farmacologia agenților de sedare și a agenților de inversare

rezumat

sedarea pentru endoscopiile gastrointestinale este obținută prin opioide, benzodiazepine, propofol, ketamină și / sau droperidol. Profilul farmacocinetic al unor sedative / anestezice le face avantajoase față de altele. Opioidele, în principal petidina și fentanilul, sunt cele mai populare. Deși opioidele mai noi oferă o recuperare mai rapidă, fentanilul este sigur și avantajos datorită costului său mai mic. Remifentanilul, datorită profilului său farmacocinetic (timpul de înjumătățire prin eliminare: 9 min), este avantajos pentru pacienții ambulatori, deși nu se știe dacă costul ridicat compensează beneficiile. Midazolamul este benzodiazepina de alegere, deoarece are o durată de acțiune mai scurtă și un profil farmacocinetic mai bun decât diazepamul. Propofolul, un anestezic intravenos, a devenit foarte popular pentru endoscopiile gastrointestinale în doze sedative. Antagoniștii opioidelor și benzodiazepinelor, naloxona și flumazenilul, sunt indicați numai în circumstanțe particulare, cum ar fi sedarea profundă cu depresie respiratorie amenințătoare. Ketamina și droperidolul nu sunt agenți populari pentru sedare în practica endoscopică modernă.

2010 S. Karger AG, Basel

Introducere

pentru a oferi sedare în mod eficient și în condiții de siguranță, medicul trebuie să înțeleagă farmacologia medicamentelor. Nu există un singur medicament perfect pentru un anumit pacient. benzodiazepinele și opioidele sunt cei mai obișnuiți agenți de sedare în endoscopiile gastrointestinale, în timp ce propofolul devine din ce în ce mai popular . Diferențele în farmacocinetică (tabelul 1) și farmacodinamică fac ca unele dintre ele să fie avantajoase față de altele. Dozele menționate în text sunt pe cale intravenoasă.

opioide

opioidele își exercită acțiunile inhibitoare direct prin intermediul receptorilor opioizi (VIII, XIII și XIII).

meperidina are o potență analgezică 1/10 din morfină. O treime din doză este metabolizată în ficat prin N-demetilare la norpetidină (Agent convulsiv), care este metabolizat în acid norpetidinic și acumulat în insuficiență renală. La ciroză și la pacienții vârstnici, clearance-ul este scăzut. Medicamentul este contraindicat la pacienții care primesc IMAO (tahicardie, hipertensiune arterială, hiperpirexie, convulsii). Pentru sedarea endoscopică, doza inițială este de 25-50 mg (doze suplimentare: 25 mg), debutul acțiunii este de 3-6 min, iar durata efectului este de 60-180 min . fentanilul este de 600 de ori mai solubil în lipide și de 100 de ori mai puternic decât morfina. Este metabolizat în ficat prin dezalchilare în norfentanil (inactiv). Fentanilul și norfentanilul sunt hidroxilați și excretați în urină. La pacienții vârstnici și la pacienții cu afecțiuni hepatice, T1 / 2 (Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare) este crescut. Pentru sedarea endoscopică, doza inițială este de 50-100 hectog cu doze suplimentare de 25 octogg, după cum este necesar. Debutul acțiunii este de 1-2 minute și are o durată de 30-60 de minute . T1/2 al Alfentanilului este crescut la pacienții cirotici. În ficat, alfentanilul suferă N-demetilare la noralfentanil. Aceleași enzime hepatice CYP3A3 / 4 sunt implicate în metabolismul alfentanilului și midazolamului, prin urmare administrarea concomitentă a celor două medicamente prelungește efectul acestora. Doza este de 2.5-5 mg/kg și pentru perfuzie continuă 0,5–1,5 mg/kg / min .

Remifentanilul are o potență similară cu potența fentanilului. Este hidrolizat rapid de esteraze nespecifice în sânge și țesuturi la metaboliți inactivi. Timpul său de înjumătățire sensibil la context este independent de durata perfuziei. Viteza inițială a perfuziei este de 0,1% / kg / min și ulterior crescută la 0,025-0,2% / kg / min. Toate opioidele deprimă sistemul nervos central, respirator și cardiovascular (în special meperidina) și cresc presiunea intrabiliară, scad motilitatea gastrică și provoacă greață/vărsături și constipație. Deși sufentanil, alfentanil și remifentanil sunt superioare fentanil, fentanil este o alegere bună cu costuri mai mici .

Naloxona este un antagonist competitiv la µ, ĸ, și receptorii δ. Este metabolizat în ficat la naloxonă-3-glucuronid. Inversează efectele opioidelor (sedare, depresie respiratorie, golire gastrică întârziată, constricție pupilară și analgezie). La pacienții dependenți de opioide, provoacă sindromul de sevraj acut. Poate provoca hipertensiune arterială, tahicardie, fibrilație ventriculară, edem pulmonar, tahipnee, greață, vărsături și convulsii. Dozele pentru depresie și supradozaj narcotic sunt de 0,08–0,1 și, respectiv, 0,4–1,0 mg i.v. la fiecare 3 minute. Durata efectului durează 45-60 min. Depresia respiratorie și sedarea pot reapărea .

benzodiazepine

receptorul benzodiazepinic face parte din complexul GABAA-receptor de pe membrana subsinaptică a neuronului efector. Complexul de receptori este format din subunitățile sec. Site-ul de legare a benzodiazepinelor este situat pe subunitatea XV. Odată cu activarea receptorului GABAA, se declanșează închiderea canalului Cl– ion și celula devine hiperpolarizată. Midazolamul este metabolizat în ficat prin oxidare până la 1-hidroximidazolam, care are jumătate din activitatea midazolamului și T1 / 2 1 h. Diazepamul suferă N-demetilare pentru a produce metabolitul activ desmetildiazepam, care prin C-3-hidroxilare este metabolizat în oxazepam. Benzodiazepinele exercită proprietăți anxiolitice, sedative, hipnotice, amnezice, anticonvulsivante și relaxante musculare produse central și scad fluxul sanguin cerebral, rata metabolică cerebrală, tensiunea arterială sistolică și diastolică, rezistența vasculară, volumul mareelor și frecvența respiratorie. Doza pentru midazolam este de 1-2 mg cu doze suplimentare de 1 mg la fiecare 2 minute. Efectul maxim se obține după 3-4 minute, iar durata acțiunii este de 15-80 minute. Diazepamul se administrează într-o doză de 5-10 mg, are un efect de vârf 3-5 min și durata acțiunii 360 min. Dozele trebuie reduse la pacienții vârstnici, obezi morbid și cirotici . flumazenilul este un antagonist competitiv al receptorilor benzodiazepinici cu o anumită activitate agonistă inversă. Provoacă greață, vărsături, dureri de cap și amețeli. Pentru a inversa sedarea conștientă, doza intravenoasă recomandată în bolus este de 0,2 mg, repetată până la 1 mg. Pentru supradozaj, se administrează o doză intravenoasă în bolus de 0,2 mg, urmată de 0,3 mg, apoi 0,5 mg, până la o doză totală de 3 mg. Doza de perfuzie continuă este de 0,5-1,0 hectolitri / kg / min .

Propofol

acțiunea propofolului este mediată prin intermediul subunității-subunitate a receptorului GABAA. Prin activarea receptorului GABAA, crește conductanța clorurii și are ca rezultat hiperpolarizarea membranei postsinaptice. Medicamentul suferă un metabolism hepatic și extrahepatic. Este 4-hidroxilat la 2,6-diizopropil-1,4-chinol, care este excretat sub formă de glucuronid și sulfat conjugați. Farmacocinetica propofolului este independentă de funcția hepatică sau renală. Jumătatea sa sensibilă la context este mult mai puțin dependentă de durata perfuziei în comparație cu tiopentalul, în timp ce cea a midazolamului se află între celelalte două medicamente (fig. 1). EC50 de propofol pentru a preveni mișcarea este de 16% / ml și 1,2% / ml pentru orientare completă după recuperare.

propofolul scade fluxul sanguin cerebral, presiunea intracraniană și rata metabolică cerebrală. În doze sedative, crește activitatea undelor beta în EEG. Propofolul scade contractilitatea miocardică și rezistența vasculară sistemică și provoacă hipotensiune. Aceasta provoacă bradicardie printr-o scădere a influxului de calciu și a tonusului simpatic. În timpul sedării conștiente produse de propofol, unitatea respiratorie hipoxică este scăzută cu 80%. Acest efect dispare la 30 de minute după întreruperea perfuziei. Dozele care produc sedare profundă scad volumul minut, cresc CO2 de maree finală, provoacă obstrucția căilor respiratorii și relaxează mușchiul neted al căilor respiratorii.

doza recomandată pentru sedarea endoscopică este de 10-40 mg, urmată de doze incrementale de 10-20 mg sau 25-75 hectolitri/kg/min. Efectul maxim este obținut în 1-2 minute, iar durata efectului este de 4-8 minute.

Fospropofol disodic este un promedicament solubil în apă al propofolului cu un profil cinetic lipsit de concentrațiile plasmatice maxime ridicate care apar după administrarea propofolului .

Ketamina

Ketamina acționează ca antagonist necompetitiv al receptorilor NMDA din sistemul nervos central, unde antagonizează glutamatul neurotransmițător excitator. De asemenea, se leagă de receptorii opioizi. Ketamina crește fluxul simpatic, crescând astfel tensiunea arterială, ritmul cardiac, presiunea arterei pulmonare și debitul cardiac. Deprimă respirația, reflexele laringiene și ale căilor respiratorii într-o măsură mai mică decât alte anestezice și provoacă bronhodilatație, salivare și greață și vărsături postoperatorii. Au fost raportate halucinații auditive și vizuale în timpul apariției, neliniște, dezorientare și vise vii. Postoperator, pacienții trebuie ținuți într-o cameră destul de întunecată, fără nici o stimulare. Pentru sedarea endoscopică, doza inițială intravenoasă este de 0,5 mg/kg, ulterior titrată la efectul dorit. Durata efectului este de 10-15 minute .

Droperidol

Droperidolul produce depresie a sistemului nervos central caracterizată prin imobilitate cataleptică și liniște aparentă marcată. Aceasta scade fluxul sanguin cerebral cu 40%. Poate provoca efecte extrapiramidale, reținere, excitație, neliniște și sindrom neuroleptic malign. Are un efect redus asupra sistemului respirator. Provoacă vasodilatație, scade tensiunea arterială, nu are efect asupra contractilității cardiace și prelungește segmentul QTc. Droperidolul este contraindicat în tirotoxicoză, feocromocitom, boala Parkinson și prelungirea QTc. Se utilizează ca antiemetic la doze de 0,625-1,25 mg. Pentru sedarea endoscopică, doza este de 1,25-2,5 mg i.v. cu un debut de acțiune de 3-10 min și o durată de acțiune de 3-6 ore .

contacte autor

articol / publicare detalii

copyright / dozare de droguri/disclaimer

Copyright: Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei publicații nu poate fi tradusă în alte limbi, reprodusă sau utilizată sub nicio formă sau prin orice mijloace, electronice sau mecanice, inclusiv fotocopiere, înregistrare, microcopiere sau prin orice sistem de stocare și recuperare a informațiilor, fără permisiunea scrisă a editorului.
dozarea medicamentelor: autorii și editorul au depus toate eforturile pentru a se asigura că selecția și dozajul medicamentelor prezentate în acest text sunt în concordanță cu recomandările și practicile actuale la momentul publicării. Cu toate acestea, având în vedere cercetările în curs, modificările reglementărilor guvernamentale și fluxul constant de informații referitoare la terapia medicamentoasă și reacțiile la medicamente, cititorul este îndemnat să verifice prospectul pentru fiecare medicament pentru orice modificare a indicațiilor și dozei și pentru avertismente și precauții suplimentare. Acest lucru este deosebit de important atunci când agentul recomandat este un medicament nou și/sau rar folosit.
Disclaimer: declarațiile, opiniile și datele conținute în această publicație sunt exclusiv cele ale autorilor și contribuitorilor individuali și nu ale editorilor și editorilor. Apariția reclamelor sau / și a referințelor produselor în publicație nu reprezintă o garanție, aprobare sau aprobare a produselor sau serviciilor promovate sau a eficacității, calității sau siguranței acestora. Editorul și editorul(editorii) își declină responsabilitatea pentru orice vătămare a persoanelor sau a bunurilor care rezultă din orice idei, metode, instrucțiuni sau produse menționate în conținut sau reclame.