hiponatremia în medicina de urgență

diagnosticul hiponatremiei depinde în întregime de capacitatea de a obține în mod corespunzător o probă din serul pacientului și de a măsura cu precizie concentrația sa de sodiu.

când interpretați nivelurile serice de sodiu, luați în considerare întotdeauna posibilitatea unei erori de eșantionare, mai ales atunci când valoarea raportată nu pare să fie în concordanță cu istoricul sau constatările fizice.

• proba de sânge a pacientului a fost etichetată corect?

• a fost obținut dintr-un situs venos proximal unei perfuzii de soluție salină hipotonică sau dextroză în apă?

• măsurarea sau raportarea în laborator este eronată?

• Dacă se suspectează o eroare, un al doilea eșantion trebuie prezentat pentru testare înainte de inițierea măsurilor terapeutice.

în plus față de erorile de eșantionare și analiză, există mai multe stări fiziologice în care analiza corectă de laborator produce niveluri scăzute de sodiu seric, dar aceste niveluri nu reflectă o stare hiposmolară adevărată.

cel mai frecvent exemplu este hiperglicemia serică. Acumularea de glucoză extracelulară induce o deplasare a apei libere din spațiul intracelular în spațiul extracelular. Concentrația serică de sodiu este diluată cu un factor de 1, 6 mEq/L pentru fiecare creștere de 100 mg/dL peste concentrația serică normală de glucoză. Osmolaritatea sistemică este normală sau chiar crescută, nu scăzută, ca în hiponatremia adevărată (adică hiposmolară). Această hiponatremie hipertonică nu are semnificație fiziologică, iar concentrația serică de sodiu se corectează pe măsură ce normoglicemia este restabilită.

un fenomen similar este observat la pacienții tratați cu glicerol sau manitol în efortul de a controla glaucomul acut sau hipertensiunea intracraniană. Acest fenomen este observat și la pacienții cu boală renală avansată care primesc agenți radiocontrast pentru testarea diagnosticului.

hiponatremia poate fi observată la pacienții al căror ser conține cantități neobișnuit de mari de proteine sau lipide. La acești pacienți, o proteină plasmatică extinsă sau o fracție lipidică duce la o scădere a fracției de apă plasmatică în care se dizolvă sodiul. Tehnicile de laborator care măsoară conținutul absolut de sodiu pe unitate de apă plasmatică raportează niveluri scăzute de sodiu, în ciuda faptului că concentrația de sodiu în apa serică rămâne în limitele normale. Acest fenomen, cunoscut sub numele de pseudohiponatremie, apare atunci când spectrofotometria cu emisie de flacără sau potențiometria indirectă este utilizată pentru a testa nivelurile serice de sodiu, mai degrabă decât tehnicile de potențiometrie directă. Acest lucru se întâmplă în aproximativ 60% din laboratoarele americane.

osmolaritatea serică rămâne netulburată, iar încercările de corectare a nivelului seric de sodiu nu sunt indicate. Hiperlipidemia care este suficient de severă pentru a produce pseudohiponatremie aproape întotdeauna este însoțită de un aspect deosebit de lipemic al probei de ser. Hiperproteinemia de o magnitudine suficientă pentru a induce pseudohyponatremia se datorează în mod obișnuit mielomului multiplu coexistent.

osmolaritatea serică este utilă în stabilirea diagnosticului de hiponatremie hiposmolară adevărată. Osmolaritatea serică este anormal de scăzută la pacienții cu hiponatremie hiposmolară, dar este normală la pacienții cu pseudohiponatremie datorată hiperlipidemiei sau hiperproteinemiei și normală sau crescută la pacienții cu hiponatremie hipertonică datorată hiperglicemiei serice.

nivelurile de sodiu din urină sunt utile în distingerea cauzelor renale ale hiponatremiei de cauzele nonrenale.

pacienții cu hiponatremie hipovolemică datorată cauzelor nonrenale (de exemplu, vărsături, diaree, fistule, drenaj GI, a treia distanță de lichide) au absorbție renală avidă a sodiului tubular și a nivelului de sodiu în urină mai mic de 20 mEq/L, în timp ce cei cu hiponatremie hipovolemică datorată cauzelor renale (de exemplu, diuretice, nefropatie care pierde sare, deficit de aldosteron) au niveluri de sodiu în urină crescute necorespunzător de peste 20 mEq/L.

pacienții cu hiponatremie hipervolemică datorată scăderii volumului circulant efectiv (de exemplu, ciroză, nefroză, insuficiență cardiacă congestivă) au niveluri de sodiu în urină mai mici de 20 mEq/l, în timp ce cei cu cauze renale de hiponatremie hipervolemică sau cu SIADH au niveluri de sodiu în urină mai mari de 20 mEq/L.

osmolaritatea urinei poate fi utilă în stabilirea diagnosticului de SIADH. De obicei, pacienții cu SIADH au urină concentrată necorespunzător, cu osmolarități de urină mai mari de 100 mOsm/L. Pacienții cu alte forme de hiponatremie și niveluri de ADH deprimate corespunzător au osmolarități urinare sub 100 mOsm/L.

hormonul seric de stimulare a tiroidei (TSH) și nivelurile de tiroxină liberă trebuie verificate dacă prezentarea clinică este în concordanță cu hipotiroidismul.

funcția suprarenală trebuie evaluată, prin niveluri serice aleatorii de cortizol sau test de stimulare a hormonului adrenocorticotropic (ACTH), la pacienții care au luat recent steroizi orali sau la orice pacient suspectat de deficit de cortizol.

valorile serice de ADH nu sunt utilizate în mod obișnuit în evaluarea hiponatremiei, deoarece testul este dificil din punct de vedere tehnic și nu este disponibil pe scară largă pe bază statistică. O peptidă serică cunoscută sub numele de copeptină a fost studiată în evaluarea hiponatremiei. Copeptina este porțiunea terminală C a provasopresinei și este eliberată în cantități echimolare cu vasopresina (ADH). Cercetările timpurii au sugerat că copeptina ar putea fi valoroasă în diagnosticul diferențial al hiponatremiei, dar studiile ulterioare pun la îndoială utilitatea suplimentară pe care copeptina o oferă dincolo de testele de urină și ser deja utilizate în mod obișnuit, în special în abordarea inițială a hiponatremiei în departamentul de urgență.