Gușă multinodulară și nodul solitar

sunteți sigur că pacientul are un nodul tiroidian?

nodulii tiroidieni sunt obișnuiți și cel mai adesea Benigni. Cu toate acestea, 8-15% din toți nodulii se pot dovedi a fi canceroși. Există aproximativ 50.000 de cazuri noi de cancer tiroidian anual în Statele Unite. La majoritatea persoanelor cu risc scăzut, nodulii tiroidieni devin relevanți clinic atunci când diametrul lor depășește 1 cm. Din această cauză, nodulii mai mici de 1 cm sunt urmăriți cel mai adesea conservator cu monitorizare periodică, cu excepția cazului în care este prezent oricare dintre următorii factori de risc ridicat: cap & expunerea gâtului la radiații ionizante înainte de vârsta de 16 ani; un istoric familial de carcinom tiroidian într-o rudă de gradul 1.

nodulii tiroidieni pot fi solizi (sau celulari), chistici (umpluți cu lichid) sau o combinație a ambelor. Leziunile pur chistice prezintă un risc mult mai mic de malignitate, iar o abordare mai conservatoare este de obicei justificată. Unii au descris utilizarea injecției sterile de etanol în chisturi pure pentru a oferi scleroză definitivă a problemei, deși acest lucru este rareori efectuat. O leziune chistică poate reprezenta, de asemenea, un adenom paratiroidian atunci când este localizat în porțiunea posterioară a glandei.

majoritatea nodulilor tiroidieni>1cm sunt asimptomatici. Acest lucru rămâne valabil chiar și atunci când nodulii sunt la fel de mari ca 3-4cm. Nodulii tiroidieni sunt adesea detectați întâmplător în timpul unui examen fizic sau în timpul unui test imagistic (cum ar fi ultrasunetele, scanarea tomografică asistată de calculator (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)) efectuate pentru o altă indicație, inclusiv imagistica arterelor carotide, coloanei vertebrale cervicale/toracice și pieptului. Cu toate acestea, atunci când simptomele sunt prezente (e.g. disconfortul gâtului anterior, răgușeala vocii sau etanșeitatea gâtului), acestea trebuie luate în serios, deoarece riscul de malignitate este crescut.

o masă tiroidiană nedureroasă care este mobilă cu înghițirea este cea mai frecventă constatare a examinării fizice. Mai mult de un nodul tiroidian poate fi adesea palpat. Rar, răgușeala vocală, fixarea nodulului la țesutul înconjurător și/sau o masă fermă, imobilă este palpată. Când aceste semne sunt prezente, ele cresc îngrijorarea că un nodul tiroidian se va dovedi a fi malign.

principalele rezultate de laborator

majoritatea nodulilor tiroidieni nu afectează funcția tiroidiană și nu determină rezultate anormale de laborator. Cu toate acestea, un TSH seric trebuie obținut la toți pacienții afectați, deoarece 5-10% din nodulii tiroidieni pot produce în mod autonom hormon tiroidian, rezultând un TSH seric suprimat și adesea creșteri ușoare ale concentrațiilor serice libere de T4 și/sau totale de T3. Acestea sunt adesea numite noduli toxici (sau „fierbinți”) și sunt aproape întotdeauna benigne. Separat, 2 analize retrospective au sugerat că creșteri ușoare sau valori în intervalul superior al TSH seric pot fi mai susceptibile de a fi asociate cu cancerul tiroidian decât valorile în intervalul normal mediu sau scăzut.

ce altceva ar putea avea pacientul?

palparea nodulului tiroidian este insensibilă și nespecifică. Prin urmare, un pacient cu semne și simptome ale unui posibil nodul tiroidian ar putea avea o altă problemă locală. De exemplu, unii pacienți despre care se crede că au un nodul tiroidian la examinare se dovedesc a avea țesut tiroidian asimetric, deși altfel normal. Ecografia tiroidiană este cel mai sensibil mijloc de imagistică a tiroidei și trebuie efectuată ori de câte ori este suspectat un nodul. Boala Hashimoto (tiroidita limfocitară cronică) poate provoca, de asemenea, asimetria și mărirea glandei tiroide și, prin urmare, imită un nodul. Ganglionii limfatici se pot prezenta, de asemenea, ca o masă a gâtului. Spre deosebire de nodulii tiroidieni, totuși, ganglionii limfatici nu se mișcă în sus cu înghițirea. O masă mediană superioară tiroidei sau cartilajului cricoid poate reprezenta un chist al ductului tiroglosal. Chisturile ductului tiroglosal sunt uniform linia mediană în gât și se deplasează în sus cu înghițire sau proeminență a limbii.

testele cheie de laborator și imagistice

TSH seric trebuie evaluate la toți pacienții cu un nodul solitar sau noduli multipli mai mari de 1 cm în diametru. Acest lucru se datorează faptului că unii noduli (5-10%) pot produce exces de hormon tiroidian. Astfel de noduli pot provoca hipertiroidism (care necesită tratament), dar sunt foarte probabil să fie non-maligne. Prin urmare, un pacient cu TSH suprimat și un nodul tiroidian >1cm trebuie să aibă măsurarea hormonilor tiroidieni circulanți și o scanare tiroidiană radionuclidă (I123).

calcitonina serică a fost postulată ca un marker de diagnostic adjuvant util pentru pacienții cu noduli tiroidieni. Când este semnificativ crescută, această constatare semnalează un risc ridicat de carcinom tiroidian medular. Studiile Prospective, non-randomizate, au demonstrat utilitatea măsurării calcitoninei serice la populațiile Europene. Cu toate acestea, în Statele Unite, majoritatea medicilor au găsit o utilitate limitată pentru o astfel de abordare, inclusiv costul testului.

ecografia tiroidei și a gâtului anterior trebuie efectuată la toți pacienții cu un nodul tiroidian suspectat sau cunoscut>1cm. Ecografia este tehnica imagistică optimă pentru evaluarea tiroidei (Figura 1) și oferă măsurarea precisă a dimensiunii, precum și evaluarea anumitor caracteristici sonografice care pot ajuta la prezicerea bolilor benigne sau maligne. Aceste caracteristici includ: solid vs. conținutul chistic, prezența microcalcificărilor, excesul de vascularitate, prezența granițelor neregulate ale nodulilor și/sau hipoechogenicitatea marcată a parenchimului nodular (comparativ cu țesutul tiroidian normal).

Figura 1.

alte teste care se pot dovedi utile din punct de vedere diagnostic

la un pacient euthyroid, aspirația cu ac fin ghidată cu ultrasunete (FNA) este în general recomandată pentru orice nodul tiroidian mai mare de 1 cm în diametru (figura 2). Nodul tiroidian FNA este o procedură cu risc scăzut, minim invazivă, care se efectuează într-un cadru ambulatoriu și nu necesită anestezie generală. Probele obținute din FNA sunt analizate pentru aspectul lor citologic și caracteristicile celulare. Acest lucru s-a dovedit valoros, deoarece ~60-70% din aspirații de noduli tiroidieni vor demonstra citologie benignă. Citologia benignă este foarte predictivă și confirmă absența malignității. Astfel de noduli tiroidieni pot fi apoi urmăriți conservator, poate cu ecografii ocazionale, fără a fi nevoie de altă intervenție sau tratament. În schimb, 5-8% din aspirații de noduli tiroidieni vor demonstra citologie pozitivă pentru carcinomul papilar.

Figura 2.

aproximativ 20-25% din aspirații de noduli tiroidieni vor avea citologie nedeterminată. Astfel de probe sunt suficiente în cantitate, dar demonstrează anomalii celulare care ridică suspiciunea de malignitate care nu sunt diagnostice. În mod tradițional, pacienții cu astfel de noduli sunt recomandați pentru rezecția chirurgicală și evaluarea histopatologică. Mai recent, cu toate acestea, se poate efectua repetarea FNA și eșantionul trimis pentru analiză moleculară. Mutațiile genetice unice, atunci când sunt prezente, pot semnala o probabilitate mare de cancer. Alternativ, un clasificator de Expresie genică numit Afirma poate fi utilizat pentru a semnala posibilitatea ca astfel de aspirate indeterminate citologic să aibă un risc foarte scăzut de a fi maligne.

Managementul și tratamentul bolii

majoritatea nodulilor tiroidieni pot fi evaluați într-un mod non-emergent. Rareori, un nodul tiroidian se poate extinde rapid. Cel mai adesea, acest lucru semnalează hemoragia într-un nodul chistic, care este un proces benign care se va rezolva de la sine. Examinarea cu ultrasunete poate confirma acest diagnostic. În circumstanțe foarte rare, creșterea rapidă poate semnala prezența unei malignități agresive.

după cum sa menționat anterior, nodulul tiroidian Fna trebuie luat în considerare pentru toți pacienții cu euthyroid cu noduli tiroidieni confirmați cu ultrasunete mai mari de 1 cm. Un FNA non-diagnostic trebuie repetat. Când citologia FNA este adecvată și” benignă”, majoritatea nodulilor sunt urmăriți conservator fără tratament suplimentar. Urmărirea și repetarea ecografiei este adesea recomandată 1 an mai târziu pentru a monitoriza creșterea. O excepție de la această abordare se aplică nodulilor tiroidieni mari (>4cm). La un pacient euthyroid, nodulii tiroidieni mari trebuie monitorizați mai atent. Trebuie luată în considerare rezecția chirurgicală, chiar dacă acestea sunt benigne citologic, deoarece pot apărea probleme structurale cu creșterea continuă, inclusiv deviația traheală și compresia esofagiană. Unele studii sugerează, de asemenea, un risc crescut de aspirații fals negative în astfel de noduli.

citologia nodulilor tiroidieni care este”pozitivă pentru carcinomul papilar”semnalează malignitate cu fiabilitate ridicată (>97%). Acești pacienți trebuie sfătuiți să continue rezecția chirurgicală a nodulului malign și a țesutului tiroidian rămas. Cel mai adesea, se recomandă o tiroidectomie totală sau aproape totală.citologia de aspirație nedeterminată este adesea etichetată ca una dintre următoarele trei categorii: „suspectă pentru malignitate”; „suspectă pentru un neoplasm folicular (sau celulă Hurthle)”; sau „celule atipice (sau leziune foliculară) de semnificație nedeterminată”. Aceste categorii conferă, în general, un risc malign de 60-70%, 20-35% și, respectiv, 10-20%. Trebuie luată în considerare rezecția chirurgicală în astfel de cazuri. Îndepărtarea chirurgicală permite diagnosticarea histologică completă și este terapeutică pentru leziunile maligne.cu toate acestea, recent, nodulii citologic nedeterminați au fost analizați și pentru markerii moleculari, în speranța că astfel de markeri pot prezice boala benignă sau malignă cu o precizie mai mare preoperator. Prin urmare, acest lucru poate modifica recomandările ulterioare de îngrijire. Unii dintre acești markeri moleculari s-au dovedit utili și pot fi efectuați cu ușurință pe o probă de aspirație repetată. Markerii moleculari cu valoare predictivă pozitivă ridicată includ BRAF, PAX8: PPAR-gamma și H-RAS, n-RAS și K-RAS. În schimb, clasificatorul de expresie a genei Afirma poate fi efectuat și pe aspirații repetate și demonstrează o valoare predictivă negativă ridicată. Atunci când se ia în considerare intervenția chirurgicală, este, de asemenea, rezonabil să se ia în considerare repetarea nodulului tiroidian FNA pe noduli indeterminați citologic, cu scopul de a efectua analize moleculare și/sau de a repeta citologia.

nu există niciun rol pentru terapia cu levotiroxină supresivă în tratamentul nodulilor tiroidieni. Această terapie crește riscul de osteoporoză și fibrilație atrială, având în același timp un efect minim asupra inhibării creșterii nodulilor tiroidieni.

boala coexistentă trebuie luată în considerare atunci când se oferă pacienților recomandări de îngrijire clinică. Pentru majoritatea pacienților cu cancer tiroidian bine diferențiat, prognosticul rămâne excelent. Prin urmare, o abordare conservatoare a managementului nodulilor (care poate include recomandarea împotriva intervenției chirurgicale) poate fi rezonabilă în comparație cu pacienții cu risc operativ ridicat și/sau boli concomitente; studiile multiple la acești pacienți confirmă un risc de 2-10% de morbiditate operativă permanentă.

dacă se observă o creștere continuă a unui nodul tiroidian citologic benign, trebuie efectuată repetarea FNA. Chiar dacă FNA repetat este benign la aspirația repetată, trebuie luată în considerare rezecția chirurgicală.

care sunt dovezile?/ Referințe

Frates, MC, Benson, CB, Doubilet, PM. „Prevalența și distribuția carcinomului la pacienții cu noduli tiroidieni solitari și multipli pe sonografie”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 91. 2006. pp. 3411(acest studiu demonstrează că riscul malign per pacient este similar indiferent dacă unul sau mai mulți noduli sunt prezenți în glandă și susține recomandarea ca toți nodulii de peste 1 cm să fie luați în considerare pentru aspirația cu ac fin.)

Gharib, H, Goellner, JR. „aspirația cu ac fin a tiroidei: o evaluare”. Ann Int Med. vol. 118. 1993. PP. 282 (acest articol seminal a demonstrat mai întâi capacitatea nodulului tiroidian FNA de a reduce proporția intervențiilor chirurgicale inutile.)

Alexander, EK, Heering, JP, Benson, CB. „Evaluarea aspirațiilor non-diagnostice ale acului fin al nodulilor tiroidieni”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 87. 2002. PP. 4924 (acest studiu confirmă faptul că majoritatea aspirațiilor non-diagnostice sunt legate de conținutul chistic. Repetarea FNA este diagnosticată până la 50% din timp.)

Cooper, DS, Doherty, GM, Haugen, BR. „Orientări revizuite de Management pentru pacienții cu noduli tiroidieni și cancer tiroidian diferențiat”. Tiroida. vol. 19. 2009. PP. 1167(aceste linii directoare prezintă recomandări de îngrijire pe baza literaturii disponibile.)

Marqusee, E, Benson, CB, Frates, MC. „Utilitatea ultrasonografiei în gestionarea bolii tiroidiene nodulare”. Ann Int Med. vol. 133. 2000. PP. 696 (acest studiu demonstrează puterea ultrasunetelor de a influența luarea deciziilor clinice la pacienții cu noduli tiroidieni.)

Nikiforov, YE, Ohori, NP, Hodak, SP. „Impactul testării mutaționale asupra diagnosticului și gestionării pacienților cu noduli tiroidieni Indeterminați citologic: o analiză prospectivă a 1056 de probe FNA”. J Clin Endocrinol Metab. vol. 96. 2011. PP. 1945 (acest studiu arată utilitatea testării probelor de aspirație pentru markerii moleculari.)

Alexander, Ek, Kennedy, GC, Baloch, ZW, Cibas, ES, Chudova, D, Diggans, J, Friedman, l, Kloos, RT, LiVolsi, VA, Mandel, SJ, Raab, SS, Rosai, J, Steward, DL, Walsh, PS, Wilde, JI, Zeiger, MA, Lanman, RB, Haugen, BR. „Diagnosticul preoperator al nodulilor tiroidieni Benigni cu citologie nedeterminată”. N Eng J Med. 25 iunie 2012. (Acest studiu a demonstrat puterea unui clasificator multigen de a evalua nodulii tiroidieni nedeterminați.)

Yassa, L, Cibas, ES, Benson, CB, Frates, MC, Doubilet, PM, Gawande, AA, Moore, FD, Kim, BW, nas, V, Marqusee, e, Larsen, PR, Alexander, EK. „Evaluarea pe termen lung a unei abordări multidisciplinare a evaluării diagnosticului nodulilor tiroidieni”. Cancer Cytopathol. vol. 111. 2007. PP. 508 (această serie de cazuri mari oferă date excelente despre rezultatele și distribuțiile așteptate dintr-o practică de referință mare.)

Cibas, ES, Ali, SZ. „Sistemul Bethesda pentru raportarea citopatologiei tiroidiene”. Tiroida. vol. 19. 2009. PP. 1159-65. (Acest articol oferă consens expert pentru tiroida Fna citologie terminologie și raportare.)

luna, WJ, Jung, SL, Lee, JH, Na, DG, Baek, JH, Lee, YH, Kim, J, Kim, HS, Byun, JS, Lee, DH. „Noduli tiroidieni benigni și maligni: diferențierea SUA – studiu retrospectiv multicentric”. Radiologie.. vol. 247. 2008. PP. 602-4. (Acest studiu demonstrează utilitatea criteriilor sonografice pentru a prezice nodulii tiroidieni Benigni sau maligni.)