Managementul Medical al pacientului dializat: funcția cognitivă, depresia și adaptarea psihosocială

are acest pacient dializat Delir, Demență sau depresie?

• delirul este o stare confuzională acută caracterizată printr-un debut recent de conștientizare fluctuantă, afectarea memoriei și atenției și gândirea dezorganizată care poate fi atribuită unei afecțiuni medicale, unei intoxicații sau efectelor secundare ale medicamentelor (tabelul I). La pacienții dializați, delirul poate fi cauzat și de retenția substanțelor dizolvate uremice (encefalopatie uremică) sau de edemul cerebral în timpul dializei (dezechilibru de dializă).

• demența este o stare confuzională cronică caracterizată prin afectarea memoriei și cel puțin un alt domeniu cognitiv, cum ar fi limbajul, orientarea, raționamentul sau funcționarea executivă. Afectarea funcției cognitive trebuie să reprezinte un declin față de nivelul inițial al funcției cognitive a pacientului și trebuie să fie suficient de severă pentru a interfera cu activitățile zilnice și independența. Insuficiența cognitivă ușoară este cea mai comună terminologie utilizată pentru a descrie insuficiența cognitivă cronică dincolo de cea asociată cu îmbătrânirea normală, dar care nu depășește pragul pentru diagnosticul de demență.

• depresia majoră este un sindrom de dispoziție depresivă sau anhedonie, adesea însoțit de tulburări de idei sau simptome neurovegetative sau somatice care sunt prezente zilnic timp de cel puțin două săptămâni. Distimia este o tulburare depresivă cronică, dar mai ușoară.

ce teste trebuie efectuate?

ce instrumente pot fi utilizate pentru a diagnostica delirul, demența și depresia la pacienții dializați?

• delir: metoda de evaluare a confuziei are o sensibilitate și specificitate pentru detectarea delirului>90% la pacienții spitalizați. Precizia sa nu a fost evaluată la pacienții dializați

• demență:sunt disponibile o gamă largă de teste de screening cu o serie de timpi de administrare. Majoritatea nu au fost validate la pacienții dializați. De exemplu, un scor de 4 sau mai puțin pe Screenerul cu șase elemente are >90% sensibilitate și >70% specificitate pentru un diagnostic de demență în populația generală. Mini-Cog care combină Screenerul cu șase elemente și sarcina de desenare a ceasului, are o sensibilitate și o specificitate la fel de ridicate. Ambele teste pot fi administrate în mai puțin de 3 minute. Testele de Screening trebuie urmate de evaluarea clinică pentru stabilirea diagnosticului.

• depresie: Mai multe chestionare pentru a examina simptomele depresive au fost validate pentru utilizare la pacienții dializați, inclusiv inventarul depresiei Beck, scala de depresie a centrelor de studii epidemiologice și Chestionarul de sănătate a pacientului . Datorită suprapunerii simptomelor somatice asociate cu boala renală în stadiu final (ESRD) și simptomele somatice ale depresiei, limita necesară pentru un ecran pozitiv este mai strictă (adică mai mare) la pacienții cu ESRD.

testele de Screening trebuie urmate de evaluarea clinică pentru stabilirea diagnosticului.

ar trebui să existe screening de rutină pentru demență și depresie la pacienții dializați?

us Preventive Services Task Force (USPSTF) recomandă screening-ul pentru depresie în practicile care au sisteme de sprijin disponibile pentru a asigura un diagnostic precis și un tratament eficient și urmărire. Pe baza prevalenței ridicate a depresiei la pacienții dializați și a disponibilității serviciilor de asistență socială în majoritatea clinicilor de dializă, pare rezonabil să se verifice pacienții dializați pentru depresie cu unul dintre instrumentele de mai sus. În schimb, USPSTF a spus că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda pentru sau împotriva screeningului demenței la adulții în vârstă.aceste recomandări se bazează pe specificitatea intermediară a majorității instrumentelor de screening, pe potențialele prejudicii necunoscute ale etichetării incorecte a pacienților ca fiind depreciate cognitiv și pe eficacitatea modestă a tratamentelor medicamentoase pentru demență. Cu toate acestea, pot exista și informații utile obținute din screeningul demenței, în special la pacienții dializați, deoarece prevalența insuficienței cognitive este substanțial mai mare decât populația generală. Screeningul demenței la această populație poate fi util pentru selectarea modalității, îmbunătățirea conformității și pentru planificarea în avans a îngrijirii.

ce teste trebuie efectuate pentru a identifica cauza(cauzele) care stau la baza delirului la un pacient care face dializă?

Causes of delirium

• Electrolyte disorders – hyponatremia, hypoglycemia, hypercalcemia

• Infections – catheter-related bacteremia, urosepsis, pneumonia, meningitis

• Drug intoxication – illicit drugs, opioids, benzodiazepines, antihistamines, antipsychotics, anticonvulsants, antiemetics, others

• Alcohol or drug withdrawal

• Cerebrovascular disorder – stroke, hypertensive encephalopathy

• Subdural hematoma

• Advanced heart or liver failure

• Uremic encefalopatia

• dezechilibrul dializei

evaluarea delirului

1. Istoric și examen fizic. Acestea sunt esențiale pentru a stabili acuitatea schimbării stării mentale și pentru a oferi indicii despre etiologia de bază.

2. Teste de laborator. Electroliți, hemoleucograma completă, funcția hepatică, analiza medicamentelor.

3. Revizuire cuprinzătoare a medicamentelor. Medicamentele sunt o cauză comună sau un factor care contribuie la delir. Toate medicamentele eliberate pe bază de rețetă și fără prescripție medicală ar trebui revizuite.

4. Neuroimagistică. Dacă se identifică o cauză evidentă a delirului și nu există antecedente de traume sau semne neurologice focale, este posibil ca neuroimagistica de rutină să nu fie indicată pentru evaluarea inițială, dar poate fi reconsiderată dacă nu există nicio îmbunătățire cu un tratament medical adecvat.

5. Alte teste. Electroencefalograma (EEG) poate exclude activitatea convulsivă. Dincolo de identificarea convulsiilor, specificitatea EEG pentru diferențierea encefalopatiei uremice de alte cauze ale delirului nu a fost studiată pe larg. Biomarkerii, inclusiv nivelurile de azot ureic din sânge (BUN), se corelează slab cu simptomele uremice, inclusiv encefalopatia. Diagnosticul encefalopatiei uremice este de obicei stabilit retrospectiv. Acesta trebuie luat în considerare la pacienții dializați cu administrare suboptimă cunoscută de dializă sau alte simptome uremice.

ce teste trebuie efectuate pentru a identifica cauza principală a demenței la un pacient cu dializă?

1. Testarea neuropsihologică. Pentru pacienții care prezintă un ecran pozitiv, testele neuropsihologice mai extinse pot confirma diagnosticul, pot indica severitatea și, în unele cazuri, pot oferi indicii despre etiologie. Testele de Screening pot fi mai puțin sensibile la pacienții cu studii superioare; astfel, în cazurile în care demența poate fi sugerată de istoricul clinic, dar testele de screening sunt negative, testarea neuropsihologică mai extinsă poate fi utilă.

2. Neuroimagistică. Pentru populația generală, Academia Americană de Neurologie recomandă neuroimagistica structurală de rutină fie cu tomografie computerizată noncontrast, fie cu imagistică prin rezonanță magnetică în evaluarea inițială a demenței.

3. Teste de laborator. Academia Americană de Neurologie recomandă testarea deficienței vitaminei B12 și a hipotiroidismului. La pacienții contemporani cu dializă, intoxicația cu aluminiu este o cauză rară de demență. Testarea pentru HIV sau neurosifilă poate fi luată în considerare la un pacient cu factori de risc.

4. Alte teste. Puncția lombară și biopsia cerebrală nu sunt de rutină, dar pot fi indicate în anumite condiții clinice. Tulburările de somn, inclusiv apneea de somn, sindromul picioarelor neliniștite și mișcările periodice ale membrelor de somn pot fi o cauză reversibilă a afectării cognitive la pacienții dializați. Studiile de somn pot fi utile la pacienții selectați cu simptome sugestive.

ce teste trebuie efectuate la pacienții dializați care prezintă un ecran pozitiv pentru depresie?

1. Interviu clinic structurat pentru confirmarea diagnosticului.

2. Determinați dacă sunt prezente tulburări psihiatrice coexistente, în special abuzul de substanțe și tulburările cognitive.

3. Determinați dacă este prezentă ideea suicidară.

cum ar trebui tratați pacienții cu Delir, Demență sau depresie?

delir

1. Tratați factorii precipitanți.

2. Gestionați simptomele comportamentale. Terapia farmacologică pentru simptomele comportamentale este indicată numai atunci când delirul amenință siguranța pacientului sau întrerupe terapia esențială. Haloperidolul este agentul de alegere, cu o doză inițială obișnuită de 0, 25 până la 0, 5 mg de două ori pe zi. Medicamentele antipsihotice atipice, cum ar fi risperidona, olanzapina și quietapina, au fost, de asemenea, utilizate în acest scop. Din cauza unui posibil risc de mortalitate crescută atunci când este utilizat la pacienții cu demență, se recomandă utilizarea pe termen scurt. Benzodiazepinele, antipsihoticele atipice și unele antidepresive au fost, de asemenea, utilizate pentru tratamentul delirului, dar acești agenți au efecte secundare care le fac mai puțin de dorit ca agenți de primă linie, cu excepția cazului benzodiazepinelor pentru retragerea alcoolului.

3. Preveniți complicațiile delirului. La toți pacienții trebuie furnizate îngrijiri de susținere pentru prevenirea aspirației, a trombozei venoase profunde și a plăgilor sub presiune.

4. Considerații speciale pentru pacienții cu encefalopatie uremică. O creștere a intensității sau frecvenței dializei poate fi luată în considerare la pacienții dializați care au delir și nu au altă cauză evidentă.

5. Considerații speciale pentru pacienții cu dezechilibru de dializă. Măsurile preventive trebuie luate în considerare la pacienții cu risc crescut, cum ar fi vârstnicii, cei cu azotemie severă și cei care urmează tratamentul inițial de dializă. Aceste măsuri includ efectuarea dializei cu eficiență redusă, cum ar fi cu debite reduse de sânge și/sau dializat, utilizarea fluxului de dializat concomitent sau terapii de înlocuire renală continuă. Administrarea de manitol sau o creștere a concentrației de dializat de sodiu poate ajuta, de asemenea, la prevenirea sau atenuarea simptomelor.

demență

1. Terapia farmacologică. Două clase de medicamente sunt acum disponibile pentru tratamentul atât al demenței Alzheimer, cât și al demenței vasculare, inhibitori de colinesterază și antagonist al receptorului N-metil-D-aspartat (NMDA), memantină. Beneficiul clinic al ambelor clase de medicamente pare a fi modest. Nu există date privind siguranța sau eficacitatea la pacienții cu BRST. Din acest motiv, deciziile de tratament ar trebui individualizate. Dintre inhibitorii de colinesterază disponibili, galantamina necesită ajustarea dozei la pacienții cu funcție renală redusă și nu este recomandată la pacienții cu ESRD. Celelalte medicamente din această clasă nu par să necesite ajustarea dozei în stabilirea BRST. Memantina, un antagonist al receptorilor NMDA, are o doză maximă de 5 mg de două ori pe zi la pacienții cu BRST.

2. Simptome comportamentale. Simptomele comportamentale trebuie gestionate mai întâi prin eliminarea factorilor precipitanți (de exemplu, durerea) și apoi prin furnizarea de intervenții psihosociale (de exemplu, educația îngrijitorului). Terapia farmacologică poate fi asigurată dacă alte abordări nu reușesc. Vezi și secțiunea privind gestionarea simptomelor comportamentale în delir.

3. Evaluarea siguranței pacienților și a nevoilor de îngrijire. Implicarea altor membri ai echipei de dializă, cum ar fi asistenta de dializă, asistentul social și dieteticianul și furnizorul de asistență medicală primară poate fi utilă pentru a aborda respectarea medicamentelor, capacitatea pacientului de a îndeplini funcții de auto-îngrijire și siguranța pacientului în mediul de viață actual, maximizând în același timp capacitatea funcțională.

4. Planificarea în avans de îngrijire. Procesul de planificare avansată a îngrijirii permite pacienților să înțeleagă prognosticul așteptat și să ia decizii cu privire la viitoarea lor îngrijire medicală înainte ca boala să devină avansată.

gestionarea optimă a insuficienței cognitive ușoare este incertă. Dovezi observaționale substanțiale leagă factorii de risc vascular cu riscul de afectare cognitivă; prin urmare, au fost sugerate gestionarea agresivă a factorilor de risc vascular (adică controlul tensiunii arteriale, controlul glicemic, creșterea activității fizice, renunțarea la fumat), dar majoritatea acestor strategii nu au fost testate riguros la populația generală sau la pacienții dializați. În mod similar, strategii pentru a aborda noi factori de risc legați de ESRD (de exemplu, anemie, retenție de substanțe dizolvate uremice etc.) lipsesc datele de susținere din studiile clinice.

depresie

sunt disponibile mai multe tratamente bazate pe dovezi pentru depresie, inclusiv psihoterapie, terapie de exerciții fizice, terapie farmacologică și terapie electroconvulsivă. Alegerea inițială a terapiei trebuie să se bazeze pe istoricul tratamentului, condițiile medicale coexistente și preferințele pacientului.

1. Psihoterapie. Deși nu a fost evaluată la pacienții cu BRST, o meta-analiză recentă a raportat o eficacitate similară a psihoterapiei și a terapiei farmacologice pentru tratamentul simptomelor depresive. Trebuie luată în considerare la pacienții cu contraindicații la terapia farmacologică sau la cei care nu reușesc terapia farmacologică.

2. Terapie de exerciții. Programele de exerciții pe termen scurt au dovedit eficacitatea pentru tratamentul simptomelor depresive și pot avea și alte beneficii pentru pacienții cu ESRD, de exemplu asupra sănătății fizice, sănătății cardiovasculare etc. Această formă de terapie trebuie luată în considerare cu tărie pentru pacienții cu depresie ușoară sau moderată care sunt capabili să participe la un program de exerciții fizice.

3. Terapia farmacologică. Antidepresivele sunt un pilon al majorității ghidurilor de practică clinică pentru tratamentul depresiei și, de asemenea, apar eficace în studiile clinice pe termen scurt ale pacienților cu ESRD. Doar 40% până la 65% dintre pacienți răspund la tratament și, prin urmare, poate fi necesară terapia combinată. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt probabil cele mai bine studiate antidepresive la pacienții cu ESRD și par să aibă profiluri de siguranță și eficacitate similare ca la populația generală. Mai multe ISRS au timpi de înjumătățire prelungiți sau metaboliți care se acumulează la pacienții cu BRST și, prin urmare, necesită reducerea dozei. Antidepresivele triciclice nu sunt, în general, considerate terapie de primă linie la pacienții cu ESRD din cauza profilului lor de efecte secundare și a potențialului de a provoca probleme de conducere cardiacă și hipotensiune ortostatică.

în general, tratamentul inițial trebuie început cu doze mici, iar răspunsul clinic și reacțiile adverse trebuie evaluate frecvent în primele câteva luni. Dacă răspunsul a fost suboptim, doza poate fi crescută după 3 până la 4 săptămâni. Dacă simptomele persistă în ciuda unui studiu terapeutic complet al antidepresivelor (de exemplu, 8 până la 10 wk), este indicată trimiterea psihiatrică.

4. Dializă mai frecventă/intensivă. Studiile non-randomizate sugerează îmbunătățirea simptomelor depresive cu sesiuni de dializă mai frecvente sau mai lungi. În studiul rețelei frecvente de hemodializă (FHN), hemodializa în centru de șase ori pe săptămână a fost asociată cu o tendință de îmbunătățire a simptomelor depresive care nu au atins semnificația statistică. Rezultatele studiului de dializă nocturnă FHN nu au fost încă raportate.

5. Alte abordări. Abordarea dificultăților în relațiile interpersonale, dificultățile financiare și povara îngrijitorului, precum și simptomele de anxietate sau tulburări de somn pot fi, de asemenea, utile.

ce se întâmplă cu pacienții cu Delir, Demență sau depresie?

delir

se știe puțin despre epidemiologia și rezultatele delirului în rândul pacienților dializați. În populația generală, delirul apare la 14-24% dintre pacienții spitalizați, >70% dintre pacienții UTI și >80% dintre pacienți la sfârșitul vieții. Ratele de mortalitate raportate pentru pacienții spitalizați cu delir variază între 22-76%. Delirul este, de asemenea, asociat cu șederi mai lungi în spital și îngrijiri mai costisitoare.

demența

tulburările Cognitive pot împiedica aderarea la regimurile complexe prescrise adesea pacienților cu ESRD, pot crește riscul de evenimente adverse la medicamente și pot afecta luarea deciziilor în cunoștință de cauză, cum ar fi plasarea accesului vascular preventiv și opțiunile de tratament ESRD. În rândul pacienților dializați, un diagnostic de demență este asociat cu riscuri mai mari de dizabilitate, spitalizare, retragere din dializă și deces.

depresie

pacienții dializați cu depresie au rate mai mari de spitalizare, peritonită (pentru pacienții cu dializă peritoneală), mortalitate precoce și mortalitate generală.

care sunt dovezile?

Inouye, S. „delirul la persoanele în vârstă”. N Engl J Med . vol. 354. 2006. PP. 1157-1165. (Acest articol analizează semnificația, diagnosticul diferențial și abordarea clinică a delirului la pacienții spitalizați.)

Kurella Tamura, M, Yaffe, K. „demența și insuficiența cognitivă în boala renală în stadiu final: strategii de diagnostic și management”. Rinichi Int. vol. 79. 2011. PP. 14-22. (Acest articol descrie epidemiologia demenței și analizează dovezile pentru diferite strategii de management la pacienții cu ESRD.)

Hedayati, s, Finkelstein, FO. „Epidemiologia, diagnosticul și gestionarea depresiei la pacienții cu CKD”. Sunt J Kid Dis. vol. 54. 2009. PP. 741-752. (Acest articol descrie strategiile pentru detectarea depresiei și abordările de tratament, atât farmacologice, cât și non-farmacologice.)