Managementul cancerului tiroidian papilar Metastatic agresiv implică mai multe metode de tratament

analiză și comentarii • • • • • •

Acest tânăr a prezentat inițial cancer tiroidian biologic agresiv, dar diferențiat histologic metastatic la ganglionii limfatici ai compartimentului central și laterali ai gâtului, țesutul moale cervical și plămânii. El a avut o boală persistentă în gât, în ciuda rezecției extinse a metastazelor ganglionilor limfatici și a unui tratament cu RAI. Deși nivelul Tg a scăzut odată cu suprimarea postoperatorie a hormonului tiroidian, nivelul său ridicat a fost în concordanță cu boala metastatică la distanță. Obiectivele principale ale tratamentului în curs de desfășurare au fost scăderea morbidității de la boala metastatică invazivă potențială la vasele majore din gât și trahee și îmbunătățirea supraviețuirii globale în ciuda bolii metastatice pulmonare.

majoritatea pacienților cu vârsta sub 45 de ani care au cancer tiroidian diferențiat limitat la tiroidă cu implicare a ganglionilor limfatici au un prognostic excelent. Prezența metastazelor îndepărtate la plămâni la momentul diagnosticului inițial nu este frecventă și este raportată a fi între 3% și 15%. Deși există multe sisteme de stadializare diferite, liniile directoare ale Asociației Americane a tiroidei recomandă utilizarea sistemului de stadializare UICC/AJCC TNM pentru carcinomul tiroidian diferențiat (1,2). Pacienții cu vârsta mai mică de 45 de ani care au metastaze la distanță sunt clasificați în stadiul II cu o supraviețuire specifică bolii 100% 5 ani (DSS), în timp ce acei pacienți cu vârsta peste 45 de ani cu metastaze la distanță sunt în stadiul IV, care conferă un DSS de 51% 5 ani. Factorii prognostici buni la pacienții cu metastaze pulmonare includ vârsta fragedă (<45 de ani), metastaze pulmonare micronodulare, control local complet și boală sensibilă la RAI. Caracteristicile clinicopatologice care conferă un prognostic slab includ vârsta peste 70 de ani, metastazele îndepărtate care nu se limitează la plămâni, metastazele pulmonare macronodulare (>2 cm), metastazele ganglionilor limfatici >3 cm, histologia foliculară și o componentă slab diferențiată în neoplasmul tiroidian primar. Evaluările instituționale multiple raportează că DSS de 10 ani este semnificativ mai bun pentru pacienții mai tineri cu metastaze pulmonare comparativ cu pacienții mai în vârstă, variind de la 94% la 100% și, respectiv, 36% la 46% (3-8).

o revizuire retrospectivă recentă de la Memorial Sloan-Kettering Cancer Center a identificat 52 de pacienți din 1810 (2,9%) tratați din 1985 până în 2006 cu metastaze îndepărtate la momentul diagnosticului inițial cu o predominanță masculină:feminină de 3:2. Similar cu pacientul nostru, majoritatea subiecților lor cu metastaze pulmonare au prezentat pT3 sau boală mai mare (77%) și implicare a ganglionilor limfatici, în principal în compartimentul lateral (75%). Tratamentul a inclus tiroidectomie totală cu rezecție a ganglionilor limfatici urmată de RAI. Supraviețuirea globală de 5 ani și boala specifică a întregii cohorte (inclusiv metastazele pulmonare și extrapulmonare) au fost de 65% și, respectiv, 62%.

dintre pacienții cu vârsta sub 45 de ani cu metastaze pulmonare, niciunul nu a murit din cauza cancerului tiroidian după o urmărire mediană de 80 de luni (interval de la 18 la 188), pentru un DSS de 100% 5 ani, în timp ce pacienții cu vârsta peste 45 de ani au avut un DSS de 56% 5 ani. Așa cum era de așteptat, pacienții cu metastaze pulmonare avid de iod au avut un DSS mai bun de 5 ani în comparație cu cei cu metastaze non-iodate (85% și, respectiv, 62%). Un număr mai mare de pacienți cu vârsta sub 45 de ani au prezentat metastaze pulmonare avide cu iod, comparativ cu cei cu vârsta peste 45 de ani (P = 0,049) (9).EBRT este utilizat pentru a îmbunătăți controlul local și pentru a preveni recidiva, în special la pacienții cu extensie extratiroidiană brută sau insuficiență locală, în ciuda intervenției chirurgicale adecvate și a RAI adecvate. De asemenea, este luat în considerare la pacienții cu carcinom tiroidian slab diferențiat sau insular cu extensie extratiroidiană minimă sau chiar la cei fără extensie extratiroidiană și margini apropiate, unde nu este posibilă o intervenție chirurgicală suplimentară. EBRT are o morbiditate semnificativă și este de obicei rezervată pacienților cu risc crescut de recurență tumorală și celor cu boală reziduală brută. Reacțiile adverse acute (0 până la 6 luni) ale EBRT includ esofagită, disfagie, eritem și necesitatea traheostomiei, în timp ce complicațiile tardive (6 luni până la 2 ani) includ xerostomia, stenoza esofagiană, constricția traheală, stenoza carotidiană și plexopatia brahială. IMRT oferă intensificarea dozei reducând în același timp efectele secundare ale tratamentului prin evitarea sau reducerea expunerii la țesutul normal și la structurile critice, cum ar fi esofagul (10,11). Din cauza lipsei studiilor clinice prospective, randomizate, beneficiul EBRT, în special la pacienții cu vârsta sub 45 de ani, este incert. Cu toate acestea, așa cum s-a făcut la pacientul nostru, EBRT trebuie luat în considerare la cei cu progresie locală semnificativă după tratamentul cu RAI.

pacientul nostru se apropie de doza maximă de RAI dincolo de care crește riscul de leucemie și alte malignități secundare, astfel încât riscurile pot depăși beneficiile. Trebuie luate în considerare alte opțiuni, cum ar fi terapia țintită care utilizează inhibitori de tirozin kinază (TKIs). Studiile clinice care utilizează TKIs pentru carcinomul tiroidian au arătat stabilizarea bolii la 50% până la 70% dintre pacienți, dar răspunsul tinde să fie limitat la 2 până la 3 ani, după care boala progresează (12-14). Din cauza acestui răspuns de scurtă durată, este adesea dificil să se decidă când să se inițieze terapia TKI. Am lua în considerare un TKI la pacientul nostru atunci când timpul de dublare a nodulilor pulmonari este mai mic de 1 an.

concluzii

în timp ce majoritatea pacienților cu cancer tiroidian diferențiat pot fi vindecați, comportamentul biologic al cancerului variază substanțial. Prezentăm un caz neobișnuit al unui tânăr cu PTC agresiv, cu implicare extinsă a ganglionilor limfatici și metastaze pulmonare. În ciuda bolii avansate, el are un prognostic destul de bun de când este tânăr și tumoarea este avidă de iod.