infecție renală producătoare de gaz care se prezintă ca Pneumaturie: un raport de caz
rezumat
prezentăm un caz de pneumaturie persistentă de un an la un bărbat de cincizeci și cinci de ani cu antecedente de leziuni ale măduvei spinării. Evaluarea a demonstrat că gazul în întregul sistem de colectare poate fi atribuit unei infecții a tractului urinar cu un organism care formează gaze, Klebsiella pneumoniae.
1. Introducere
Pneumaturia, definită ca trecerea „gazului” în urină, este rezultatul gazului din tractul urinar și se poate datora instrumentelor recente, fistulelor în vezică sau tractului urinar superior din intestin sau canalul vaginal (frecvent asociate cu diverticulită, malignitate sau traume), deviere urinară, infarct tumoral renal sau, ca în acest caz, infecție a tractului urinar cu un organism care formează gaze. Evaluarea pneumaturiei poate include cistoscopie, colonoscopie, CT a abdomenului/pelvisului și clismă de bariu sau hipaque. Aici, prezentăm un caz de pneumaturie de lungă durată în care imagistica a evidențiat gaze în sistemul de colectare și evaluarea ulterioară a demonstrat că un organism formator de gaze a fost agentul etiologic. Tratamentul a fost simplu.
2. Prezentare de caz
RM este un bărbat în vârstă de 55 de ani, nondiabetic, cu antecedente de vezică neurogenă secundară leziunii măduvei spinării (SCI). El a fost diagnosticat cu un calcul staghorn de 3 cm cu aproximativ 18 luni înainte de prezentare. El a fost supus plasării stentului ureteral stâng, urmat de litotriția undelor de șoc de către un urolog comunitar. El a fost pierdut de urmărire și prezentat instituției noastre cu infecții recurente ale tractului urinar și un stent ureteral reținut. La momentul vizitei sale la birou, el a raportat hematurie intermitentă, dureri abdominale ocazionale, ușoare și pneumaturie persistentă în ultimul an. El a negat orice febră sau fecalurie în ultimul an. Nu a existat antecedente de boală intestinală sau iradiere pelviană. A fost obținută o urogramă CT (Figurile 1, 2, 3 și 4), care a arătat gaz în sistemul de colectare și un segment în formă de pană de atenuare scăzută în polul inferior al rinichiului drept, în concordanță cu pielonefrita. Cultura de urină obținută în birou a crescut Klebsiella pneumoniae. Pacientul a fost început cu un curs de ciprofloxacină de 2 săptămâni și a fost plasat un stent nefroureteral percutanat în așteptarea tratamentului definitiv al pietrei cu nefrolitotomie percutanată. O cultură de urină a fost obținută din pelvisul renal în momentul plasării tubului de nefrostomie. Urocultura pelvisului renal a fost negativă. Cu toate acestea, din cauza unui risc crescut de complicații legate de infecție, pacientul a fost continuat empiric cu ciprofloxacină până la momentul intervenției chirurgicale. RM a suferit nefrolitotomie percutanată dreaptă fără complicații, deși îndepărtarea dificilă a stentului din cauza încrustării a dus la prelungirea cazului cu încă 1,5 ore. Fragmentele de piatră renală au fost trimise pentru Cultură și nu au relevat nicio creștere. Compoziția de piatră a fost un amestec de fosfat de calciu (75%) și oxalat de calciu monohidrat (15%). CT obținut în prima zi postoperatorie a arătat un fragment rezidual de 9 mm în polul superior și un fragment de 2 mm în pelvisul renal. Pacientul a suferit o nefroscopie de al doilea aspect la trei zile după intervenția chirurgicală inițială pentru a prelua fragmentele reziduale. El a dezvoltat febră până la 38,6% c (101,5% F) în ziua postoperatorie numărul unu fără hipotensiune arterială sau tahicardie. Urina și culturile de sânge obținute la acel moment au fost negative. Cursul postoperator al pacientului a fost altfel lipsit de evenimente și a fost externat în ziua a treia postoperatorie după a doua nefroscopie cu un tub de nefrostomie la drenajul gravitațional. Tubul de nefrostomie a fost ținut în poziție timp de două săptămâni, moment în care a fost efectuată o nefrostogramă antegradă și stentul a fost internalizat. Stentul ureteral intern a fost îndepărtat o săptămână mai târziu. De remarcat, pacientul a raportat că pneumaturia SA s-a rezolvat la aproximativ o săptămână după începerea cursului antibioticelor.
3. Discuție
Pneumaturia, un semn de gaz în tractul urinar, se poate datora mai multor cauze, cum ar fi fistulele enterovezice sau vezicovaginale, cauzele iatrogene, cistita emfizematoasă și, mai puțin frecvent, pielonefrita emfizematoasă. Cistita emfizematoasă este o infecție a peretelui vezicii urinare, în timp ce pielonefrita emfizematoasă este o infecție a parenchimului renal. Gestionarea cistitei emfizematoase include diagnosticarea precoce, administrarea de antibiotice cu spectru larg, controlul strict al diabeticilor și drenajul urinar . Întârzierea diagnosticului poate contribui la rata mortalității de 20% asociată cu această afecțiune . Pielonefrita emfizematoasă este o infecție necrotizantă a parenchimului renal, marea majoritate a cazurilor apărând la pacienții cu diabet zaharat slab controlat .
într-o analiză retrospectivă a 38 de pacienți, Wan și colab. elucidate două tipuri de pielonefrită emfizematoasă. Tipul I se caracterizează prin distrugerea parenchimului, fie cu absența colectării fluidului, fie cu prezența unui gaz striat sau pătat; s-a constatat că acest model este asociat cu un curs clinic mai fulminant, cu o rată a mortalității de 69%. Tipul II se poate prezenta cu colecții de lichide renale sau perirenale sau gaze în cadrul sistemului de colectare și este asociat cu un risc de mortalitate semnificativ scăzut în comparație cu tipul I. Toți pacienții din acest studiu la care au existat pietre concomitente (27%) au avut pielonefrită emfizematoasă de tip II . Constatarea radiografică a prezenței fluidului poate reprezenta un răspuns inflamator adecvat și un aport vascular . Acest concept a fost observat pentru prima dată în timpul imagisticii hepatice, în care un model de gaz alveolar fără conținut de lichid s-a dovedit a fi un semn prognostic slab pentru pacienții cu abcese hepatice care conțin gaz .
cele mai frecvente descoperiri asociate cu pielonefrita emfizematoasă includ febră, dureri de flanc și piurie . Organismele care fermentează lactatul capabile să producă gaze includ E. coli, pneumonie Klebsiella, Proteus, Candida și Clostridium . Cistita emfizematoasă sau pielonefrita emfizematoasă trebuie suspectate la pacienții cu pneumaturie, mai ales dacă sunt diabetici. Pneumaturia în stabilirea pielonefritei emfizematoase apare dacă gazul se extinde în sistemul de colectare. Pilonul principal al tratamentului începe cu recunoașterea promptă, urmată de administrarea de antibiotice cu spectru larg și drenaj urinar cu un cateter Foley și tub(e) de nefrostomie percutanată dacă gazul este limitat la sistemul de colectare sau pacientul are un răspuns adecvat la terapia cu antibiotice . Dacă pacientul nu răspunde la tratamentul conservator sau se agravează clinic, poate fi necesară nefrectomie urgentă .
Din punct de vedere istoric, nefrectomia urgentă a fost tratamentul de alegere pentru pielonefrita emfizematoasă. Cu toate acestea, dovezi recente sugerează că drenajul nefrostomiei percutanate poate fi util în gestionarea acestei afecțiuni la pacienții prea bolnavi pentru a fi supuși intervenției chirurgicale și ca adjuvant dacă este necesară nefrectomia definitivă . În acest caz, pacientul a prezentat o infecție cronică a tractului urinar, pneumaturie și pielonefrită emfizematoasă de tip II. Simptomele de pneumaturie ale acestui pacient au reprezentat probabil un prognostic îmbunătățit în concordanță cu gazele din sistemul de colectare, așa cum se observă în unele cazuri de pielonefrită emfizematoasă de tip II. Având în vedere prognosticul îmbunătățit al pielonefritei emfizematoase de tip II în comparație cu pielonefrita emfizematoasă de tip I, nu este surprinzător să observăm că acest pacient a fost gestionat cu antibiotice cu spectru larg, decompresia focarelor infectate cu un stent nefroureteral și gestionarea definitivă a pietrei . Acest caz ilustrează faptul că pielonefrita emfizematoasă de tip II poate fi uneori gestionată fără a fi nevoie de nefrectomie urgentă.
În concluzie, pneumaturia poate rezulta din etiologii multiple, inclusiv fistule enterovezice sau vezicovaginale, cauze iatrogene, cistită emfizematoasă sau pielonefrită emfizematoasă. Prezentăm un caz rar de pneumaturie secundară formării de gaze Klebsiella pneumoniae asociată cu un calcul staghorn. Din punct de vedere istoric, pielonefrita emfizematoasă a fost tratată cu nefrectomie urgentă. Publicațiile recente sugerează că pielonefrita emfizematoasă poate fi gestionată cu drenaj percutanat și acoperire cu antibiotice în anumite cazuri. Pacientul a fost gestionat cu succes cu plasarea stentului nefroureteral percutanat, urmată de gestionarea ulterioară definitivă a pietrei.
Conflict de interese
toți autorii nu au interese financiare concurente.