Hipertensiune ortostatică: când reflexele presoare supracompensează

rezumat și introducere

rezumat

hipertensiunea ortostatică—o creștere a tensiunii arteriale la asumarea posturii verticale—este un fenomen clinic subapreciat și substudiat. În prezent nu există o definiție larg convenită a hipertensiunii ortostatice clinice, definițiile actuale fiind operaționale în contextul unor studii particulare. Fiziopatologia de bază se crede că implică activarea sistemului nervos simpatic, dar etiologia reală este puțin înțeleasă. Hipertensiunea ortostatică este observată în asociere cu o varietate de alte afecțiuni clinice, inclusiv hipertensiunea esențială, disautonomiile și diabetul zaharat de tip 2. Hipertensiunea ortostatică a fost asociată cu apariția crescută a ischemiei cerebrovasculare silențioase și, eventual, cu neuropatie în diabetul de tip 2. Deci, aprecierea incidenței reale a hipertensiunii ortostatice, elucidarea fiziopatologiei subiacente și o înțelegere a abordărilor potențial eficiente de tratament și a riscurilor și beneficiilor asociate acestora ar putea avea o semnificație clinică majoră. Hipertensiunea ortostatică este un aspect al hipertensiunii arteriale care necesită investigații suplimentare concentrate.

Introducere

de mult timp a fost recunoscut faptul că fluctuațiile minore de la minut la minut ale tensiunii arteriale apar la persoanele sănătoase și că mulți factori influențează aceste fluctuații. Poate că cel mai ușor de observat este influența posturii. Asumarea posturii verticale dintr-o poziție culcată are ca rezultat o scădere mică, dar măsurabilă a tensiunii arteriale sistolice (SBP) datorată în primul rând unei redistribuiri a volumului de sânge în abdomenul inferior, fesele și picioarele sub influența gravitației. La majoritatea oamenilor, această scădere a tensiunii arteriale este foarte ușoară și evanescentă, deoarece o serie întreagă de mecanisme de răspuns sunt angajate imediat pentru a menține tensiunea arterială. Principalul dintre aceste răspunsuri este constelația baroreflex, în care se întind receptorii din artera carotidă din gât și vasele și structurile majore din torace, sens rapid scade presiunea arterială și volumul toracic central și declanșează o creștere coordonată a activității sistemului nervos simpatic, scăderea activității sistemului nervos parasimpatic și modularea cascadelor de hormoni. Aceste căi converg pentru a stabiliza tensiunea arterială la un individ normal printr-o gamă largă de posturi. Problemele apar atunci când oricare dintre aceste căi răspunde necorespunzător. Rezultatul poate avea semnificație clinică în prezența sau absența simptomelor evidente.influența poziției corpului asupra tensiunii arteriale la indivizii normali derivă din perturbațiile provocate de gravitație cu asumarea unei poziții verticale. Scăderea rezultată a volumului plasmatic efectiv este însoțită de o ușoară scădere a SBP, o ușoară creștere a tensiunii arteriale diastolice (DBP), o frecvență cardiacă crescută și o creștere a nivelurilor circulante de norepinefrină, epinefrină, renină plasmatică activă, aldosteron și vasopresină. În plus, ratele de reabsorbție a sodiului și excreția de potasiu sunt crescute la nivelul rinichiului, fără modificări nete ale osmolarității plasmatice. Aceste răspunsuri sunt în primul rând o reflectare a activării coordonate a sistemului nervos simpatic și o scădere a activității sistemului nervos parasimpatic, ambele mediate de calea baroreflex.

când tensiunea arterială este măsurată într-un cadru clinic, citirea poate fi influențată de focalizarea și așteptarea individului care face determinarea. Dacă examinatorul este orb la tensiunea arterială adevărată (de exemplu, atunci când este folosit un sfigmomanometru aleatoriu-zero) sunt adesea raportate excursii mai mari ale presiunii. Atât hipotensiunea ortostatică, cât și hipertensiunea ortostatică sunt mai frecvent întâlnite atunci când presiunile sunt măsurate de un observator orb. Prin urmare, deoarece înregistrarea oarbă a tensiunii arteriale este rareori utilizată într-un cadru clinic, ar putea exista o subraportare pe scară largă a ambelor tipuri de modificări ortostatice ale tensiunii arteriale.poate că cel mai cunoscut sindrom clinic care implică calea de răspuns baroreflex este hipotensiunea ortostatică. Acest subiect a fost revizuit pe larg în altă parte și va fi discutat doar pe scurt aici. Hipotensiunea ortostatică apare atunci când modificarea tensiunii arteriale la asumarea posturii verticale este compensată ineficient. Constatarea fizică obiectivă este o scădere a tensiunii arteriale de 20/10 mmHg. Hipotensiunea ortostatică este importantă din punct de vedere clinic atunci când scăderea tensiunii arteriale este însoțită de simptome de hipoperfuzie cerebrală, incluzând amețeli sau amețeli, modificări vizuale, disconfort la nivelul capului și gâtului, oboseală și sincopă sinceră. Cele mai dramatice Exemple de hipotensiune ortostatică sunt observate în sindroamele care implică eșecul brațului efector al baroreflexului, și anume sistemul nervos autonom. Aceste sindroame includ insuficiența autonomă pură și atrofia multiplă a sistemului (sindromul Shy-Drager). De asemenea, este de remarcat faptul că o varietate de agenți farmacologici, în special antidepresive și antihipertensive, pot provoca hipotensiune ortostatică iatrogenă și trebuie exclusă inițial atunci când se ia în considerare un diagnostic diferențial pentru hipotensiunea ortostatică.

alte două condiții merită menționate aici, deoarece acestea vor fi discutate mai târziu. Eșecul Baroreflex, care implică pierderea intrării aferente în centrele de control al tensiunii arteriale ale trunchiului cerebral și care este adesea confundat cu feocromocitomul, poate implica o componentă a hipotensiunii ortostatice. Spre deosebire de insuficiența autonomă pură sau atrofia multiplă a sistemului, tahicardia episodică și hipertensiunea labilă sunt caracteristici proeminente în insuficiența baroreflex. Sindromul de tahicardie posturală (POTS) prezintă, de asemenea, clinic cu simptome de hipoperfuzie cerebrală. Interesant, totuși, această tulburare implică mai des nici o modificare a tensiunii arteriale, nici hipertensiune ortostatică de severitate ușoară.