Duodenopatia hipertensivă portală care se manifestă ca ulcere duodenale „sărutate” într-un Nigerian cu ciroză alcoolică: un raport de caz și o scurtă trecere în revistă a literaturii
rezumat
ulcerele duodenale multiple sunt o constatare neobișnuită în duodenopatia hipertensivă portală (PHD). Acestea reprezintă o sursă potențială de sângerare semnificativă clinic din sistemul gastrointestinal superior la pacienții cu ciroză. Deoarece această entitate ulceroasă particulară în raport cu doctoratul nu are simptome distinctive în afară de cele legate de sângerarea consecutivă, majoritatea se găsesc fie pe screeningul endoscopic de rutină pentru cirotici, fie pe examenul endoscopic pentru cauza(cauzele) sângerării la această populație de pacienți. Cazul documentat mai jos evidențiază multe dintre aspectele patogenezei, asociațiilor și consecințelor acestei constatări endoscopice unice la pacienții cirotici.
1. Introducere
duodenopatia hipertensivă portală este o asociere cunoscută a hipertensiunii portale. Este semnificativ din punct de vedere clinic, deoarece are potențialul de a fi o sursă de sângerare gastrointestinală superioară. Prin urmare, ar putea avea consecințe importante asupra mortalității și morbidității în această afecțiune.
literatura științifică documentează faptul că ulcerațiile multiple în duoden sunt o constatare în această afecțiune. Dar această constatare este neobișnuită. Detaliem un caz al unui bărbat Nigerian în vârstă de 42 de ani cu boală hepatică cirotică decompensată legată de alcool, care a suferit anterior mai multe sesiuni endoscopice de ligare variceală pentru varicele esofagiene, care prezintă acum caracteristici ale sângerării gastrointestinale superioare repetate și s-a constatat că are două ulcere distincte în capacul duodenal—”ulcere sărutate”.
2. Raport de caz
un funcționar în vârstă de 42 de ani a prezentat un istoric de slăbiciune progresivă și un episod de pierdere a cunoștinței. Treisprezece luni mai devreme, Domnul a fost diagnosticat cu boală hepatică cronică decompensată legată de alcool, dar nu a aderat la abstinența prescrisă de la alcool.
cu aproximativ două luni înainte de prezentare, el a fost diagnosticat cu varice esofagiene de gradul 3 care necesitau 2 sesiuni de ligare a benzii endoscopice (EBL)—fiecare sesiune a fost la o lună distanță de cealaltă și ultima sesiune EBL a fost cu aproximativ patru săptămâni înainte de această prezentare. În prezent, pacientul a raportat că a devenit din ce în ce mai slab după îmbunătățirea inițială pe care a observat-o în urma celei de-a doua sesiuni EBL, scaunele sale s-au întunecat și au rămas și că a avut un episod de pierdere a cunoștinței care a durat câteva secunde. El a negat utilizarea medicamentelor antiinflamatoare steroidiene sau nesteroidiene. După ultima sesiune EBL, valorile sale săptămânale ale volumului celular au fost: 29%, 28%, 29%, și 22%-ultima a fost făcută cu 12 ore înainte de prezentare. Alte descoperiri de laborator l-au pus în clasa B Child-Pugh.
semnele vitale au relevat o rată a pulsului de 124 bătăi pe minut, care a fost un volum scăzut, iar tensiunea arterială a fost de 98/64 mmHg. Rezultatele examinării sale au fost semnificative pentru dispnee în repaus (frecvența respiratorie a fost de 28 de cicluri pe minut), paloare, iar examenul rectal digital a relevat scaune negre.
după stabilizare, a fost supus unei esophagogastroduodenoscopy (EGD) care a evidențiat varice mărite, dar drepte (gradul 1) (Figura 1). Nu au fost observate caracteristici ale PHG. Mucoasa duodenală a fost eritematoasă și edematoasă. Au fost observate două ulcere duodenale pe pereți în prima parte – „ulcere sărutate” (figurile 2(a) și 2(b)). Ulcerul de pe peretele anterior era de aproximativ 5 mm pe 4 mm, în timp ce cel de pe peretele posterior era mai mic – 2 mm pe 3 mm. ambele erau circulare și bazele lor erau umplute cu exudate albicioase, în timp ce cel mai mare dintre cele două ulcere avea dovezi de sângerare recentă în prezența mai multor cheaguri de sânge la baza sa. Raportul histopatologic al biopsiilor efectuate a arătat edem subepitelial și dilatarea vaselor capilare mucoase/submucoase cu modificări inflamatorii izbitor de minime. Helicobacter pylori nu a putut fi demonstrat.
endoscopia esofagului care prezintă varicele de gradul 1 (mărite, dar drepte).
(B)
(A)
(B)
(A) vedere endoscopică a duodenului care prezintă ulcerul pe peretele său anterior. (b) vedere endoscopică a duodenului care prezintă ulcerul pe peretele său posterior.
sesiunea a fost finalizată cu LEB pentru varicele observate și pacientul a fost externat în stare clinică stabilă. Managementul medical al afecțiunii a fost reinstituit și a fost trimis pentru un transplant de ficat. El a fost pierdut pentru a urmări la scurt timp după aceea.
3. Discuție
hipertensiunea portală (PH) este cunoscută a fi asociată cu dezvoltarea modificărilor mucoasei în tractul gastro—intestinal (GIT) – așa-numita „gastroenteropatie congestivă” sau „sindromul hipertensiv portal” . De departe, cea mai temută dintre aceste schimbări este dezvoltarea varicelor esofagiene cu consecința lor devastatoare clinic a sângerării GIT. McCormack și colab. în 1985 a dat o descriere patologică detaliată a anomaliilor mucoasei gastrice asociate cu PH-ul. Ulterior , s—a demonstrat că modificările PH-ului pot afecta toate părțile GIT , iar entitățile au dobândit de atunci nume în funcție de regiunile implicate-gastropatia hipertensivă portală (PHG), duodenopatia (PHD), enteropatia (PHE) și colonopatia (amp) .
o definiție consensuală a doctoratului nu este disponibilă în acest moment, dar diferiți lucrători au considerat multe caracteristici endoscopice și histologice ca fiind în concordanță cu un diagnostic al bolii. Aceste descoperiri endoscopice pot fi clasificate după Barakat și colab. ca (a) eritem mucosal (neuniform sau difuz), (b) edem mucosal, (c) pauze mucoase (eroziuni sau ulcere) și (d) leziuni vasculare (varice sau telangiectazie). Au fost raportate și alte leziuni rare, cum ar fi polipii duodenali . Modificările vasculare domină ca principală caracteristică histologică care caracterizează acest proces congestiv portal—acestea includ atât congestia/dilatarea capilară, cât și angiogeneza capilară . Împreună cu modificările capilare sunt proliferarea fibroasă și apoptoza crescută, toate într-un fundal de celule inflamatorii absente/minime. Prezența sau altfel a atrofiei viloase este încă controversată . Interesant, sa demonstrat că mucoasa duodenală endoscopică normală nu exclude modificările histologice ale doctoratului .
descoperirea rară a mai multor ulcere duodenale la cirotici a fost documentată doar într-o mână de lucrări publicate . Constatările endoscopice din acest caz index reprezintă, după cunoștințele autorilor, prima dată când acest lucru este documentat din mediul nostru local. Raportul histologic al pacientului index a fost cel mai consistent cu diagnosticul endoscopului de doctorat.
importanța clinică a doctoratului derivă din faptul că este o cauză recunoscută a sângerărilor oculte sau evidente. Sângerarea este mai frecvent legată de eroziuni și / sau ulcere, dar duodenopatia eritematoasă și chiar polipii au fost raportate pentru a provoca sângerări. Deși sângerarea poate fi severă și necesită intervenție , din fericire, majoritatea episoadelor de sângerare evidentă sunt auto-limitate . Cazul pacientului nostru evidențiază acest fapt, deoarece sângerarea sa a fost severă cu compromis cardiovascular asociat și totuși a devenit liniștită la EGD și nu a necesitat nicio intervenție suplimentară.
De când a fost creată conștientizarea bolii, s-au făcut mai multe încercări de a corela prezența și severitatea doctoratului cu diverși factori, cum ar fi severitatea și etiologia bolii hepatice, manifestări ale PH-ului în alte locuri ale tractului gastro-intestinal, antecedente de sângerare gastrointestinală superioară, anemie și așa mai departe, . Interesant este că nu s-a demonstrat nicio relație semnificativă între prezența și nici severitatea leziunilor de doctorat cu severitatea și nici etiologia bolii hepatice . În cazul indexului, varicele esofagiene de gradul 1 au fost observate împreună cu ulcerele duodenale duble, în timp ce acestea au fost absente atunci când a avut un grad mai rău de varice esofagiene. Scorul său Child-Pugh (CP) a fost, de asemenea, retrogradat cu conducerea instituită anterior. A fost CP clasa B la prezentare și aceasta a fost prima dată când s-a remarcat doctoratul.
datele privind relația dintre prezența și severitatea doctoratului cu încercările anterioare de eradicare a varicelei esofagiene au fost contradictorii-literatura științifică purtând studii care o susțin și o resping . Dar o lucrare din 2010 din Egipt reprezintă cel mai detaliat și special conceput studiu prospectiv care a examinat această întrebare încurcată . Rezultatele au fost afirmative, deoarece lucrarea a arătat că modificările PHE (inclusiv PHD) au crescut în frecvență și severitate după obliterarea variceală esofagiană. Cazul detaliat aici este martor la acest lucru, deoarece pacientul nostru nu a prezentat caracteristici de doctorat până când a avut 2 sesiuni anterioare de EBL.
4. Concluzie
Acest raport evidențiază faptul că ulcerațiile duodenale multiple sunt o caracteristică a doctoratului și subliniază în continuare necesitatea respectării standardelor internaționale pentru îngrijirea tuturor ciroticelor prin efectuarea periodică a EGD-urilor periodice pentru a accesa astfel de anomalii ale mucoasei ca aceasta. Autorii remarcă faptul că acest lucru este mai ușor de spus decât de făcut într-un mediu limitat de resurse, cum ar fi al nostru, din cauza limitărilor legate de EGD în ceea ce privește disponibilitatea, accesibilitatea, accesibilitatea și lipsa de expertiză relevantă. De asemenea, remarcăm utilitatea intubării duodenului ca o componentă relevantă și necesară a EGD, în special la pacienții cu afecțiuni hepatice—aceasta devine și mai presantă la cei care au suferit intervenții pentru leziunile legate de doctorat.
contribuția autorilor
contribuția autorilor la studiu este următoarea: (1) Conceptul studiului: A. Oluyemi și (2) proiectul și revizuirea: A. Oluyemi și A. Amole.