Evaluarea constipației

abordare diagnostică

o investigație amănunțită a constipației poate fi indicată pentru unul din două motive: (1) pentru a exclude boala sistemică sau o tulburare structurală a intestinelor sau (2) pentru a elucida procesul fiziopatologic de bază atunci când constipația nu răspunde la un tratament simplu.

adulți

istoric

evaluarea începe cu clarificarea a ceea ce înseamnă pacientul prin „constipație.”Evaluarea include natura mișcărilor intestinale (dimensiunea, consistența, frecvența) și durata plângerii.

constipația acută este mai des asociată cu boala organică decât constipația de lungă durată. Este important să se determine dacă pacientul are antecedente sau semne și simptome ale unei tulburări neurologice, endocrine sau metabolice. Pacientul trebuie întrebat despre „steagurile roșii” care sugerează prezența unei tulburări organice gastrointestinale subiacente. Steagurile roșii importante includ dureri abdominale, greață, crampe, vărsături, scădere în greutate, melenă, sângerare rectală, durere rectală și febră.

în timpul primei vizite, este util să obțineți un istoric al obiceiurilor de lucru, Mâncare și intestin ale pacientului. Ar trebui să se pună întrebări cu privire la aportul de fibre dietetice, nivelul de activitate fizică și utilizarea medicamentelor, inclusiv a agenților fără prescripție medicală (de exemplu, laxative, vitamine, compuși de bismut). Perspectiva și preocupările pacientului ar trebui să fie obținute și ar trebui obținută o istorie psihosocială atentă, cu atenție acordată depresiei, anxietății și gestionării stresului.

examenul fizic

examenul fizic este îndreptat spre identificarea cauzelor care stau la baza constipației. Greutatea pacientului este înregistrată și se observă starea nutrițională generală. Pielea pacientului este verificată pentru paloare și semne de hipotiroidism (de exemplu, părul redus al corpului, uscăciunea pielii, edemul fix), iar abdomenul este examinat pentru mase, distensie, sensibilitate și sunete intestinale înalte sau absente. Examinarea rectală include o inspecție atentă și palpare pentru mase, fisuri anale și perianale, inflamație și scaun dur în ampulă. Trebuie notată culoarea și consistența scaunului.

trebuie efectuat un examen neurologic concentrat pentru a căuta deficite focale și faza de relaxare întârziată a reflexului tendonului profund (sugestiv pentru hipotiroidism). Pacientul trebuie, de asemenea, evaluat pentru semne de depresie, anxietate și somatizare.

studii de Diagnostic

studiile de laborator și imagistica colorectală sunt adecvate atunci când constipația este persistentă și nu răspunde la tratamentul conservator sau când se suspectează o anumită tulburare. Testele de laborator pot include un număr complet de celule sanguine și niveluri de hormon de stimulare a tiroidei, calciu, glucoză, potasiu și creatinină. Scaunul trebuie testat pentru sânge ocult.

sigmoidoscopia flexibilă și colonoscopia sunt excelente pentru identificarea leziunilor care îngustează sau blochează intestinul. Colonoscopia, dacă este ușor disponibilă, este examinarea la alegere la pacienții adulți cu constipație care au anemie cu deficit de fier, un test pozitiv de scaun guaiac sau o rudă de gradul întâi cu cancer de colon.18 o examinare alternativă este clisma cu bariu și sigmoidoscopia flexibilă, o combinație care poate demonstra caracteristici potențial diagnostice, cum ar fi dilatarea colonului și stricturile19 .

dacă cauzele extracolonice și mecanice ale constipației sunt excluse prin studii de laborator și imagistică colorectală, se justifică o evaluare fiziologică completă. Testele posibile includ manometria anală, inserția balonului, defecografia și studiile de tranzit colonic.

manometria anală este efectuată pentru a evalua sfincterul anal, podeaua pelviană și nervii asociați. Un cateter special sensibil la presiune este introdus în anus pentru a măsura presiunea de repaus și stoarcere a sfincterului. Presiunile crescute ale sfincterului anal sunt adesea asociate cu disfuncția podelei pelvine. Cu toate acestea, scopul principal al manometriei anorectale în stabilirea constipației cronice este de a exclude boala Hirschsprung cu debut adult sau cu segment scurt (megacolon congenital), care ar trebui suspectată în absența unui reflex inhibitor rectoanal.introducerea balonului este cel mai simplu și poate cel mai fiziologic test pentru a demonstra evacuarea rectală. Studiile au descoperit că voluntarii sănătoși pot expulza balonul, în timp ce majoritatea pacienților cu disfuncție a podelei pelvine nu pot.8,20

studiile de Defecografie și tranzit colonic sunt deosebit de utile la pacienții cu constipație intratabilă sau tulburări ale podelei pelvine. Videodefecografia este special concepută pentru a evalua tulburările de evacuare, cum ar fi prolapsul rectal și rectocele.21 pentru acest studiu, rectul pacientului este umplut cu bariu îngroșat (pentru a simula consistența scaunului). Pacientul este apoi așezat pe o comodă umplută cu apă și examinat dintr-o vedere laterală cu fluoroscopie. Vizualizările sunt obținute cu pacientul în repaus, stoarcerea pentru a amâna o mișcare intestinală și încordarea pentru a evacua rectul.8

pentru studiile de tranzit colonic, radiografiile abdominale seriale sunt obținute după ce pacientul înghite o capsulă umplută cu markeri radiopaci. La persoanele normale, majoritatea markerilor ar trebui să treacă până în ziua 5; la un pacient cu tranzit colonic lent, markerii vor fi împrăștiați în colon. Dacă pacientul are obstrucție de ieșire pelviană, mai mult de 20% din markeri vor fi ținuți în rect.9,17,18

o abordare sugerată pentru evaluarea și gestionarea constipației la adulți este prezentată în figura 122 .

copii

există o dihotomie interesantă în abordarea constipației la copii: diagnosticul diferențial este lung, dar probabilitatea de a efectua o evaluare extensivă de excludere este mică.11

istoric

se recomandă un istoric amănunțit ca parte a evaluării complete (Tabelul 5).2 pe baza simptomelor, poate fi posibilă restrângerea diagnosticului diferențial la o tulburare anatomică sau fiziopatologică specifică (Tabelul 6).7

constipația începe frecvent cu trecerea de la laptele matern la formula sau de la alimentele tensionate la alimentele de masă. Laptele de vacă este cea mai constipantă componentă a dietei copilului mic.11 trecerea la o grădiniță sau la o școală pe tot parcursul zilei, cu pierderea în consecință a vieții private, poate fi un factor care contribuie la constipație.

atunci când este posibil, familia ar trebui să fie rugată să pregătească un istoric de simptome și dietă de cinci până la șapte zile înainte de vizita la birou. Frecvența și caracterul scaunului trebuie înregistrate, împreună cu episoadele de durere. Reținerea și reținerea scaunului pot apărea pe măsură ce copilul încearcă să evite defecarea dureroasă. Într-un studiu,23 63% dintre copiii cu constipație și murdărie au avut defecare dureroasă care a început înainte de vârsta de trei ani.

examen fizic

trebuie efectuată o examinare fizică completă pentru a căuta o tulburare organică (Tabelul 7).2 constipația funcțională din copilărie este un diagnostic clinic care se poate face frecvent pe baza unui istoric tipic și a unui examen fizic esențial normal. O masă fecală în zona suprapubică este demonstrabilă la majoritatea copiilor care prezintă constipație.24

examinarea externă a zonei perianale și cel puțin o examinare digitală rectală sunt esențiale. Un studiu25 care evaluează frecvența examinării rectale digitale de către medicii de îngrijire primară a constatat că această examinare nu a fost efectuată înainte de trimitere la 77% dintre copiii cu constipație cronică; 54% dintre acești copii s-au dovedit a avea impact fecal .

este important să se caute semne de disrafism spinal, cum ar fi deficite senzoriale și motorii, incontinență urinară, reflex cremasteric absent, anomalii pigmentare și smocuri de păr în zona sacrococcigiană. Alte steaguri roșii, cum ar fi creșterea întârziată, ar trebui să ridice suspiciunea pentru o tulburare malabsorbtivă (de exemplu, boala celiacă, fibroza chistică).24

studii de Diagnostic

la copiii cu constipație, Istoricul inițial și examenul fizic nu dezvăluie de obicei alte probleme. În absența steagurilor roșii, nu este necesară testarea sau consultarea subspecialistă înainte de inițierea tratamentului.24

constipația funcțională este diagnosticul cel mai probabil la copiii mai mari. La copiii cu vârsta mai mică de un an, trebuie luată în considerare posibilitatea bolii Hirschsprung. Această tulburare, care apare la unul dintre cei 5.000 de copii, este diagnosticată la 40% dintre copiii afectați până la vârsta de trei luni, la 61% până la vârsta de 12 luni și la 82% până la vârsta de patru ani.7

testarea sângelui ocult Fecal este recomandată la toți sugarii cu constipație și la copiii de orice vârstă care au dureri abdominale, eșec de a prospera, diaree intermitentă sau antecedente familiale de cancer de colon sau polipi colonici. Testele de sânge, care pot include teste ale funcției tiroidiene, măsurători ale azotului ureei și niveluri de electroliți, calciu, magneziu sau plumb, sunt indicate pentru a exclude unele tulburări sistemice care pot fi sugerate de constatările istoricului și examenului fizic.

radiografia cu film simplu este utilă pentru a evalua prezența unei mase fecale la un copil care nu cooperează cu examinările abdominale și rectale. Clisma de bariu este utilizată în principal pentru a exclude anomaliile anatomice sau pentru a evalua boala Hirschsprung și stricturile colonice (enterocolită necrotizantă)11 . Imagistica prin rezonanță magnetică a coloanei vertebrale lombosacrale poate demonstra probleme intraspinale, cum ar fi cordonul legat, tumorile și ageneza sacrală.

manometria anorectală este indicată pentru a demonstra reflexul inhibitor rectoanal și pentru a exclude boala Hirschsprung. Biopsia rectală de aspirație poate fi valoroasă în diagnosticarea bolii Hirschsprung. Acum este posibilă colorarea țesutului rectal pentru celulele ganglionare (lipsite de boala Hirschsprung) și aceticolinesteraza (crescută în boala Hirschsprung). O probă rectală cu grosime completă este obținută de chirurg pentru a documenta segmentele normale ale colonului în momentul redirecționării colostomiei pentru aganglionoză.11

o abordare sugerată pentru evaluarea și gestionarea constipației la copii este prezentată în figura 22 .