mărirea ganglionilor limfatici

discuție

în această lucrare, am folosit o metodă PCR eficientă și specifică pentru detectarea genei B. henselae htrA în țesuturile ganglionilor limfatici. Am ales să studiem pacienții selectați pe baza simptomelor clinice compatibile cu un diagnostic de CSD. Acest lucru ne-a permis să determinăm valoarea diagnostică a testului PCR la diferite grupuri de pacienți clasificați în funcție de numărul de criterii pentru CSD, astfel încât să putem prezice sensibilitatea metodei PCR la pacienții care prezintă mai multe sau mai puține (uneori nu) criterii CSD. O astfel de abordare nu a fost niciodată folosită până acum și este apropiată de cea utilizată de un medic care trebuie să facă un diagnostic pentru un pacient cu limfadenopatie fără indicații etiologice. Comparativ cu criteriile clasice de diagnostic pentru CSD, analiza PCR a prezentat o specificitate excelentă, deoarece nu s-au observat rezultate fals pozitive în grupul nostru de control. Criteriile clasice rămân totuși utile, deoarece rezultatul PCR poate fi uneori negativ pentru pacienții cu CSD autentic (7 din 29 de pacienți din grupul CSD definit în studiul nostru).

diagnosticul acestei boli se bazează pe mai multe criterii similare cu cele descrise inițial de Debruxtoxt et al. (8). Cu toate acestea, testul cutanat intradermic nu mai este disponibil în mai multe țări și, în plus, niciunul dintre criteriile utilizate inițial de Debruxtoxt și colab. sunt markeri etiologici ai bolii (8). Astfel, printre criteriile clasice, nici un istoric de contact cu pisicile, nici un examen clinic sau histologic nu sunt suficiente pentru diagnosticarea CSD. O mică minoritate de pacienți cu zgârieturi de pisică dezvoltă CSD și multe cazuri de posibilă adenopatie legată de CSD pot fi atribuite altor cauze. În mod similar, o imagine histologică compatibilă cu CSD poate fi văzută în alte afecțiuni, cum ar fi tularemia, boala Nicolas Favre sau chiar micobacterioza. Noile criterii care includ serologia și diagnosticul PCR ar trebui să aibă valoare pentru diagnosticul unei infecții datorate B. henselae.

testarea serologică pentru anticorpii B. henselae a fost primul test microbiologic disponibil, dar are în prezent o valoare predictivă pozitivă variabilă. Este o metodă indirectă de diagnostic care poate fi negativă în stadiul incipient al bolii. În unele studii (7, 11, 28), valoarea predictivă pozitivă a testului de imunofluorescență indirectă pentru B. henselae a fost raportată a fi ridicată (91,4%). În schimb, Bergmans și colab. (6) și Dupon și colab. (10) a constatat o lipsă de sensibilitate a testului serologic în rândul pacienților cu CSD.

Pe de altă parte, atât testele serologice CSD, cât și testele PCR specifice pentru B. henselae au fost raportate ca fiind negative (1, 3, 4, 5, 6, 12, 19, 28) în cazurile de CSD autentic, iar sensibilitatea detectării PCR este adesea mai mică de 80%. Printre studiile care au testat cazuri bine definite de CSD, niciunul nu a arătat că un test PCR al unui eșantion de ganglioni limfatici este suficient pentru diagnosticul CSD. Avidor și colab. (4) a raportat o sensibilitate de 100%, folosind trei teste PCR diferite cu trei ținte diferite, dar aceasta nu este o practică actuală în diagnosticul de rutină.

Mai multe grupuri au evaluat deja valoarea diagnostică a analizei PCR pentru CSD (1, 3, 4, 5, 6, 12, 20, 27). Cu toate acestea, o comparație a acestor studii este dificilă din cauza diferențelor dintre obiectivul PCR, tipul eșantionului și criteriile utilizate pentru definirea CSD. Astfel, mai multe perechi de grunduri au fost utilizate pentru a detecta B. henselae prin amplificare PCR(3, 4, 5, 6, 14). Ținta 16S rRNA angajată pentru prima dată de Bergmans și colab. (5) a dat sensibilități de 96% în rândul pacienților cu un rezultat pozitiv al testului cutanat pentru CSD și 60% în rândul pacienților cu un rezultat negativ al testului cutanat. Într-un al doilea studiu, aceiași autori (6) au constatat că sensibilitățile au fost de 86,4 și 100% pentru pacienții cu mai mult de două sau mai mult de trei criterii pentru CSD, respectiv. Gena htrA utilizată în studiul nostru a fost frecvent utilizată pentru a testa probe clinice la pacienții cu CSD suspectat. Anderson și colab. (3)și Goldenberger și colab. (12) a obținut sensibilități de 84 și, respectiv, 61%, astfel încât rezultatul nostru (sensibilitate de 76%) să fie aproape de cel mai bun pentru această țintă (3, 4). O comparație a țintelor 16S rRNA și htrA a arătat o sensibilitate mai bună a primelor (60 față de 43%) (26). Avidor și colab. (4) a comparat gena gltA (care codifică citrat sintaza) cu genele ARNr 16S și htra și a constatat că primele două ținte sunt mai sensibile (100 și, respectiv, 94%) decât secvența htrA (69%). Alte obiective PCR nu au fost testate în activitatea noastră. Cu toate acestea, specificitatea rezultatelor a fost asigurată prin prelucrarea și amplificarea unei a doua alicote pentru toate probele pozitive.

rezultatele fals negative pot fi explicate fie printr-o lipsă de sensibilitate, așa cum sugerează studiile comparative ale lui Avidor și colab. (4) și Sander și colab. (25), sau prin prezența altor specii de Bartonella în CSD (13, 16, 21). O calitate slabă a probelor clinice fără țesut ganglionar limfatic sau probe prelevate după o lungă perioadă de terapie cu antibiotice ar putea explica, de asemenea, unele dintre aceste rezultate fals negative. În majoritatea studiilor, probele au fost probe proaspete de biopsie a ganglionilor limfatici sau puroi extras din ganglionii limfatici(3, 4, 5, 6). Alte două grupuri au utilizat ganglioni limfatici încorporați cu parafină fixă (26, 27) și au obținut sensibilități de 40 până la 70%, în funcție de obiectivul de amplificare și de criteriile utilizate pentru definirea CSD.

diagnosticul de CSD trebuie să se bazeze pe prezența unei combinații de criterii epidemiologice, histologice și bacteriologice, deoarece niciun criteriu unic nu poate fi considerat standardul de aur. Criteriile utilizate pentru definirea CSD sunt, prin urmare, de mare importanță pentru estimarea sensibilităților și specificităților testelor biologice utilizate pentru diagnosticarea acestuia, după cum au subliniat mai mulți autori (6, 26, 27). Anderson și colab. (3)și Avidor și colab. (4) pacienți selectați cu limfadenopatie cu contact numai cu pisici ca criteriu pentru CSD. În studiul nostru, ultimele criterii au clasificat greșit unul dintre pacienții noștri ca având CSD, deși pacientul avea de fapt adenopatie pyogenică. Sensibilitatea testului PCR al Sander și Penno (26) a fost de 65% prin utilizarea numai a criteriilor histologice pentru definirea cazului și a crescut la 87% atunci când au fost luate în considerare și rezultatele serologice, ilustrând specificitatea scăzută a criteriilor histologice. În studiul lui Scott și colab. (27), pacienții au fost selectați deoarece au îndeplinit condiții histopatologice și apoi au fost analizați după diferite criterii. Sensibilitatea testului PCR în acea lucrare a fost de 68% (27). În studiul nostru, dovezile histologice au fost prezente la 84% dintre pacienții care au prezentat criterii clasice, dar la doar 72% dintre pacienți când au fost utilizate criteriile îmbunătățite, inclusiv rezultatele PCR. Au existat manifestări histologice compatibile cu CSD la trei pacienți pentru care acest diagnostic nu a fost în cele din urmă reținut. În studiul nostru, am folosit Criterii clinice, serologice, epidemiologice și histologice definite cu precizie. Pacienții noștri au fost selectați nu numai dintre cei cu un diagnostic stabilit anterior de CSD, ci și dintre toți pacienții care prezintă limfadenopatie și au fost împărțiți în diferite grupuri, conform criteriilor clasice de diagnostic. Acest lucru ne-a permis să obținem o bună estimare a sensibilității testului PCR.

Goldenberger și colab. (12) și-au clasificat pacienții în patru categorii (anumite CSD, posibile CSD, diagnostic necunoscut și un grup de control) și au testat probe diverse, nu toate provenind din cazuri de limfadenopatie și au obținut o sensibilitate de 61% și o specificitate de 100%. Pentru a estima valoarea diagnostică a testului nostru, în special pentru pacienții cu CSD incert, am preferat să ne concentrăm orbește asupra cazurilor de limfadenopatie și să colectăm datele prospectiv, astfel încât să definim diferitele grupuri folosind criteriile obișnuite pentru CSD. Prin urmare, am determinat valoarea diagnostică a detectării HTRA PCR a B. henselae ca criteriu suplimentar pentru CSD și cea a criteriilor extinse care au inclus rezultatul PCR. Pe baza constatărilor noastre, doar un rezultat pozitiv al testului PCR poate fi considerat suficient de specific pentru diagnosticul CSD, deoarece niciun pacient din grupul de control nu a avut un rezultat pozitiv al testului PCR, spre deosebire de rezultatele serologiei (trei rezultate fals pozitive) și histologiei (două rezultate fals pozitive).

adoptând o abordare clinică, am determinat mai întâi valoarea diagnostică a analizei PCR pentru un grup de pacienți care îndeplinesc criteriile clasice pentru CSD. Pentru astfel de pacienți, diagnosticul este, în general, ușor de făcut. Mai interesanți sunt pacienții care nu îndeplinesc toate criteriile pentru CSD, pentru care diagnosticul poate fi foarte dificil, iar testul PCR al lui B. henselae este foarte util. Această situație este frecventă în practica clinică: histolopatologie absentă sau nespecifică, serologie negativă sau contact cu pisicile fără nicio zgârietură, oferind mai multe combinații de criterii. Cu toate acestea, la posibilii noștri pacienți cu CSD care au prezentat doar unul sau niciunul dintre criteriile clasice, dar pentru care nu a putut fi păstrat niciun alt diagnostic, testul PCR B. henselae a fost pozitiv în trei cazuri. În măsura în care acești trei pacienți au prezentat întotdeauna unul dintre criteriile clasice pentru CSD, am testat valoarea diagnostică a criteriilor îmbunătățite (cel puțin două criterii, inclusiv rezultatul PCR). Prin utilizarea acestor noi criterii, a fost stabilit un diagnostic de CSD pentru încă 10% dintre pacienți. Astfel, prin utilizarea testului PCR ca criteriu suplimentar, sensibilitatea diagnosticului CSD ar putea fi îmbunătățită fără nicio scădere a specificității, în special pentru pacienții cu criterii de diagnostic incomplete. În studiul nostru, detectarea PCR a B. henselae a avut o specificitate de 100%. Prin urmare, o analiză PCR ar putea fi suficientă pentru diagnosticarea CSD la pacienții cu limfadenopatie în prezența unui singur alt criteriu de diagnostic. Interesant este că o biopsie a ganglionilor limfatici ar putea fi evitată deoarece amplificarea PCR poate fi efectuată cu probe de puroi extrase din ganglioni limfatici cu sensibilitate bună (patru din cele cinci probe de puroi din grupul cu CSD definit testat au fost PCR pozitive) și specificitate (probele de puroi au fost obținute de la trei pacienți din grupul de control și toți au fost PCR negativi). Datorită numărului redus de pacienți, acest aspect trebuie confirmat în studii ulterioare.

alte metode directe de detectare a infecțiilor cu Bartonella, cum ar fi colorarea imunohistochimică sau cultura, au fost raportate pentru diagnosticul CSD. Aceste metode nu au fost folosite în munca noastră din cauza lipsei lor de sensibilitate și specificitate. Cultura pe agar de ciocolată îmbogățită cu IsoVitaleX a fost făcută în studiul nostru și a fost întotdeauna negativă.

pentru a stabili un diagnostic de CSD la pacienții care prezintă limfadenopatie superficială într-o zonă izolată, propunem utilizarea unei abordări etiologice care constă în căutarea mai întâi a prezenței ADN-ului B. henselae prin analiza PCR. În cazul pozitivității PCR, CSD-urile pot fi reținute datorită specificității excelente. În cazul unui rezultat PCR negativ, diagnosticul se poate baza pe prezența a cel puțin două dintre următoarele criterii: (i) serologie pozitivă, (ii) histologie compatibilă cu CSD (granulom pyogenic) sau (iii) contactul cu pisicile în zilele sau săptămânile anterioare limfadenopatiei, împreună cu eliminarea oricărei alte cauze de mărire a ganglionilor limfatici (Fig. 1).