infecția puerperală
endometrita Postpartum
infecția Postpartum a uterului, cea mai frecventă cauză a febrei puerperale, este desemnată endomiometrita. Livrarea prin cezariană, în special după travaliu sau ruperea membranelor de orice durată, este factorul de risc dominant pentru endomiometrita postpartum (EIP).14 patogeneza acestei infecții implică inocularea lichidului amniotic după ruperea membranei sau în timpul travaliului cu microorganisme vaginale. Miometrul, frunzele ligamentului larg și cavitatea peritoneală sunt apoi expuse la acest lichid contaminat în timpul intervenției chirurgicale (Fig. 111-1). Incidența raportată a EIP după nașterea prin cezariană este mai mică de 10% la pacienții care primesc profilaxie cu antibiotice. Diagnosticul este mai puțin frecvent după nașterea vaginală. Factorii de risc pentru endomiometrita postcezariană includ durata travaliului sau ruperea membranelor, prezența vaginozei bacteriene, numărul de examinări vaginale și utilizarea monitorizării fetale interne.15,16 profilaxia antimicrobiană este asociată cu o reducere cu 50% a infecției la toate populațiile studiate. Toți pacienții supuși unei operații cezariene, fie electivi, fie neprogramați, sunt candidați pentru profilaxia cu antibiotice.17 Există acum dovezi puternice că profilaxia cu antibiotice administrată pentru cezariană înainte de incizia pielii, mai degrabă decât după strângerea cordonului, scade incidența endomiometritei postcesariene și a morbidităților infecțioase totale, fără a afecta rezultatele neonatale.18 mulți pacienți care dezvoltă endometrită postcezariană în ciuda profilaxiei cu antibiotice au dovezi histologice ale infecției incipiente.19
EIP este o infecție polimicrobiană cauzată de o mare varietate de bacterii. Streptococi din grupa B, enterococi, alți streptococi aerobi, G. vaginalis, E. coli, P. bivia, Bacteroides spp., și peptostreptococii sunt cele mai frecvente izolate endometriale, cu streptococi din grupa B și G. vaginalis cele mai frecvente izolate din sânge.20,21,22
izolarea Ureaplasma urealyticum și Mycoplasma hominis din endometru și sânge sugerează că aceste organisme pot provoca EIP, deși s-au obținut răspunsuri clinice bune la pacienții cu micoplasme cultivate din sânge care au fost tratați cu antibiotice care nu sunt active împotriva acestor organisme. Aceste organisme au fost, de asemenea, raportate a fi agenți patogeni importanți asociați cu infecția plăgii abdominale după operația cezariană.23
Chlamydia trachomatis a fost asociată cu o formă tardivă de EIP care apare la mai mult de 2 zile până la 6 săptămâni de la naștere la femeile care livrează vaginal.24 grupa A endometrita streptococică hemolitică-hemolitică este mai puțin frecventă. Sursa unei grupări sporadice postpartum a infecție streptococică cu hemolitic de la XV este de obicei necunoscută, dar focarele de infecții streptococice postpartum și postchirurgicale din grupa A au fost asociate cu lucrătorii din domeniul sănătății colonizați. Lucrătorii din domeniul sănătății care au fost purtători asimptomatici ai streptococilor hemolitici de grup A au fost identificați în 15 din 21 de focare de infecții postpartum și postchirurgicale raportate din 1976 până în 2005.25 infecțiile se caracterizează prin debut precoce și progresie rapidă, cu puține simptome de localizare sau semne fizice.
diagnosticul EIP este sugerat de dezvoltarea febrei, de obicei în prima sau a doua zi postpartum. Febra semnificativă este definită ca o temperatură orală de 38.5 sau mai mare în primele 24 de ore de la livrare sau 38 sau mai mare în cel puțin 4 ore consecutive, 24 sau mai multe ore de la livrare. Alte constatări asociate în mod constant sunt durerea abdominală inferioară, sensibilitatea uterină și leucocitoza. Acești pacienți pot prezenta, de asemenea, o întârziere a revenirii postoperatorii normale rapide a funcției intestinale datorită unei peritonite locale asociate.
pacienților cu EIP suspectate trebuie să li se evalueze uterul din punct de vedere al mărimii, consistenței și sensibilității. Acest lucru necesită o examinare pelviană bimanuală la femeile la care uterul nu mai este palpabil la examinarea abdominală.
valoarea culturilor uterine obținute transvaginal și metoda optimă de obținere a unor astfel de culturi rămân probleme de controversă. Deși culturile obținute transvaginal sunt adesea dificil de interpretat din cauza contaminanților, ele pot fi utile pentru acei pacienți la care terapia inițială eșuează.26 un test pentru Chlamydia trebuie efectuat la pacienții cu debut tardiv (>la 7 zile după naștere) EIP ușoare, în special la cei cu risc crescut de infecție cu chlamydia (de exemplu, Adolescenți).
clindamicina plus gentamicina s-au dovedit a fi cel mai eficient regim în tratarea EIP, mai ales dacă EIP apare după operația cezariană.27 regimuri Alternative utilizate pentru tratamentul EIP includ una dintre penicilinele cu spectru extins sau cefalosporinele de a doua generație (de ex., ampicilină / sulbactam, ticarcilină/acid clavulanic, piperacilină/tazobactam, cefotetan, cefoxitină). Eșecurile acelor regimuri cu activitate slabă împotriva bacteriilor anaerobe rezistente la penicilină (de exemplu, penicilină și gentamicină fără clindamicină) sunt mai probabile. Din acest motiv, regimurile antimicrobiene utilizate în tratamentul endometritei post-cezariene ar trebui să asigure o acoperire satisfăcătoare a microorganismelor anaerobe rezistente la penicilină (de exemplu, P. bivia). Carbapenemele (imipenem/cilastatin, meropenem, ertapenem) s-au dovedit, de asemenea, eficiente în tratamentul acestor infecții, dar sunt în general rezervate pentru infecții mai rezistente care nu se găsesc de obicei la un serviciu obstetric.
terapia parenterală trebuie continuată până când temperatura pacientului a rămas mai mică de 37,8% C (100% F) timp de 24 de ore, pacientul este lipsit de durere și numărul leucocitelor se normalizează. Utilizarea antibioticelor orale după externare s-a dovedit a fi inutilă.28 de femei cu EIP cu debut tardiv pot fi tratate ca ambulatorii cu azitromicină orală sau terapie cu doxiciclină cu sau fără metronidazol, în funcție de faptul dacă au vaginoză bacteriană coexistentă. Doxiciclina trebuie evitată la mamele care alăptează.EIP cu debut precoce trebuie să răspundă la terapia antimicrobiană parenterală în decurs de 48 de ore, pacientul devenind afebril în decurs de 96 de ore. Nerespectarea acestui obiectiv sugerează prezența unei infecții a plăgii abdominale, care apare la 50% dintre acești pacienți.29 deoarece profilaxia cu antibiotice cefalosporine este administrată în mod obișnuit femeilor care suferă cezariană, suprainfecția enterococică este o altă explicație obișnuită pentru eșecul de a răspunde sau recidiva după tratamentul cu regimuri care nu sunt eficiente împotriva enterococilor (de exemplu, cefalosporine cu spectru extins, clindamicină plus gentamicină). Acest lucru este valabil mai ales dacă organismul este izolat în cultură pură sau din creșterea puternică dintr-un specimen endometrial. Dacă se suspectează o suprainfecție enterococică, trebuie utilizat unul dintre următoarele regimuri: (1) clindamicină sau metronidazol plus ampicilină plus gentamicină, (2) ampicilină/sulbactam plus gentamicină; (3) cefoxitină sau cefotetan plus ampicilină, (4) ticarcilină/acid clavulanic sau (5) piperacilină/tazobactam. Mai puțin frecvent, eșecul rezultă din lipsa acoperirii unui anaerob rezistent la medicamente; acest lucru poate fi corectat printr-un regim care conține fie metronidazol, fie clindamicină. Importanța culturilor endometriale pentru aerobe, anaerobe și micoplasme va crește pe măsură ce rezistența antimicrobiană la clindamicină crește printre izolatele anaerobelor gram-negative.30
dacă febra persistă în ciuda terapiei antimicrobiene aparent adecvate, diagnosticul diferențial include o rană sau un abces pelvin, febră postpartum refractară și febră neinfecțioasă (de exemplu, febră medicamentoasă, angorjarea sânilor). Examinarea fizică atentă este cea mai importantă pentru a distinge între cauzele pelvine și nonpelvice ale febrei. Studiile imagistice adecvate, de obicei ultrasonografia pelvină sau tomografia computerizată (CT), pot confirma prezența unui hematom pelvian sau a unui abces, implicând de obicei spațiul dintre segmentul uterin inferior și vezica urinară. Dacă este prezent, poate fi luat în considerare drenajul percutanat prin Radiologie Intervențională.
EIP cauzate de streptococi hemolitici de grup A are o semnificație epidemiologică specială.31,32,33 Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) recomandă ca screening-ul lucrătorilor din domeniul sănătății să fie efectuat atunci când două episoade de infecție streptococică postpartum de grup A sunt identificate într-o perioadă de 6 luni. Toți lucrătorii din domeniul sănătății prezenți la naștere și cei care au efectuat examinări vaginale înainte de naștere trebuie examinați cu culturi de nares, gât, vagin, rect și piele. Orice lucrător medical care are o cultură pozitivă pentru streptococul de grup A ar trebui să se abțină de la îngrijirea pacientului în primele 24 de ore de terapie antimicrobiană. Dacă supravegherea identifică pacienți suplimentari sau lucrători din domeniul sănătății cu culturi pozitive pentru streptococul de grup a, izolatele ar trebui să fie tipărite prin secvențierea porțiunii variabile a genei proteinei M sau a altor metode moleculare pentru identificarea tulpinii.