leziuni cutanate radiatii (CRI): o fișă informativă pentru clinicieni

descărcați broșura (PDF) icon pdf
această fișă informativă este pentru clinicieni. Dacă sunteți pacient, vă sfătuim cu tărie să vă consultați cu medicul dumneavoastră pentru a interpreta informațiile furnizate așa cum vi se poate aplica. Informații privind leziunile cutanate cauzate de radiații (CRI) pentru publicul larg pot fi găsite la http://emergency.cdc.gov/radiation/cri.htm

leziunile cutanate și ale țesuturilor subiacente cauzate de expunerea acută la o doză externă mare de radiații sunt denumite leziuni cutanate cauzate de radiații (CRI). Sindromul de radiație acută (ARS) 1 va fi de obicei însoțit de unele leziuni ale pielii; cu toate acestea, CRI poate apărea fără simptome de ARS. Acest lucru este valabil mai ales în cazul expunerilor acute la radiații beta sau la raze X cu energie redusă, deoarece radiațiile beta și razele X cu energie redusă sunt mai puțin penetrante și mai puțin susceptibile de a deteriora organele interne decât radiațiile gamma. CRI poate apărea cu doze de radiații de până la 2 Gri (Gy) sau 200 rads 2, iar severitatea simptomelor CRI va crește odată cu creșterea dozelor. Majoritatea cazurilor de CRI au apărut atunci când oamenii au intrat din greșeală în contact cu surse de radiații nesecurizate de la iradiatori alimentari, echipamente de radioterapie sau manometre de adâncime. În plus, au apărut cazuri de CRI la persoanele care au fost supraexpuse la radiații x din unitățile de fluoroscopie.

semnele și simptomele precoce ale CRI sunt mâncărime, furnicături sau eritem tranzitoriu sau edem fără antecedente de expunere la căldură sau substanțe chimice caustice. Expunerea la radiații poate deteriora stratul bazocelular al pielii și poate duce la inflamație, eritem și descuamare uscată sau umedă. În plus, deteriorarea prin radiații a foliculilor de păr poate provoca epilarea. Eritemul tranzitoriu și inconsistent (asociat cu mâncărime) poate apărea în câteva ore de la expunere și poate fi urmat de o fază latentă, fără simptome, care durează de la câteva zile la câteva săptămâni. După faza latentă, sunt vizibile înroșirea intensă, veziculele și ulcerațiile locului iradiat. În funcție de doza de radiații, un al treilea și chiar al patrulea val de eritem sunt posibile în lunile următoare sau posibil ani.

în cele mai multe cazuri, vindecarea are loc prin mijloace regenerative; cu toate acestea, dozele mari de radiații la nivelul pielii pot provoca pierderea permanentă a părului, glandele sebacee și sudoripare deteriorate, atrofia, fibroza, pigmentarea scăzută sau crescută a pielii și ulcerația sau necroza țesutului expus.

cu CRI, este important să țineți cont de următoarele lucruri:

• efectele vizibile ale pielii depind de amploarea dozei, precum și de adâncimea de penetrare a radiațiilor.spre deosebire de leziunile cutanate cauzate de leziuni chimice sau termice, leziunile cauzate de expunerea la radiații nu apar timp de ore până la zile după expunere, iar arsurile și alte efecte ale pielii tind să apară în cicluri.
• problemele cheie de tratament cu CRI sunt infecția și gestionarea durerii.3

etapele și gradele CRI

CRI vor progresa în timp în etape și pot fi clasificate în funcție de grad, caracteristicile etapelor variind în funcție de gradul leziunii, așa cum se arată în tabelul 1. Anexa A oferă o descriere detaliată a diferitelor răspunsuri ale pielii la radiații, iar anexa B oferă Fotografii color ale exemplelor unora dintre aceste răspunsuri.

stadiul Prodromal (în câteva ore de la expunere)—această etapă se caracterizează prin eritem precoce (primul val de eritem), senzații de căldură și mâncărime care definesc zona de expunere. Durata acestei etape este de la 1 la 2 zile.

etapa latentă (1-2 zile postexpunere)—nu este evidentă vătămarea. În funcție de partea corpului, cu cât doza este mai mare, cu atât va dura mai scurtă această perioadă. Pielea feței, pieptului și gâtului va avea o etapă latentă mai scurtă decât pielea palmelor mâinilor sau tălpilor picioarelor.

stadiul bolii manifestate (zile până la săptămâni postexpunere)—stratul bazal este repopulat prin proliferarea celulelor clonogene supraviețuitoare. Această etapă începe cu eritemul principal (al doilea val), un sentiment de căldură și edem ușor, care sunt adesea însoțite de o pigmentare crescută. Simptomele care urmează variază de la descuamare uscată sau ulcerație la necroză, în funcție de severitatea CRI (vezi Tabelul 1).

al treilea val de eritem (10-16 săptămâni după expunere, mai ales după expunerea la beta)—persoana expusă prezintă eritem tardiv, leziuni ale vaselor de sânge, edem și creșterea durerii. Se poate observa o culoare albăstruie distinctă a pielii. Epilarea poate scădea, dar sunt posibile ulcere noi, necroză dermică și atrofie dermică (și subțierea stratului dermic).

efecte tardive (luni până la ani postexpunere; doza de prag ~10 Gy sau 1000 rads)—simptomele pot varia de la atrofie dermică ușoară (sau subțierea stratului dermic) la recurență constantă a ulcerului, necroză dermică și deformare. Efectele posibile includ ocluzia vaselor mici de sânge cu tulburări ulterioare ale alimentării cu sânge (telangiectasia); distrugerea rețelei limfatice; limfostazia regională; și creșterea fibrozei invazive, keratozei, vasculitei și sclerozei subcutanate a țesutului conjunctiv. Modificările pigmentare și durerea sunt adesea prezente. Cancerul de piele este posibil în anii următori.

recuperare (luni până la ani)

ă>

managementul pacientului

diagnostic

semnele și simptomele CRI sunt următoarele:

• leziuni cutanate intens dureroase asemănătoare arsurilor (inclusiv mâncărime, furnicături, eritem sau edem) fără antecedente de expunere la căldură sau substanțe chimice caustice notă: eritemul nu va fi observat timp de ore până la zile după expunere, iar este ciclic.
• epilare
• tendință de sângerare
• semne și simptome posibile ale ARS

după cum s-a menționat anterior, leziunile locale ale pielii cauzate de expunerea acută la radiații evoluează lent în timp și este posibil ca simptomele să nu se manifeste timp de zile până la săptămâni după expunere. Luați în considerare CRI în diagnosticul diferențial dacă pacientul prezintă o leziune a pielii fără antecedente de arsuri chimice sau termice, mușcături de insecte sau boli de piele sau alergii. Dacă pacientul prezintă un istoric al posibilei expuneri la radiații (cum ar fi de la o sursă de radiografie, dispozitiv cu raze X sau accelerator) sau un istoric al găsirii și manipulării unui obiect metalic necunoscut, rețineți prezența oricăruia dintre următoarele: eritem, vezicule, descuamare uscată sau umedă, epilare, ulcerații.

în ceea ce privește leziunile asociate cu CRI rețineți că,

• pot trece zile până la săptămâni înainte de apariția leziunilor;
• cu excepția cazului în care pacienții sunt simptomatici, nu vor necesita îngrijiri de urgență; și
• leziunile pot fi debilitante și pot pune viața în pericol după câteva săptămâni.

urmărirea medicală este esențială, iar victimele ar trebui avertizate pentru a evita traumele în zonele implicate.

tratamentul inițial

leziunile localizate trebuie tratate simptomatic pe măsură ce apar, iar experții în leziuni prin radiații trebuie consultați pentru informații detaliate. Astfel de informații pot fi obținute de la Centrul de asistență de urgență pentru radiații/site-ul de instruire (REAC/TS) la www.orau.gov/reacts / sau (865) 576-1005.

ca și în cazul ARS, dacă pacientul are și alte traume, rănile trebuie închise, arsurile acoperite, fracturile reduse, stabilizarea chirurgicală efectuată și tratamentul definitiv administrat în primele 48 de ore după leziune. După 48 de ore, intervențiile chirurgicale trebuie amânate până la recuperarea hematopoietică.

un CBC de bază și un diferențial trebuie luate și repetate în 24 de ore. Deoarece leziunile cutanate prin radiații sunt ciclice, trebuie notate și înregistrate zonele de eritem precoce. Aceste zone ar trebui, de asemenea, să fie schițate și fotografiate, dacă este posibil, asigurându-se că data și ora sunt înregistrate. Următoarele trebuie inițiate conform indicațiilor:

• îngrijire de susținere într-un mediu curat (o unitate de ardere dacă este disponibilă)
• prevenirea și tratamentul infecțiilor
• utilizarea următoarelor:
  • medicamente pentru reducerea inflamației, inhibarea protealizei, ameliorarea durerii, stimularea regenerării și îmbunătățirea circulației
  • agenți anticoagulanți pentru leziuni răspândite și profunde
• Managementul durerii
• suport psihologic

recomandări pentru tratamentul pe etape

următoarele recomandări pentru tratamentul pe etape ale bolii au fost obținute prin rezumarea recomandărilor de la Ricks și colab. (226) și Gusev și colab. (231), dar nu reprezintă recomandările oficiale ale CDC.

stadiul Prodromal —utilizați antihistaminice și preparate topice antipruriginoase, care acționează împotriva mâncărimii și, de asemenea, pot preveni sau atenua inițierea ciclului care duce la stadiul de manifestare. Medicamentele antiinflamatorii, cum ar fi corticosteroizii și cremele topice, precum și sedativele ușoare, se pot dovedi utile.

etapa latentă —continuați medicamentele antiinflamatorii și sedativele. La mijlocul etapei, utilizați inhibitori de proteoliză, cum ar fi Gordox xvid.

etapa de manifestare —utilizați tampoane repetate, profilaxie cu antibiotice și medicamente antiinflamatoare, cum ar fi lioxasol olfactiv, pentru a reduce infecțiile bacteriene, fungice și virale

• aplicați unguente topice care conțin corticosteroizi împreună cu antibiotice și vitamine cu acțiune locală.
• stimulează regenerarea ADN-ului prin utilizarea lioxasol XV și mai târziu, atunci când regenerarea a început, medicamente biogene, cum ar fi Actovegin IX și Solcoseril xixt.
• stimulează alimentarea cu sânge în a treia sau a patra săptămână utilizând Pentoxifilina XV (contraindicată pentru pacienții cu boală cardiacă aterosclerotică).
• blistere puncție dacă acestea sunt sterile, dar nu le elimina, atâta timp cât acestea sunt intacte.
• rămâneți în alertă pentru infecția plăgii. Terapia cu antibiotice trebuie luată în considerare în funcție de starea individuală a pacientului.
• tratați durerea în funcție de starea pacientului individual. Ameliorarea durerii este foarte dificilă și este cea mai solicitantă parte a procesului terapeutic.
• Debridați zonele de necroză cu atenție, dar cu precauție.

tratamentul efectelor tardive

după tratamentul imediat al leziunilor prin radiații, va rezulta un proces de vindecare adesea lung și dureros. Cele mai importante preocupări sunt următoarele:

• Managementul durerii
• fibroza sau ulcerele târzii
  Notă: Utilizarea medicamentelor pentru stimularea vascularizării, inhibarea infecției și reducerea fibrozei poate fi eficientă. Exemplele includ Pentoxifilina pentoxifilina, vitamina E și interferonul gamma. În caz contrar, poate fi necesară intervenția chirurgicală.
• necroza
• Chirurgie Plastica / Reconstructiva
  Notă: tratamentul chirurgical este comun. Este cel mai eficient dacă este efectuat la începutul procesului de tratament. Tehnicile de grefă și microchirurgie cu grosime completă oferă de obicei cele mai bune rezultate.
• efecte psihologice, cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic
• posibilitatea unui risc crescut de cancer de piele mai târziu în viață

pentru mai multă asistență

asistența tehnică poate fi obținută de la Centrul de asistență de urgență pentru radiații / site-ul de instruire (REAC/TS) la (865) 576-3131 (M-F, 8:30 PM EST) sau (865) 576-1005 (după ore) sau la http://www.orau.gov/reacts/external icon și de la echipa consultativă de radiobiologie medicală (MRAT) la (301) 295-0316.

de asemenea, mai multe informații rmation pot fi obținute de la CDC Health Alert Network la emergency.cdc.gov sau 1-800-311-3435.

Gusev IA, Guskova AK, Mettler FA, Jr., editori. Managementul medical al accidentelor de radiații. 2 ed. New York: CRC Press, Inc.; 2001.

Sala EJ. Radiobiologie pentru radiolog. 5 ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

Comisia Internațională pentru protecția radiologică (ICRP). Baza biologică pentru limitarea dozei la nivelul pielii. Publicarea ICRP 59. Analele ICRP Volumul 22, nr. 2. New York : Pergamon Press, 1991.

Consiliul Național pentru protecția împotriva radiațiilor și măsurători (NCRP). Efecte biologice și limite de expunere pentru ” particule fierbinți.”Raportul NCRP nr. 130. Bethesda, Maryland: NCRP, 1999.

Consiliul Național pentru protecția împotriva radiațiilor și măsurători (NCRP). Gestionarea evenimentelor teroriste care implică materiale Radioactive. Raportul NCRP nr. 138. Bethesda, Maryland: NCRP, 2001.

Ricks RC, Berger ME, O ‘ Hare FM, Jr, editori. Baza medicală pentru pregătirea accidentelor de radiații: îngrijirea clinică a Victimelor. Conferința REAC / TS privind baza medicală pentru pregătirea accidentelor de radiații. New York: Editura Parthenon, 2002.

Walker RI, Cerveny TJ, editori. Manual de Medicină Militară: Partea 1: război, armament și accident. Consecințele medicale ale războiului Nuclear. Institutul de cercetare a radiobiologiei Forțelor Armate (AFRRI). Bethesda, Maryland: 1989.

apendicele A: răspunsurile pielii la radiații

necroza epidermică acută (timpul de debut: < 10 zile postexpunere; doza de prag: ~550 Gy sau 55.000 rads)— moartea Interfazică a keratinocitelor postmitotice în straturile vizibile superioare ale epidermei (poate apărea cu doze mari, iradiere beta cu energie redusă)

ulcerații Acute (timpul de debut: < 14 zile postexpunere; doza de prag: ~20 Gy sau 2000 RADS)-pierderea timpurie a epidermei-și într—o măsură diferită, țesutul dermic mai profund— care rezultă din moartea fibroblastelor și a celulelor endoteliale în interfază

atrofia dermică (timpul de debut: > 26 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~10 GY sau 1000 rads)— subțierea țesuturilor dermice asociate cu contracția zonei iradiate anterior

necroza dermică (timpul de debut > 10 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~20 Gy sau 2000 rads)— necroza țesutului dermic (timpul de debut>10 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~ 20 Gy sau 2000 rads) – țesuturile dermice ca o consecință a insuficienței vasculare

descuamarea uscată (timpul de debut: 3-6 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~8 Gy sau 800 rads)— keratinizarea atipică a pielii cauzată de reducerea numărului de celule clonogene din stratul bazal al epidermei

eritem tranzitoriu precoce (timpul de debut: în câteva ore de la expunere; doza de prag: ~2 gri sau 200 rads)— inflamația pielii cauzată de activarea unei enzime proteolitice care crește permeabilitatea capilarelor

epilare (timpul de debut: 14-21 zile; doza de prag: ~3 Gy sau 300 rads)— căderea părului cauzată de epuizarea celulelor matricei din foliculii de păr

eritem tardiv (momentul debutului: 8-20 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~20 Gy sau 2000 rads) – inflamația pielii cauzată de rănirea vaselor de sânge. Edemul și clearance-ul limfatic afectat preced o reducere măsurată a fluxului sanguin.

fibroza invazivă (timpul de debut: luni până la ani postexpunere; doza de prag: ~20 Gy sau 2000 rads)— metodă de vindecare asociată cu ulcerații acute, ulcerații secundare și necroză cutanată care duce la formarea țesutului cicatricial

eritemul principal (timpul de debut: zile până la săptămâni postexpunere; doza de prag: ~3 Gy sau 300 rads)— inflamația pielii cauzată de hiperemia celulelor bazale și hipoplazia epidermică ulterioară (Vezi fotografiile 1 și 2)

descuamarea umedă (timpul de debut: 4-6 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~15 Gy sau 1500 rads)— pierderea epidermei cauzată de sterilizarea unei proporții mari de celule clonogene în stratul bazal al epidermei

ulcerații secundare (timpul de debut: > 6 săptămâni postexpunere; doza de prag: ~15 Gy sau 1500 rads)— deteriorarea secundară a dermei ca urmare a deshidratării și infecției atunci când descuamarea umedă este severă și prelungită din cauza sterilizării reproductive a marii majorități a celulelor clonogene din zona iradiată

Telangiectasia (timpul de debut: > 52 săptămâni postexpunere; doza de prag pentru severitate moderată la 5 ani: ~40 Gy sau 4000 rads)— dilatarea atipică a capilarelor dermice superficiale

Anexa B: Imagini

figura 1.

Figura 2.

Figurile 1& 2. Eritem. Aceste fotografii afișează progresia eritemului la un pacient implicat într-un accident de difracție cu raze X, de la 9 zile la 96 de zile după expunere. În ziua următoare expunerii (neprezentată), pacientul a prezentat doar umflături difuze ușoare și eritem al vârfurilor degetelor. În ziua 9, leziunile punctate asemănătoare telangiectaziilor au fost observate în regiunea subungală a degetului arătător drept, iar în ziua 11 au început să apară blistere. Descuamarea a continuat timp de câteva săptămâni. Pacientul a dezvoltat celulită la degetul mare drept la aproximativ 2 ani de la expunere. Zona degetului drept și a unghiei a continuat să provoace pacientului o mare durere atunci când chiar au apărut traume minore la vârful degetului și a necesitat ocazional analgezice narcotice orale pentru a gestiona această durere. El a continuat să experimenteze dureri intense rezultate din traume minore în zonele afectate timp de 4 ani după expunere.

(fotografii prin amabilitatea Gusev IA și retipărită cu permisiune)

Figura 3. 3 zile

Figura 4. 10 zile

(fotografii prin amabilitatea Ricks RC și retipărit cu permisiune)

figurile 3& 4. Ulcerații Acute. Aceste fotografii arată ulcerații acute la un pacient Peruvian care a plasat din greșeală o sursă 26-Ci (0.962-TBq) irridiun-192 ( 192 Ir) în buzunarul din spate, 3 zile și 10 zile postexpunere. Sursa a rămas în buzunarul pacientului aproximativ 6,5 ore, moment în care s-a plâns soției sale de durere în coapsa dreaptă posterioară. A cerut sfatul medicului și i s-a spus că probabil a fost mușcat de o insectă. Între timp, soția sa s-a așezat pe pantalonii pacientului (cazul ei apare pe pagina următoare) în timp ce alăpta copilul de 1 an al cuplului. Sursa a fost recuperată câteva ore mai târziu de autoritățile de Reglementare Nucleară, iar pacientul a fost transportat la Lima pentru tratament. Acest pacient a prezentat o reducere drastică a numărului de limfocite până în ziua 3 postexpunere, iar o leziune de 4 pe 4 cm a apărut în ziua 4. În cele din urmă a suferit cu o ulcerație masivă și necroză a locului cu infecție, iar piciorul drept a fost amputat. CRI de gradul II și III a fost evident și pe mâini, piciorul stâng și perineu, dar a supraviețuit și s-a întors la familia sa.

Figura 5. 26 zile postexpunere

Figura 5. Descuamare umedă. Acest pacient este soția studiului de caz anterior, la 26 de zile după expunere. Ea a fost expusă sursei de 192 Ir când s-a așezat pe pantalonii soțului ei (conținând încă sursa) timp de aproximativ 20 de minute după ce acesta și-a schimbat hainele în acea seară.

Figura 6: 2 ani postexpunere

(fotografii prin amabilitatea Ricks RC și retipărit cu permisiune)

Figura 6. Necroza, fibroza și telangiectasia. Același pacient, la 2 ani după expunere.

1. vezi „sindromul de radiație acută: o fișă informativă pentru medici” la emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.htm.
2. atât griul (Gy), cât și rad sunt unități de doză absorbită și reflectă cantitatea de energie depusă într-o masă de țesut (1 Gy = 100 rads). În acest document, doza absorbită se referă la acea doză primită de cel puțin 10 cm 2 din stratul bazocelular al pielii. Se presupune că nivelurile de doză absorbite menționate în acest document provin din radiații beta, gamma sau X. Radiația neutronică sau protonică produce multe dintre efectele asupra sănătății descrise aici la niveluri mai mici de doză absorbită.
3. ocazional, un pacient ar putea fi, de asemenea, contaminat cu material radioactiv. Pentru a aborda decontaminarea pacientului, vă rugăm să accesați următorul site web: http://www.orau.gov/reacts/emergency.htmexternal icon .