Eficacitatea clinică a plasmei proaspete congelate în comparație cu concentratele factorului de coagulare pentru tratarea coagulopatiei la pacienții cu sângerare masivă | Medicina Intensiva

indicația perioperatorie pentru suplimentarea factorului de coagulare

chirurgia și traumatismele masive sunt frecvent asociate cu tulburări semnificative ale capacității hemostatice, cauzate de pierderea, consumul, inhibarea endogenă (pe calea proteinei C), diluarea factorilor de coagulare și descompunerea crescută a cheagurilor (fibrinoliză). Terapia hemostatică la pacienții fără tulburări hemostatice preexistente are ca scop înlocuirea componentelor cheie (factori de coagulare și alte componente sanguine) prin transfuzia de produse sanguine alogene, inclusiv plasmă proaspătă congelată (FFP), concentrat de trombocite (PC), globule roșii (RBC) și, în unele țări, concentrate de crioprecipitat sau factor de coagulare. Cel mai frecvent, nu este o administrare profilactică a factorilor de coagulare la niveluri supranormale, ci mai degrabă o corecție a activității sau nivelurilor factorului de coagulare redus critic.1 coagulopatia trebuie fixată rapid pentru a preveni un ciclu vicios sângeros agravant care duce la sângerări masive și transfuzii masive.1,2 de notat, fibrinogenul este primul factor de coagulare care scade la un nivel suboptim timpuriu în timpul sângerării și coagulopatiei diluante; prin urmare, suplimentarea cu fibrinogen este recomandată devreme la pacienții cu sângerare relevantă pentru a menține nivelurile plasmatice de fibrinogen peste 1,5-2,0 g/L. 1 factorii de coagulare necesari pentru generarea trombinei scad la niveluri suboptime târziu; prin urmare, suplimentarea cu complex de protrombină nu este recomandată ca terapie de primă linie la pacienții cu sângerare.

alternative pentru suplimentarea factorului de coagulare

de obicei, preparatul standard FFP conține 2,0 g/l de fibrinogen (echivalent cu 0,6 g într – o unitate de 300 ml), precum și alți factori pro și anticoagulanți găsiți în plasmă, proteine de fază acută (citokine), electroliți, imunoglobuline și albumină. Concentrațiile sunt eterogene în funcție de donator și de modul de preparare.

concentratul de fibrinogen uman pasteurizat și liofilizat este de obicei reconstituit în 50 ml de apă sterilă până la o concentrație finală de 20g / L (concentrație finală de 10 ori mai mare decât FFP). Fiecare flacon de concentrat de fibrinogen conține aproximativ 1,0 g de fibrinogen, precum și albumină, clorhidrat de L-arginină, clorură de sodiu și citrat de sodiu. Doza concentrată de fibrinogen furnizată de concentratul de fibrinogen ar putea fi preferabilă FFP pentru restabilirea nivelurilor plasmatice de fibrinogen din cauza disponibilității sale rapide (fără decongelare), a volumului redus (timpi de perfuzie mai rapizi) și a siguranței sporite și s-a sugerat recent că este mai eficace decât administrarea FFP.3

concentratele complexe de protrombină (PCC) conțin factori de coagulare II, VII, IX și X în concentrații în funcție de procesul de fabricație, dar mai mari decât în FFP. În sângerarea perioperatorie PCC care conține factori de coagulare activi (activitatea de ocolire a factorului opt) nu este utilizată în mod obișnuit.

rutina clinică în ciuda eficacității slabe

utilizarea clinică a FFP în terapia cu componente a crescut în ultimele patru decenii. Rapoartele privind succesul raporturilor ridicate FFP:RBC pot fi responsabile pentru o parte din această creștere. Beneficiile oricărei intervenții ar trebui să depășească riscurile: FFP a fost asociat cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate.4 dovezile care susțin eficacitatea FFP în cadrul perioperator sau dozarea adecvată a acestuia în cadrul transfuziei masive au fost chestionate3,5: analizele sistematice anterioare au concluzionat că eficacitatea FFP a fost inconsistentă în toate rezultatele evaluate. În general, FFP a arătat un efect pozitiv pentru 28% și un efect negativ pentru 22% din rezultate. Au existat dovezi limitate că FFP a redus mortalitatea: 50% din rezultate au asociat FFP cu mortalitate redusă (de obicei traumă/sângerare masivă), în timp ce 20% au fost asociate cu mortalitate crescută (de obicei sângerare chirurgicală/non-masivă). Dovezile privind eficacitatea concentratului de fibrinogen au fost constant pozitive, fără a fi raportate efecte negative. La compararea FFP cu concentratul de fibrinogen, acesta din urmă a fost superior pentru >50% din rezultate în ceea ce privește reducerea pierderilor de sânge, cerințele de transfuzie alogenă, durata unității de terapie intensivă și șederea în spital și creșterea nivelului de fibrinogen plasmatic. O analiză Cochrane a evaluat utilizarea concentratului de fibrinogen la pacienții cu sângerare, concluzionând că pare să reducă cerințele de transfuzie, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a demonstra daunele și beneficiile acestuia.6 Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că în prezent nu există dovezi că alte terapii, cum ar fi plasma terapeutică sau crioprecipitatul, sunt mai sigure sau mai eficiente în stabilirea sângerărilor dobândite.

eficacitatea clinică a FFP este inferioară PCC, de exemplu în scenariul Clinic de inversare a warfarinei.1 nu există dovezi care să compare eficacitatea FFP față de PCC în restabilirea generării de trombină dacă este redusă în sângerări masive. Nu există concentrate de factori disponibile în prezent, de exemplu pentru factorul de coagulare V, XI. după transfuzia masivă, înlocuirea acestor enzime poate fi realizată numai prin transfuzia FFP.7,8

Din perspectiva celor mai bune dovezi științifice disponibile, concluzia ar putea fi următoarea: ponderea dovezilor nu pare să susțină eficacitatea clinică a FFP pentru pacienții cu traume chirurgicale / masive și sugerează că poate fi dăunătoare. Conform metodologiei medicinii bazate pe dovezi, ar fi rațional să se recomande ca FFP să nu fie utilizat în afara studiilor clinice pentru substituția fibrinogenului și a complexului prothombin până când date suplimentare nu demonstrează aplicabilitatea plasmei în tratamentul coagulopatiei la pacienții cu sângerare. În prezent, sunt în desfășurare 4 studii randomizate controlate care investighează eficacitatea și siguranța plasmei terapeutice în comparație cu alte opțiuni disponibile de terapie hemostatică pentru suplimentarea cu fibrinogen; nu au fost publicate încă date.

terapia de volum în sângerare severă

protocoalele masive bazate pe raportul de transfuzie furnizează pentru fiecare combinație de 1 unitate de FFP, RBC și PC aproximativ 600 ml. Reconstituirea acestor 3 produse din sânge alogen are ca rezultat diluarea eritrocitelor, a trombocitelor și a nivelurilor de fibrinogen9; nu este posibilă corectarea adecvată și în timp util a coagulopatiei. Hipovolemia absolută datorată pierderii de sânge nu este o indicație recomandată pentru FFP8; există alternative mai sigure cu soluții coloidale/cristaloidale.1 orientările europene privind traumele recomandă evitarea transfuziei plasmatice la pacienții fără sângerări substanțiale (gradul 1b), indiferent de hipovolemie.10 date recente privind efectele benefice ale FFP asupra glicocalixului nu au comparația cap-la-cap cu albumina și soluția coloidală sintetică, care, de asemenea, s-au dovedit a proteja mucoasa endotelială.

Cost-eficacitate

Cost-eficacitate a unui protocol de transfuzie bazat pe raportul FFP nu a fost încă investigat.1 Punerea în aplicare a algoritmilor de management direcționați în scopuri ghidate de monitorizare, utilizând în principal concentrate de factori de coagulare, evitând în același timp produsele din sânge alogen, inclusiv FFP, poate reduce costurile în traume, chirurgie cardiacă și transplant hepatic.1 de remarcat, costurile totale s-au dovedit a fi reduse în ciuda costurilor directe mai mari pentru concentratele factorului de coagulare și testele viscoelastice.

concluzie și perspectivă

există puține dovezi de înaltă calitate care raportează eficacitatea clinică a FFP într-un cadru perioperator sau traumatic masiv, în ciuda perioadei lungi de utilizare a acestuia. Sunt necesare studii controlate cu proceduri robuste de orbire și randomizare.

în prezent, FFP este suprasolicitat, FFP este abuzat pentru înlocuirea volumului, parametrii de laborator adecvați pentru evaluarea indicației pentru terapia hemostatică sunt insuficient utilizați (de exemplu, nivelul fibrinogenului sau polimerizarea fibrinogenului; potențialul de generare a trombinei), rezultatele adverse și efectele nocive legate de transfuzia plasmatică nu sunt monitorizate și ignorate.

un comportament individualizat, rațional de transfuzie plasmatică, cu monitorizarea atentă a indicațiilor, eficacității (de exemplu. parametrii de laborator înainte și după transfuzie), precum și efectele secundare ar putea ajuta la îmbunătățirea calității îngrijirii și a siguranței pacienților.

recomandările finale privind momentul utilizării plasmei și momentul în care concentratele factorului de coagulare sunt rezumate în tabel.

Conflicts of interest

SKL has received travel reimbursement and speakers fees for lecturing from Biotest, Octapharma, Baxter and CSL Behring; rambursare de călătorie și onorarii pentru consultanță la un consiliu consultativ Biotest; și granturi educaționale nerestricționate pentru platforma de e-learning, ‘sângerare perioperatorie’, de la CSL Behring, printre altele.