Intraosous Infusion

complicații

complicațiile după anestezie epidurală sau analgezie includ injecție intravasculară sau intraosoasă, hematom, leziuni neuronale și infecție. Figura 42-11 ilustrează locurile de plasare neintenționată a acului în timpul efectuării unui bloc epidural caudal. Injectarea anestezicului local într-un vas de sânge epidural sau injectarea intraosoasă în cavitatea măduvei poate duce la o creștere rapidă a concentrației sanguine a anestezicului local și la o reacție toxică. Semnele, simptomele și tratamentul acestor reacții au fost discutate anterior. De asemenea, este posibilă trecerea acului prin sacrum și perforarea intestinului sau a organelor pelvine, în special la sugarii la care osificarea sacrului este incompletă.

infecția este o preocupare gravă atunci când apare fie în spațiul subarahnoid, fie în spațiul epidural.242 un studiu efectuat pe 1620 de copii pe o perioadă de 6 ani a constatat o incidență zero a abcesului epidural.243 catetere au rămas in situ pentru o medie de 2 zile (maxim 8 zile). Literatura pentru adulți sugerează, de asemenea, că infecția este o complicație mai puțin frecventă.244.245 cu toate acestea, atât abcesele superficiale, cât și cele profunde pot apărea rar, în special la acei pacienți cu sindroame de imunodeficiență și cancer care se află pe perfuzii pe termen lung.246 abcesul Epidural și meningita sunt cele mai potențial grave complicații.242.247 dezvoltarea unui abces epidural este o urgență chirurgicală, deoarece eșecul tratamentului poate duce la leziuni neurologice. Semnele și simptomele (tabelul 42-6) sunt aceleași ca și pentru hematomul epidural, deși febra, rata crescută de sedimentare a eritrocitelor și creșterea numărului de leucocite cu o deplasare spre stânga sunt, de asemenea, adesea prezente. Drenajul chirurgical poate fi necesar. Un mare studiu prospectiv multicentric al anesteziei regionale la copii a fost recent finalizat în Marea Britanie.248 peste 10.000 de copii care au primit blocuri epidurale continue au fost înscriși în studiu pe parcursul a 5 ani și au fost observate trei infecții grave (două abcese epidurale și un caz de meningită). Aceste infecții au fost toate legate de infecții la locul de inserție. Toate culturile au crescut Staphylococcus aureus. Au fost raportate douăzeci și cinci de infecții locale, în mare parte S. aureus, iar 80% au fost asociate cu catetere lăsate în loc mai mult de 48 de ore. De remarcat este faptul că unele infecții localizate care s-au dezvoltat la locul de inserție a cateterului au devenit evidente la numai câteva zile după îndepărtarea cateterului; unul dintre acestea a progresat la un abces epidural. Nu se cunoaște dacă aceste infecții s-au dezvoltat în timp ce cateterul era la locul său, deoarece bacteriile urmărite prin locul deschis din piele după ce cateterul a fost îndepărtat sau prin răspândirea hematogenă. Sugarii și copiii mici care se află în scutece necesită o gestionare meticuloasă a acestor catetere și a locului lor de inserție. Un eritem ușor apare ocazional la locul inserției cateterului atunci când copiii au catetere interioare în loc de câteva zile, iar acest lucru trebuie distins de o celulită. Dacă există vreo întrebare că site-ul este infectat, atunci cateterul trebuie îndepărtat. Deși nu a apărut o infecție sistemică gravă într-un studiu prospectiv pe 210 copii cu 170 de catetere caudale (vârsta de 3 xtx1 ani) și 40 de catetere epidurale lombare (vârsta de 11 xtx3 ani) care au fost în vigoare timp de 3 xtx1 zile, 35% au fost colonizați cu bacterii.249 această rată de colonizare a fost similară atât cu abordările caudale (25%), cât și cu cele epidurale lombare (23%). Aceste rezultate sugerează că colonizarea nu este sinonimă cu infecția. Mai mult, factorii care pot transforma colonizarea în infecție sunt necunoscuți.

experiența clinică cu catetere caudale / epidurale a arătat că este obișnuit ca lichidul să se scurgă de la locul de inserție, în special în prezența edemului presacral. Orice copil care dezvoltă febră de origine necunoscută și care are, de asemenea, un cateter caudal/epidural trebuie să fie îndepărtat (vezi capitolul 44).

hematomul Epidural este, de asemenea, o complicație rară după blocarea epidurală. Rezultatul optim depinde de diagnosticul rapid și de tratamentul prompt și de decompresie. Semnele și simptomele sunt prezentate în tabelul 42-6. Prezența coagulopatiei sau trombocitopeniei importante din punct de vedere clinic reprezintă un risc inacceptabil pentru dezvoltarea unui hematom epidural și este o contraindicație pentru blocarea neuraxială centrală.

postoperator, retenția urinară a fost asociată în mod tenuos atât cu anestezia epidurală, cât și cu cea spinală. În acest sens, este important să se facă distincția între anestezicele locale și opioidele neuraxiale centrale. Nu există date care să susțină ideea că anestezia regională cu anestezie locală provoacă retenție urinară și, într-adevăr, există date contrare. Într-un studiu prospectiv al sugarilor și copiilor supuși herniorafiei inghinale sau orhidopexiei, blocarea caudală, blocarea nervului ilioinguinal-iliohipogastric de către chirurg sau un control constând în injectarea caudală de 1 : 200.000 epinefrină (fără anestezic local) a dat timpi similari anulării postoperatorii.250 într-un studiu retrospectiv la 326 de copii supuși herniorafiei inghinale și chirurgiei urologice, 237 au primit un bloc caudal și 66 au primit anestezie locală de către chirurg. Incidența retenției urinare a fost similară pentru cele două grupuri, tipul de intervenție chirurgicală fiind principalul determinant al retenției urinare.251

utilizarea epidurală și subarahnoidă a opioidelor este totuși asociată cu o incidență crescută a retenției urinare. Morfina epidurală într-o doză de 70 hectogg/kg (o doză care acum ar fi considerată excesivă) a fost asociată cu o incidență de 50% a retenției urinare252; 70% dintre cei cu retenție urinară au necesitat tratament. Un alt studiu a raportat o incidență a retenției urinare de 27% după administrarea caudală a morfinei, de la 33 la 100 hectog/kg, deși majoritatea copiilor aveau catetere urinare.253 în cele din urmă, diamorfina de 50 de kilograme/kg a fost asociată cu o incidență de 11% a retenției urinare.254 cea mai frecventă doză recomandată în practica curentă este o doză de 33 de hectolitri/kg morfină epidurală.

datele sugerează că este posibil ca incidența leziunilor neuronale după blocarea epidurală să fie mai mare decât s-a apreciat anterior. Un studiu prospectiv pe mai mult de 2500 de sugari și copii nu a demonstrat nicio dovadă de complicații neurologice, deși o revizuire retrospectivă a stabilit că 1 din 5000 de sugari cu vârsta mai mică de 3 luni au avut complicații neurologice cu dovezi RMN de ischemie a măduvei spinării.77.255 auditul epidural britanic a constatat șase cazuri de leziuni neuronale la 10.633 de copii în acest studiu prospectiv. O notă deosebită a fost întârzierea recunoașterii prejudiciului; nu au fost descoperite cazuri înainte de trecerea a 2 zile de la momentul plasării blocului, iar unele diagnostice nu au fost făcute timp de 10 zile după bloc. Toți copiii au avut o rezoluție completă a simptomelor lor în decurs de 1 an. Doi copii au necesitat trimiterea la un serviciu de durere cronică și tratament cu gabapentină, iar un copil a dezvoltat o leziune comună a nervului peroneal care a fost atribuită malpoziționării piciorului în timpul intervenției chirurgicale. Am avut un copil care a dezvoltat simptome de sindrom de durere regională complexă după leziuni comune ale nervului peroneal din poziționarea în perioada postoperatorie. Acest copil a avut un blocaj motor persistent, care subliniază (1) importanța recunoașterii timpurii a blocajului motor ca potențial de rănire după operație și (2) importanța critică a poziționării și îngrijirii medicale în prevenirea leziunilor sub presiune. Un studiu in vivo la iepuri tineri, folosind microsfere colorate pentru a evalua fluxul sanguin al măduvei spinării și al organelor, a constatat că o scădere a tensiunii arteriale, atunci când este însoțită de anestezie epidurală cu lidocaină, a scăzut fluxul sanguin al măduvei spinării.256 adăugarea de epinefrină la soluția anestezică locală nu a crescut incidența ischemiei. Aceste studii sugerează că poate fi deosebit de important să se mențină un flux sanguin sistemic adecvat în timpul anesteziei „tehnicii combinate” la sugari și copii și să se trateze prompt hipotensiunea. Deoarece modificările tensiunii arteriale sunt mai puțin frecvente la sugari și copii, hipotensiunea este probabil să se datoreze altor cauze și ar trebui să determine o evaluare a presiunilor de umplere intravasculară, a stării inotrope și a adâncimii anesteziei generale.