Ecocardiografie: binele, răul și urâtul
o critică ar trebui făcută cu sensibilitate, servind scopurilor superioare de îmbunătățire a performanței și de livrare a unui produs mai bun. Performanța ecocardiografiei și traducerea și raportarea rezultatelor sale sunt așteptate de mult timp pentru o critică. Declinul este multifactorial. Graba condusă de RVU a medicinei contemporane lasă puțin timp pentru explicații.
uneori există o lipsă de înțelegere de bază a rezultatelor ecoului. Ocazional, personalul însărcinat cu raportarea rezultatelor pacientului nu este instruit medical. Doppler cu flux de culoare de calitate slabă de la instrumentele multimodale poate da aspectul unei bombe detonante în atriul stâng, ceea ce duce la o sub – sau supraestimare a regurgitării valvulare. Problemele tehnice legate de încărcarea imaginilor din instalațiile din afara amplasamentului pot sabota orice speranță a unei fracții de ejecție bine estimate. Apoi, există rapoarte cu foarte puține informații: nici o mențiune a măsurătorilor, cum ar fi dimensiunea atriului stâng, nici o descriere a mișcării peretelui sau a grosimii peretelui. Cu alte cuvinte, avem de lucru în lumea ecocardiografiei.
trei cazuri de pacienți
un pacient în vârstă de 78 de ani cu boală pulmonară obstructivă cronică a suferit ecocardiografie care a arătat o fracție normală de ejecție a ventriculului stâng (FEVS), regurgitare tricuspidă ușoară, hipertensiune arterială sistolică pulmonară ușoară și aceiași parametri diastolici ușor anormali pe care i-a arătat un ecou anterior. El a fost trimis urgent la cardiologul său din cauza ” insuficienței cardiace.”După o reasigurare generoasă, o reexaminare completă și o explicație completă a rezultatelor testelor, el și-a continuat drumul, pierzând 20 de minute din viață și orice rambursare a unui cod de facturare 99214 va suge de la Medicare până la. Cineva a făcut clic pe diagnosticul disfuncției diastolice în dosarul său electronic de sănătate care a generat nomenclatura „insuficienței cardiace” și vizita urgentă la birou.
o femeie de 60 de ani a insistat să fie văzută emergent ca un pacient nou din cauza „scurgerii valvei.”Soțul și fiica ei au însoțit-o pentru sprijin în timpul discuției despre FEVS de 60% și regurgitare mitrală ușoară. Medicul a fost atât diplomatic, cât și liniștitor atunci când a explicat că „majoritatea oamenilor adulți au scurgeri ușoare de supapă.”Ea a fost recunoscătoare, dar, de asemenea, crestfallen că a sunat clopotul de alarmă pentru membrii familiei din două state, deoarece o secretară de la biroul furnizorului ei principal, care a sunat-o cu rezultatele, ia spus că ar fi bine să vadă un cardiolog și în curând.”
o femeie de 40 de ani în luna a opta de sarcină cu al patrulea copil a fost trimisă pentru scurtarea aerului la efort. FEVS a fost raportată la 25% prin ecocardiogramă și a fost imediat trimisă specialistului cu risc ridicat. După ce cererea de sesizare a fost pusă în joc, ecoul ei a fost reexaminat, iar de această dată FEVS a fost raportat ca fiind mai mare de 60%. Imaginile inițiale au necesitat un minut pentru a se încărca și a se juca corect; acest lucru l-a păcălit pe interpret să creadă că pacientul are o fracțiune de ejecție slabă, declanșând o sesizare inutilă și o anxietate extremă de o săptămână.
părintele ecocardiografiei este îngrijorat
prin telefon, am vorbit cu Harvey Feigenbaum, MD, care a fondat Societatea Americană de Ecocardiografie despre problema globală a performanței slabe a ecoului și raportarea și traducerea rezultatelor.
„tocmai am aflat că au fost 34 de milioane de ecouri efectuate anul trecut, iar când mă gândesc la calitate, mă sperie de moarte”, a început el. „Mă simt oarecum ca Dr. Frankenstein. Poate că am creat un monstru”, a adăugat el, făcând aluzie la industria înfloritoare. El a echivalat interpretarea ecoului cu aruncarea unei treceri în fotbal. Puteți să o completați (diagnostic corect) și să ajutați la gestionarea pacientului sau puteți obține o trecere incompletă de la informații inadecvate sau, mai rău, diagnosticul greșit. „Nu ne putem permite informații greșite”, a subliniat el.
Feigenbaum se asigură că semenii și sonografii săi trec prin recenzii și teste trimestriale. Toți semenii săi din anul trei, indiferent de zona lor de focalizare, iau și trec ecourile. „Insist că obstetricienii și dermatologii trebuie să știe și cum arată un ecou”, a spus el. De asemenea, a lucrat cu fiul său pentru a dezvolta programe online de testare și predare a ecocardiografiei.
când i-am spus despre pacientul care a fost trimis înapoi pentru un diagnostic de „insuficiență cardiacă” fără dovezi de declin, Feigenbaum a avertizat că „fracția de ejecție sistolică ventriculară stângă este unul dintre cele mai supraevaluate concepte de acolo” și a menționat că insuficiența cardiacă diastolică sau sistolică nu poate fi diagnosticată doar pe echo „pentru că nu tratăm măsurătorile, tratăm pacienții.”Când am menționat problemele cu mașinile ecou multimodale, el a recomandat un instrument de Cardiologie dedicat. El este, de asemenea, foarte mult împotriva unui laborator cu un singur furnizor, dar recunoaște că luptăm adesea împotriva administratorilor de spitale care consideră că este mai ușor să se ocupe de un singur furnizor și sunt dispuși să sacrifice calitatea pentru economii de costuri.
ar trebui să fie acreditate toate laboratoarele echo? Răspunsul lui Feigenbaum a fost” probabil”, dar a presat pentru o pregătire mai riguroasă și o mai bună reproductibilitate. „Ecocardiografia atunci când este făcută corect este fantastică, dar dacă greșești, este un dezastru.”
face altora
mi-am petrecut cea mai mare parte a carierei mele în laboratorul de cateterie, dar importanța înțelegerii implicațiilor de bază ale ultrasonografiei cardiace nu a fost niciodată pierdută asupra mea. Plâng lipsa de recomandări sau un rezumat concis pe multe dintre aceste rapoarte care le pot face incredibil de dificil pentru un nonexpert să înțeleagă. De-a lungul anilor, am beneficiat de radiologi care au adăugat constatările de malignitate „ia în considerare” sau „nu pot exclude” la rapoartele sau recomandările lor pentru imagistică ulterioară. Întotdeauna încerc să plătesc această considerație înainte când interpretez o ecocardiogramă.
ultrasonografia cardiacă deține cheia unora dintre cei mai importanți prognostici din toată cardiologia. Suntem obligați din punct de vedere moral să interpretăm studiile cât mai bine posibil, dar ar trebui, de asemenea, să traducem constatările în așa fel încât alții să poată înțelege ceea ce am văzut, astfel încât să poată oferi reasigurare, să schimbe recomandările medicale sau să efectueze o supraveghere adecvată. La urma urmei, inimile pe care le studiem sunt iubite de cineva. Merită măsurători atente și timp adecvat pentru evaluare și explicație. Orice altceva în afară de asta este o încălcare a conștiinței.
nota autorului: unele detalii ale acestor cazuri de pacienți au fost modificate pentru a le proteja identitatea.