impactul organismelor producătoare de lactamază cu spectru extins asupra rezultatelor clinice și economice la pacienții cu infecții ale tractului urinar
discuție
această analiză de cohortă potrivită a arătat că ESBL‐EK are efecte dăunătoare asupra rezultatelor pacienților internați în spital cu UTI. În timp ce se potriveau pentru demografie și agentul patogen infecțios, pacienții cu ITU ESBL‐EK au diminuat răspunsul inițial la antibiotice și au avut un timp considerabil mai lung până la terapia antibiotică adecvată (cu 48 de ore mai mult) decât comparatorul lor non‐ESBL. În ciuda întârzierilor semnificative în tratamentul adecvat, nu am observat nicio diferență atribuibilă în ceea ce privește rezultatul clinic și mortalitatea; cu toate acestea, tendințele numerice către risc crescut au fost observate la pacienții cu ESBL‐EK. Deși răspunsul clinic a fost în mare parte neschimbat, șederile prelungite în spitale și costul crescut al îngrijirii au fost suportate de pacienții cu ESBL‐EK.
rezistența antimicrobiană, un factor primar în amânarea tratamentului antibiotic adecvat, este un eveniment îngrijorător, cu implicații clinice semnificative.16 în BSI, terapia adecvată întârziată datorată ESBLs a fost asociată cu LOS prelungit, costuri crescute și mortalitate crescută. Cu toate acestea, semnificația clinică a producției de ESBL asupra rezultatelor pacienților în UTI rămâne echivocă. Din cunoștințele noastre, aceasta este prima analiză de control potrivită care evaluează impactul clinic și economic al ESBL în special în UTI. Am văzut o creștere de 50% a LOS mediană (de la 4 la 6 zile) și costul îngrijirii (3658 USD suplimentar pe pacient) în cohorta ESBL‐EK UTI. Deși ca subpopulație mică, pacienții cu UTI bacteremic din cauza ESBL‐EK au avut șederi semnificativ mai lungi în spital și au crescut costul îngrijirii în comparație cu UTI bacteremic nonESBL‐EK. Aceste constatări economice sunt în concordanță cu datele din alte investigații. De exemplu, un studiu de caz‐control al infecției (51,5% UTI) datorat E coli și K pneumoniae producătoare de ESBL de către Lautenbach și colegii săi a constatat o întârziere suplimentară de 60 de ore (72 vs 11,5 ore, p<0,001) în timp pentru a se potrivi antibiotice pentru pacienții cu caz, rezultând LOS semnificativ mai lung (1.De 8 ori) și creșterea taxelor spitalicești (de 2,9 ori). În ceea ce privește costurile, o analiză de caz‐control a ESBL‐EK în non‐UTI a înregistrat o creștere de 70% a costului (41.353 USD față de 24.902 USD). Mai mult, costul crescut în acel studiu, ca acesta, a fost determinat în principal de LOS (9,7 zile suplimentare) și nu de utilizarea medicamentelor, costurile cu antibiotice reprezentând <2% din costul total de spitalizare. Tumbarello și colegii săi au observat o creștere de aproximativ 50% a costurilor LOS și spitalicești la pacienții cu BSI cauzată de e coli producătoare de ESBL.
distinct de aceste studii, am investigat semnificația producției ESBL la rambursarea spitalului. În ciuda utilizării suplimentare a resurselor de asistență medicală (cu 50% mai mare), nu am văzut o creștere apreciabilă (<5%) în rambursarea mediană a spitalului. Având în vedere că principalii plătitori dintre cohorte au fost comparabili, infecția cu bacterii producătoare de ESBL poate duce la o pierdere potențială de venit dacă tratamentul optim nu este inițiat la admitere.
factorii de risc pentru dezvoltarea itu datorită ESBL‐EK sunt bine definiți. Două sisteme de notare, un model Italian și un model Duke, au identificat pacienții cu risc crescut de a adăposti organisme producătoare de ESBL la internarea în spital. Caracteristicile fiecărui model se concentrează pe factorii de risc stabiliți pentru ESBL-EK UTI. În populația noastră de studiu, aceste caracteristici ale modelului de notare au fost mai frecvente la pacienții cu ESBL‐EK, susținând aplicarea lor potențială în UTI. Cu toate acestea, datorită designului studiului nostru (controale infectate) și criteriilor de potrivire, doar 2 caracteristici (antibiotice recente și spitalizare anterioară) au obținut o semnificație statistică ca factori de risc detectabili în populația noastră. Indiferent, aceste date, împreună cu creșterea prevalenței UTI cu bacteriile producătoare de ESBL, oferă justificare și advocacy pentru utilizarea empirică a antibioticelor active ESBL (adică carbapeneme) la anumiți indivizi cu risc ridicat, în special acei pacienți cu antecedente de ESBL sau cei cu factori de risc multipli identificați în studiul nostru, precum și alții (spitalizare anterioară, expunere recentă la antibiotice). Important, o strategie agresivă de de-escaladare ar trebui utilizată pentru a tempera daunele colaterale pentru pacienții cu infecții non‐ESBL. Mai mult, utilizarea terapiilor orale dincolo de fluorochinolone și trimetoprim‐sulfametoxazol, cum ar fi fosfomicina și nitrofurantoina, împreună cu tranzițiile coordonate de îngrijire, pot atenua cererea de acces intravenos la pacienții pregătiți pentru externare.
acest studiu nu este fără limitări. Deoarece a fost studiată doar o perioadă distinctă în timp, nu putem determina implicațiile episoadelor anterioare de UTI asupra admiterii actuale. Deși scorul de comorbiditate Charlson nu a fost semnificativ diferit între cele 2 cohorte de pacienți, pacienții cu ESBL‐EK au fost mai predispuși să aibă mai multe caracteristici demografice (de exemplu, diabet zaharat, itu recurente, spitalizare anterioară și expunere recentă la antibiotice), care sunt de așteptat în populația ESBL. Deși aceste diferențe au fost observate așa cum era de așteptat, credem că șoferul LOS prelungit și costurile crescute ale îngrijirii provin din terapia antibiotică inițială inadecvată, așa cum este evident prin eșecul clinic inițial observat la pacienții cu ESBL‐EK. De asemenea, trebuie remarcat faptul că am definit antibioticele ca fiind adecvate pe baza criteriilor de laborator pentru susceptibilitate, deoarece astfel de agenți care au concentrație mare în tractul urinar (adică fluorochinolone) pot fi eficienți în ciuda acestor definiții de laborator. De exemplu, 10 dintre pacienții noștri cu ESBL‐EK nu au primit niciodată antibiotice adecvate (3 fluorochinolone, 7 noncarbapenem ‐lactame), așa cum sunt definite prin teste de susceptibilitate bazate pe laborator, dintre care 8 au avut succes clinic. Studiile anterioare au arătat discordanță între profilurile de rezistență fenotipice legate de ESBL și rezultate.
în rezumat, creșterile recente ale rezistenței antimicrobiene prezintă provocări continue în tratamentul pacienților spitalizați, deoarece opțiunile de tratament adecvate sunt extrem de limitate. Constatările noastre consolidează consorțiul de date care afirmă că rezistența antimicrobiană are un impact nefavorabil asupra rezultatelor pacienților. ESBL-EK în UTI este asociat cu rate ridicate de eșec al terapiei inițiale cu antibiotice, LOS prelungit și costul crescut al îngrijirii. În plus, costul adăugat asociat cu UTI din cauza ESBL‐EK nu este recunoscut în rambursarea spitalului, așa cum este evident printr-o pierdere netă de 3200 USD în raport cu rambursarea. Această pierdere pare să se datoreze exclusiv creșterii LOS, deoarece costurile antibioticelor au fost <1% din costul îngrijirii. Mai mult, aceste consecințe negative ar putea fi și mai pronunțate la instituțiile cu o prevalență mai mare a infecției cu ESBL. O abordare multidisciplinară (controlul infecțiilor, microbiologie) care utilizează aceste date ca punct de referință poate îmbunătăți detectarea, tratamentul și prevenirea acestor organisme producătoare de ESBL. Cu niveluri ridicate de rezistență la noncarbapenem ‐lactame și fluorochinolone, furnizorii ar trebui să fie conștienți de organismele capabile să producă ESBL atunci când selectează terapia antibiotică inițială la populațiile cu risc ridicat. Recunoașterea timpurie și inițierea în timp util a terapiei cu antibiotice adecvate par a fi esențiale pentru minimizarea sarcinii ESBL‐EK la pacienții internați în spital cu UTI.