mecanisme și prevenirea cateterizării leziunilor uretrale asociate (Caui) De Nicola Jeffery și Anthony Mundy
cateterizarea uretrală este o procedură comună efectuată de profesioniștii din domeniul sănătății din diferite grade și specialități într-o varietate de setări clinice. Se estimează că 15-25% dintre pacienții spitalizați au introdus un cateter urinar în timpul șederii lor în spital și până la 13% dintre pacienții care alăptează la domiciliu suferă modificări regulate ale cateterelor urinare pe termen lung .
într-adevăr, clinicienii se bazează pe catetere urinare pentru gestionarea retenției urinare, pentru măsurarea cantității de urină la pacienții cu afecțiuni critice sau postoperatorii și pentru drenajul urinar după anumite proceduri urologice. În ciuda faptului că fac parte integrantă din îngrijirea medicală contemporană, cateterele urinare prezintă deficiențe semnificative. Un efort concertat de-a lungul multor ani a fost făcut pentru a reduce incidența infecției tractului urinar asociat cu cateterul (CAUTI). În comparație, foarte puțină atenție a fost îndreptată spre complicația bine recunoscută a leziunii uretrale asociate cu cateterizarea (CAUI).
tehnica necorespunzătoare de cateterizare contribuie major la CAUI și s-a demonstrat că implementarea programelor educaționale reduce, dar nu elimină apariția. Omniprezentul cateter uretral Foley, în mare parte nemodificat în designul său de peste 80 de ani, nu are garanții încorporate pentru a preveni CAUI. Prin urmare, există în prezent un interes semnificativ în re-proiectarea cateterului pentru a garanta inserția sigură a cateterului uretral atraumatic. În această scurtă trecere în revistă a CAUI, vom discuta amploarea problemei și vom evidenția importanța combaterii problemei cu inițiative educaționale combinate cu inovații de proiectare a cateterului urinar.
amploarea problemei CAUI
urologii sunt familiarizați cu scenariul clinic al unei plasări dificile sau eșuate a cateterului uretral masculin cu sângerare sau durere asociată . Încercările Multiple de cateterizare sunt adesea făcute înainte de implicarea urologiei, iar situația poate fi stresantă și traumatică atât pentru pacienți, cât și pentru personalul medical. CAUI la bărbați este un motiv obișnuit pentru a consulta serviciile de Urologie internată, reprezentând 6% din toate recomandările de Urologie internată într-un studiu . Un audit prospectiv pe o perioadă de șase luni a stabilit că CAUI apare cu o incidență de 13,4 la 1000 de cateterizări uretrale masculine .
„CAUI la bărbați este un motiv comun pentru a consulta serviciile de Urologie internată”
uretra masculină este vulnerabilă la leziuni în timpul cateterizării datorită lungimii, tortuozității și prezenței stărilor patologice, cum ar fi hiperplazia benignă de prostată, strictura uretrală și chirurgia urologică anterioară. Majoritatea scenariilor dificile de cateterizare masculină, chiar și cu caui asociat, pot fi salvate de personalul de Urologie fără a fi nevoie de intervenție endoscopică . Acest lucru sugerează că tehnica de cateterizare necorespunzătoare, agravată de provocările anatomiei uretrale masculine și extinderea benignă a prostatei, sunt principalele motive care stau la baza cateterizării traumatice de către personalul non-urologic, mai degrabă decât strictura uretrală. Există două mecanisme principale pentru CAUI în timpul inserției cateterului: i) inflația accidentală a Balonului de ancorare a cateterului în uretra; ii) crearea unui pasaj fals uretral prin aplicarea unei forțe prea mari cu vârful cateterului (de obicei în uretra bulbară sau prostatică) .
cel mai frecvent motiv pentru care un cateter uretral nu alunecă în vezică este mărirea prostatei legată de vârstă, urmată de strictura uretrală nediagnosticată sau spasmul sfincterului uretral legat de anxietate la pacienții treji care nu se pot relaxa în timpul procedurii de cateterizare. În toate scenariile, operatorul ar simți rezistență pe măsură ce cateterul întâlnește obstrucția anatomică sau funcțională.
în plus, CAUI poate fi provocat prin auto-îndepărtarea cateterului traumatic cu balonul intact. Auto-îndepărtarea unui cateter uretral este de obicei accidentală, dar poate fi, de asemenea, o acțiune deliberată a unui pacient cu stare mentală modificată . Auto-îndepărtarea accidentală a unui cateter uretral cu un balon umflat este estimată la 5% dintre pacienții uit .
anecdotic, acest risc este crescut dacă cateterul este fixat necorespunzător pe coapsa superioară a pacientului. De fiecare dată când un pacient își mișcă piciorul, balonul cateterului irită și trage pe gâtul vezicii urinare provocând durere și spasm al vezicii urinare. Cel mai bun lucru este să evitați fixarea directă a cateterului și să permiteți ca arborele cateterului să fie mobil, asigurând în același timp ancorarea sigură a unui sac de urină golit frecvent la un suport pentru sac de urină sau aplicarea unui sac de picior care poate fi legat de piciorul pacientului. Practica locală reglementează furnizorii de asistență medicală care sunt în primul rând responsabili pentru efectuarea cateterizării uretrale masculine.în mod obișnuit, asistenții medicali și medicii de toate nivelurile de experiență pot fi chemați să încerce cateterizarea uretrală atât în spitale, cât și în ambulatoriu. Unele studii sugerează că majoritatea CAUIs apar în timpul catherizării de către stagiari în primele șase luni , în timp ce alte serii implică personal medical mai înalt (de exemplu, ofițeri superiori de casă, registratori, medici generaliști) . Înțelegerea modelelor de practică locală este importantă pentru a ghida introducerea de programe educaționale vizate pentru a reduce CAUI.
CAUI este o sursă prevenibilă de morbiditate a pacienților și, de asemenea, pune o povară financiară semnificativă asupra sistemului de sănătate. În auditul lor potențial de 37 de cazuri de CAUI, Davis și colab. s-a constatat că 81% dintre pacienți au suferit complicații grave (clavien Dindo 2), cum ar fi urosepsia care necesită inotropi în uit, hematurie severă care necesită transfuzie de sânge și necesitatea intervenției urologice invazive . Costul suplimentar suportat în timpul gestionării acute a celor 37 de cazuri de caui a fost de 335.377 de metri cubi (aproximativ 9000 de metri cubi pe caz) . Analiza costurilor a luat în considerare factori precum durata crescută a șederii, admiterea uit, costurile procedurale și utilizarea resurselor urologice.
același grup de 37 de pacienți a fost urmărit prospectiv (urmărire medie de 37 de luni) pentru a evalua rezultatele pe termen lung . În timpul urmăririi, 29 de pacienți (78%) au dezvoltat dovezi radiologice sau cistoscopice ale stricturii uretrale care necesită intervenție. Limitarea acestui studiu observațional a fost că unii pacienți ar fi putut avea un istoric nediagnosticat de strictură uretrală pentru a explica cateterizarea traumatică inițială. CAUI are, de asemenea, implicații medicolegale, deoarece este o complicație evitabilă a cateterizării uretrale. Cazurile de CAUI au fost descrise în literatura medicolegală și sunt adesea decise în favoarea pacientului .
inițiativele educaționale pentru prevenirea CAUI
inițiativele educaționale au ca scop reducerea incidenței CAUI prin predarea tehnicii corecte de cateterizare și promovarea utilizării judicioase a cateterelor uretrale. Dovezile disponibile sugerează că instruirea și supravegherea medicilor juniori în cateterizarea uretrală este inadecvată . Thomas și colab. au studiat 50 de noi stagiari care au început la instituția lor și au constatat că doar o treime s-au simțit încrezători în efectuarea cateterizării uretrale . Într-adevăr, 76% dintre stagiari au considerat că pregătirea lor practică este inexistentă sau inadecvată și 52% nu au primit nicio supraveghere superioară în timpul primei proceduri de cateterizare uretrală .
în contrast, Manalo și colab. au raportat niveluri mai ridicate de încredere în cohorta lor de 225 de stagiari, 66% răspunzând că au avut o pregătire practică adecvată și 90% fiind supravegheați în timpul primei proceduri de cateterizare uretrală . Cu toate acestea, au fost identificate lacune în ceea ce privește evaluarea cunoștințelor cohortei despre tehnica adecvată de cateterizare uretrală. De exemplu, 15% dintre stagiari au raportat că nu introduc cateterul în butuc înainte de inflația balonului, o practică despre care se știe că provoacă CAUI . În plus, cateterele uretrale sunt introduse în mod obișnuit în spital pentru indicații inadecvate, expunând astfel pacienții inutil la riscul de a susține CAUI . Educația ar trebui să se concentreze, de asemenea, pe predarea utilizării raționale și adecvate a cateterelor uretrale la pacienții spitalizați.
„CAUI este o sursă prevenibilă de morbiditate a pacienților și, de asemenea, pune o povară financiară semnificativă asupra sistemului de sănătate”
Mai multe studii sugerează că programele de educație pentru practicienii care efectuează cateterizarea uretrală pot reduce incidența CAUI. Implementarea unei inițiative obligatorii de educație medicală la nivel de instituție de către Kashefi și colab. a dus la o reducere de 4,9 ori a incidenței CAUI . În faza post-educație a studiului, CAUI a avut loc cu o incidență de 0.7 la 1000 de internări masculine în spital, comparativ cu 3,2 la 1000 în faza de preeducare. Programul cuprinzător de educație medicală a implicat o componentă didactică de o oră și un modul de simulare practică de două ore . Postere educaționale au fost afișate în mod vizibil la fiecare stație de asistență medicală și au subliniat tehnica adecvată de cateterizare de către ‘H. U. B.’ mnemonic (1. Butuc-introduceți cateterul în butuc; 2. Urină-așteptați revenirea urinei; 3. Balon-umflați balonul cu apă sterilă și fixați cateterul la picior).
în mod similar, Sullivan și colab. scăderea incidenței CAUI prin introducerea unui curs obligatoriu de formare pentru medicii nou calificați, înainte de începerea anului intern . Programul de educație a furnizat atât module didactice (două ore), cât și practice (două ore) despre tehnica de inserție a cateterului. Comparativ cu o cohortă istorică, stagiarii care au finalizat programul educațional au raportat o încredere crescută (de la 35-65%) și o satisfacție crescută cu adecvarea predării teoretice (de la 16-53%) și a formării practice (de la 40-70%) . Înainte de implementarea programului educațional, 6% din toate consultările urologice erau pentru CAUI și aceasta a fost redusă la 4% . În plus, proporția caui atribuibilă stagiarilor în primele șase luni a scăzut de la 71% la 44% .
în schimb, o inițiativă educațională similară adresată stagiarilor și Asistenților Medicali de Bhatt și colab. nu a avut niciun impact semnificativ asupra incidenței CAUI . Bhatt și colab. a observat că majoritatea CAUIs din instituția lor au fost susținute în timpul cateterizării de către medici seniori, cum ar fi SHOs, registratori și medici generaliști. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că un program care implică stagiari și asistente medicale nu a produs o reducere a incidenței CAUI la instituția lor . Acest studiu evidențiază barierele semnificative în calea implementării programelor educaționale de combatere a CAUI. Cateterizarea uretrală este efectuată de un grup atât de divers de profesioniști din domeniul sănătății de toate nivelurile de vechime, reprezentând astfel o provocare logistică pentru eforturile de formare . Pentru a fi cât mai eficiente, programele educaționale trebuie să fie obligatorii pentru toți profesioniștii din domeniul sănătății care efectuează cateterism uretral, indiferent de grad. Cu toate acestea, în comparație cu medicii juniori și personalul medical, există mai puține platforme disponibile pentru implicarea cu personalul medical superior .
în multe serii publicate caui, o indicație comună pentru inserarea cateterului uretral este monitorizarea cantității de urină pentru boala medicală acută, care nu este necesară decât dacă pacientul este grav bolnav . Într-adevăr, utilizarea necorespunzătoare a cateterelor uretrale în spital este o problemă larg răspândită . Într-un studiu observațional, mai puțin de jumătate din cateterele uretrale plasate la pacienții vârstnici spitalizați au avut o indicație adecvată . Protocoalele care limitează indicațiile de cateterizare uretrală la pacienții spitalizați au fost unul dintre pilonii prevenției CAUTI . Promovarea utilizării judicioase și adecvate a cateterelor uretrale ar fi, de asemenea, de așteptat să aibă un impact semnificativ asupra reducerii incidenței CAUI. Intervențiile raportate pentru a minimiza plasarea cateterelor uretrale la pacienții cu îngrijire acută includ diverse combinații de liste de verificare a indicațiilor (pe hârtie sau electronice), Utilizarea scanerelor vezicii urinare, cântărirea tampoanelor de incontinență pentru măsurile de ieșire a fluidului și programe de educație .
inovații în proiectarea cateterului pentru a preveni CAUI
inovația de proiectare pentru îmbunătățirea profilului de siguranță al cateterului urinar Foley este un pas critic în combaterea CAUI. Deși combinația dintre educație și utilizarea judicioasă a cateterelor urinare poate reduce incidența CAUI, cateterizarea uretrală rămâne dependentă de operator. Prin urmare, eradicarea caui necesită modificarea designului cateterului urinar Foley pentru a introduce caracteristici de siguranță care asigură inserția atraumatică.
unul dintre defectele de proiectare inerente ale cateterului urinar Foley este că inflația balonului de retenție poate genera presiuni (>700kPa) cu mult peste pragul necesar rupturii uretrale (> 150kPa) . Acest lucru contribuie direct la CAUI în cazurile de umflare accidentală a balonului în uretra. Prin urmare, a existat un interes în dezvoltarea unor mecanisme de siguranță care să prevină presiunile excesive de umflare a balonului, cu scopul de a reduce CAUI din cauza prejudiciului de umflare a balonului. Class Medical a dezvoltat valva de siguranță Tuc (Trans-uretral cateter Safety seringa valva de siguranță a cateterului Trans-uretral). Dispozitivul tuc de siguranță tuc este o supapă de presiune care se conectează între o seringă standard și orice butuc comercial de umflare a balonului cateterului urinar. Dacă se fac încercări de a umfla balonul cateterului în uretra, supapa de siguranță tuc supapa de siguranță este activată peste presiunea pragului de siguranță și decantează lichidul din sistem. Acest lucru previne inflația accidentală a balonului în uretra și astfel limitează potențialul pentru CAUI. Davis și colab. s-a evaluat supapa de siguranță tuc valva Olt la o populație studiată de 100 de pacienți de sex masculin .
„eradicarea CAUI necesită modificarea designului cateterului urinar Foley pentru a introduce elemente de siguranță care asigură inserția atraumatică”
dispozitivul a fost utilizat de 34 de medici și activat la șapte pacienți în timpul încercării de cateterizare, indicând faptul că cateterul a fost poziționat incorect cu balonul în uretra. Interesant, la acești șapte pacienți, clinicianul a reușit în toate cazurile să avanseze cu succes cateterul în vezică și să umfle balonul în poziția corectă. Bazat pe principii similare, Safe Medical Designs, Inc. și-a dezvoltat cateterul de semnal patentat de la XV . Designul cateterului are un ‘balon pilot’ extern de-a lungul portului de umflare, care descarcă lichidul din Balonul de retenție dacă este supus unor presiuni mari de umplere (adică umflate din greșeală în uretra), protejând astfel uretra de leziuni. Umplerea balonului pilot în timpul unei încercări de cateterizare semnalează clinicianului că balonul este deplasat în uretra. Cateterul de semnal de la clasa a VIII-a a fost supus unor studii bench-top și cadaverice. În prezent, cateterul de semnal al produsului este aprobat de FDA, dar nu este marcat CE și, prin urmare, nu este disponibil în afara Statelor Unite.
un alt mecanism pentru CAUI este extragerea accidentală sau deliberată a cateterului cu Balonul de retenție complet umflat. Azar și colab. au proiectat cateterul urinar atraumatic patentat (ASC) pentru a aborda această problemă. ASC are un mecanism de siguranță încorporat în arborele său. Arborele este compus din segmente proximale și distale, cu o joncțiune intussuscepting situată în interiorul manșetei balonului. Dacă ASC este tras forțat, segmentele proximale și distale se decuplează unul de celălalt și golesc lichidul balonului în lumenul de drenaj al cateterului. Intervalul de presiune necesar pentru declanșarea funcției de siguranță a ASC poate fi predeterminat în timpul procesului de fabricație. ASC a fost evaluat într-un model de iepure, care a constatat că extracția forțată a ASC cu balonul umflat a dus la cazuri mai puține și mai puțin severe de CAUI, comparativ cu un cateter Foley standard .
designul standard al cateterului urinar Foley nu abordează niciunul dintre motivele comune care stau la baza cateterizării uretrale masculine dificile și a CAUI ulterioare, cum ar fi mărirea benignă a prostatei. Cateterele cu vârf și vârf Tieman pot fi utilizate pentru a negocia o prostată mărită, dar aceste tehnici riscă să exacerbeze CAUI, mai ales dacă pasajele false sunt deja prezente după încercările de cateterizare eșuate. Aceste tehnici sunt deosebit de periculoase la pacienții în care o strictură uretrală necunoscută este problema de bază, deoarece vor submina strictura și vor risca perforarea uretrală la segmentul stricturii, cu riscul formării abcesului uretral și a sepsisului urinar sau chiar a leziunilor rectale adiacente în cazuri extreme.
algoritmii urologici contemporani pentru depanarea cateterizării uretrale masculine dificile includ trecerea unui cateter urinar Foley peste un ghid hidrofil Nitinol (tehnica Seldinger) . În marea majoritate a cazurilor dificile de cateterizare, chiar și în prezența pasajelor false sau a stricturii uretrale, firul de ghidare hidrofil Nitinol sigur își va găsi drumul orbește în vezică . Într-un studiu recent, peste 90% din cazurile dificile de cateter uretral masculin menționate la Urologie au fost plasate cu succes de medici instruiți non-urologic folosind tehnica orb Seldinger . Uretrotech Ltd a dezvoltat și patentat dispozitivul de cateterizare uretrală (UCD XV), care este primul cateter urinar de pe piață care încorporează un ghid hidrofil Nitinol integrat în designul său . UCD-ul face ca tehnica Seldinger sigură și eficientă să fie ușor accesibilă și accesibilă non-urologilor, care sunt personalul din prima linie responsabil pentru majoritatea cateterizărilor uretrale.
UCD-ul este un cateter uretral ideal de linia a doua, când cateterizarea cu un cateter Foley standard nu a avut succes. Institutul Național pentru excelență în Sănătate și îngrijire (NICE) din Marea Britanie a aprobat UCD-ul ca fiind rentabil pentru această indicație. Siguranța și eficacitatea UCD a fost evaluată la diferite populații de pacienți, inclusiv pacienți cu chirurgie cardiacă electivă, studiu ambulatoriu condus de asistenți medicali fără clinici de cateter (TWOC) și pacienți supuși unei intervenții chirurgicale de Urologie reconstructivă. Într-un studiu prospectiv de cohortă observațională, cateterizarea UCD cu valori x-x a fost comparată cu cateterizarea Foley standard la bărbații supuși unei intervenții chirurgicale cardiace elective . Niciun pacient din grupul UCD (n=100) nu a prezentat eșec sau cateterism uretral traumatic. În schimb, în grupul de cateter Foley (n=74) au existat două cazuri de cateterizare uretrală eșuată (necesitând inserarea cateterului suprapubic) și trei cazuri de CAUI.
concluzie
CAUI este un prejudiciu prevenibil care provoacă morbiditate semnificativă a pacientului și suportă costuri financiare substanțiale. Ca urologi, trebuie să luăm un rol de lider în lupta împotriva CAUI. Trebuie să susținem în mod activ inițiativele educaționale care promovează utilizarea judicioasă a cateterelor urinare și să predăm tehnica corectă de cateterizare. Urologii trebuie să îmbrățișeze traducerea inovației de proiectare a cateterului urinar în practica clinică și să sprijine cercetătorii și companiile de dispozitive medicale în eforturile lor de a proiecta catetere uretrale mai sigure pentru a elimina CAUI.
1. Loveday HP, Wilson JA, Pratt RJ și colab. epic3: orientări naționale bazate pe dovezi pentru prevenirea infecțiilor asociate asistenței medicale în Spitalele NHS din Anglia. J Hosp Infecta 2014; 86 Suppl 1:S1-70.
2. Kashefi C, Messer K, Barden R, și colab. Incidența și prevenirea leziunilor uretrale iatrogene. J Urol 2008; 179 (6):2254-7.
3. Thomas az, Giri SK, Meagher D, Creagh T. complicații iatrogenice evitabile ale cateterismului uretral și pregătirea internă inadecvată într-un spital didactic de îngrijire terțiară. BJU Int 2009; 104 (8):1109-12.
4. Davis NF, Bhatt NR, MacCraith E, și colab. Rezultatele pe termen lung ale leziunilor de cateterizare uretrală: un studiu prospectiv multi-instituțional. Lumea J Urol 2019 .
5. Yuminaga Y, Kam J, Louie-Johnsun M. Multi-centru, evaluarea prospectivă a tehnicii Seldinger pentru inserțiile dificile de cateter uretral masculin de către medici instruiți în non-urologie. BJU Int 2017; 120 Suppl 3: 21-7.
6. Wu AK, BLASCHKO SD, Garcia M și colab. Catetere uretrale mai sigure: modul în care studiul presiunii și forței balonului cateterului poate ghida proiectarea. BJU Int 2012; 109 (7):1110-14.
7. Sullivan JF, Forde JC, Thomas AZ și colab. Complicații iatrogenice evitabile ale cateterizării uretrale masculine și instruirea inadecvată a stagiarilor: o urmărire de 4 ani după punerea în aplicare a unui program de formare internă. Chirurg 2015; 13 (1): 15-18.
8. Bhatt NR, Davis NF, Addie D, și colab. Evaluarea costului leziunilor de cateterizare uretrală iatrogenă. Ir J Med Sci 2017; 186(4):1051-5.
9. Bhatt NR, Davis NF, Quinlan MR și colab. Un audit prospectiv privind efectul atelierelor de formare și educaționale asupra incidenței leziunilor de cateterism uretral. Poate Urol Assoc J 2017; 11 (7):E302-E306.
10. Davis NF, Quinlan MR, Bhatt NR și colab. Incidența, costul, complicațiile și rezultatele clinice ale leziunilor de cateterism uretral iatrogenic: un studiu prospectiv multi-instituțional. J Urol 2016; 196 (5):1473-7.
11. Awad MA, Osterberg EC, Chang H și colab. Catetere uretrale și malpraxis medical: O revizuire a bazei de date juridice din 1965 până în 2015. Transl Androl Urol 2016; 5 (5):762-73.
12. Manalo M, Lapitan MC, Buckley BS. Cunoștințele și pregătirea stagiarilor medicali privind inserarea cateterului uretral și leziunile uretrale legate de inserție la pacienții de sex masculin. BMC Educație Medicală 2011; 11: 73.
13. Simhan J. reducerea traumei uretrale iatrogene. J Urol 2015; 194 (4):871-2.
14. Gokula RM, Smith MA, Hickner J. Educația personalului din camera de urgență și utilizarea unei foi de indicare a cateterului urinar îmbunătățesc utilizarea adecvată a cateterelor foley. Am J Infect Control 2007; 35 (9):589-93.
15. Davis NF, Cunnane EM, Mooney RO și colab. Evaluarea clinică a unui dispozitiv de siguranță pentru a preveni leziunile legate de inflația cateterului urinar. Urologie 2018; 115: 179-83.
16. Zhao H, Aaronson D, Garcia M. Un nou design de cateter uretral pentru a preveni și minimiza morbiditatea cu leziuni cateter intra-uretral (IUCI). Prezentat la Reuniunea Anuală aua, San Francisco; 2018.
17. Azar R, Shadpour P. Studiu in vivo al unui nou design de cateter urinar atraumatic pentru prevenirea traumei induse de cateter. J Endourol 2016; 30(7):822-7.
18. Bugeja S, Mistry K, Yim IHW și colab. Un nou dispozitiv de cateterizare uretrală (UCD) pentru gestionarea cateterizării uretrale dificile. Lumea J Urol 2019; 37 (4): 595-600.
declarație de interese concurente: niciuna declarată.