Metode chirurgicale de restaurare a preputului: o revizuire critică

S. B. BRANDES și J. W. McANINCH

Departamentul de Urologie, școala de Medicină a Universității din California și Spitalul General din San Francisco, San Francisco, California, SUA

Introducere

netăierea împrejur, restaurarea preputului, a fost efectuată încă din antichitate, probabil la scurt timp după prima circumcizie. În istorie, restaurarea preputului a fost deosebit de importantă în societățile în care majoritatea bărbaților erau netăiați împrejur, în timp ce un grup minoritar practica circumcizia rituală și, prin urmare, nu era acceptat în mediile comunale de nuditate.

netăierea împrejur în antichitate

multe dintre primele referiri la netăierea împrejur se găsesc în scrierile religioase iudeo-creștine din Vechiul și Noul Testament. În epoca Imperiului Roman, practica greacă a nudității publice a fost adoptată la casele de baie și la gimnastică, pentru toate exercițiile și activitățile sportive. A avea un penis glandular fără acoperire prepuțială a fost considerat inacceptabil din punct de vedere social și urât. Penisul circumcis a fost considerat deformat și desfigurat, fie prin absență congenitală, fie prin intervenție chirurgicală. De asemenea, a fost considerat inacceptabil dacă preputul netăiat împrejur a fost lăsat să se retragă în public. De fapt, pentru a preveni retragerea preputului și expunerea penisului glandului, era o practică obișnuită să se supună infibulării, plasarea unui instrument circular de siguranță (cunoscut sub numele de peroneu) peste marginea distală a preputului .

în antichitate, uncircumcisions au fost practicate pentru decoris causa `de dragul aparenței,’ mai degrabă decât din motive de sănătate. Mai mult, mulți evrei romani au redat o viață laică și au încercat să-și ascundă `insigna’ de Evreicitate și, astfel, identitatea lor de `outsider’, trecând prin necircumcizie . În Cartea Macabeilor (1: 14-15), în timpul domniei lui Antioh Epifan (~167 î .HR.) și în Talmud (132-135 CE), în timpul domniei lui Hadrian, precum și în Corinteni 7:18 (mijlocul secolului I d. HR.) există referințe la practica netăierii împrejur. Egiptenii practicaseră cândva și circumcizia rituală, dar în epoca romană circumcizia se făcea doar pe preoții egipteni .una dintre metodele mai simple de netăiere împrejur utilizate în epoca romană a fost instrumentul cunoscut sub numele de `judeum pondum’ , un tub de cupru în formă de pâlnie care a fost plasat în jurul arborelui penisului (fig. 1). Cuprul greu a tras apoi și a întins pielea arborelui înainte, pentru a acoperi glandul. Speranța era că pielea întinsă va rămâne în cele din urmă pe loc și va crea un nou preput. Este dificil de văzut cum această tehnică ar fi putut produce un succes durabil .

operațiile lui Celsus

una dintre primele descrieri detaliate ale tehnicilor operative de netăiere împrejur a fost realizată de Celsus . În tratatul său, de Medicina, scris între 14 și 37 CE, el a descris două astfel de operațiuni. După cum a scris Celsus ` ‘și dacă glandul este gol și omul dorește ca aspectul acestuia să fie acoperit, asta se poate face’. Celsus a numit una dintre operațiile sale `decircumcizia’ (sau restaurarea preputului) pentru cei care au fost circumciși și cealaltă `reconstrucție’) a preputului pentru cei cu prepuțuri cu deficit congenital. Candidatul chirurgical ideal pentru cele mai bune rezultate cosmetice s-a simțit a fi un copil sau un adult tânăr cu un penis mic al glandului, cu schiuri libere ale penisului și unde preputul a fost congenital absent sau subdezvoltat, mai degrabă decât îndepărtat anterior prin circumcizie .

Fig. 1. Judeum Pondum: o greutate de cupru în formă de pâlnie folosită în epoca romană, în încercarea de a crea un preput, trăgând pielea arborelui penisului pentru a acoperi penisul glandului.

Decircumcizie

pentru cei care au fost circumciși anterior, Celsus a efectuat o incizie cutanată superficială subcoronală circumferențială (adâncă până la fascia dartos), pentru a fi într-un plan avascular. Penisul a fost degloved și pielea arborelui avansat distal pentru a acoperi glandul. Un pansament din ipsos care conține oxid de plumb (o versiune antică a unguentului cu mercur) a fost plasat între gland și Noul preput, pentru a preveni aderarea pielii la gland (fig.2). După operație, erecțiile au fost descurajate pentru a preveni retragerea pielii penisului. Prin urmare, pacientului nu i s-a permis să mănânce alimente solide zile întregi, deoarece se credea că, menținând pacientul flămând și slab, nu va avea erecții . Când edemul penisului s-a rezolvat, arborele penisului a fost bandajat strâns de la bază la subcorona. Din nou, este dificil de văzut cum această tehnică a avut vreun succes în producerea unui preput cosmetic și funcțional.

Fig. 2. Operațiunea de decircumcizie a lui Celsus. (a) se face o incizie subcoronală degloving pentru a trage pielea arborelui peste gland. Rețineți legarea care este plasată pentru a ține legarea arborelui penisului și turnarea tencuielii (săgețile) plasate între neo-prepuce și penisul glandului (pentru a preveni aderența pielii).

reconstrucția preputului

pentru preputul congenital absent sau subdezvoltat, Celsus a susținut efectuarea unei incizii superficiale a pielii la baza penisului superficial la vasele de sânge ale penisului și uretra (de exemplu superficial la fascia lui Buck) (Fig. 3). Pielea arborelui penisului a fost apoi alunecată distal până când pielea s-a pliat pe sine și a acoperit glandul. O cravată a fost apoi plasată prin pielea distală, astfel încât să nu se poată retrage proximal. Sutura a fost legată liber pentru a permite anularea prin uretra. Penisul parțial degajat lasă o rană deschisă, care a fost apoi acoperită cu pansamente de in și lăsată să se granuleze. În general, rezultatele cosmetice sau funcționale favorabile par îndoielnice cu această tehnică.

Fig. 3. Operația lui Celsus de reconstrucție a preputului. (a) penisul degloved printr-o incizie de bază circumferențială, pentru a acoperi glandul penisului. Rețineți arborele penisului proximal expus și sutura distală pentru a preveni retragerea pielii. (b) vedere în secțiune transversală care arată penisul degloved cu pielea arborelui și dartos tras înainte și suturate distal în loc.

modificările tehnicii originale Celsus au fost descrise secole mai târziu. Prima astfel de modificare a fost detaliată de Penn . Penn a degloved mai întâi penisul în același mod ca și reconstrucția preputului de către Celsus. În plus, el a plasat o grefă de piele cu grosime divizată nemodificată în zona denudată a arborelui penisului proximal. (Fig. 4a). În acest sens, el a remarcat rezultate cosmetice mai favorabile . În experiența noastră vastă cu grefarea pielii penisului, ne-ar sugera ca grefa de piele să fie suturată în loc de arborele penisului în timp ce se află sub întindere pentru a permite erecții după altoire. Pentru a imobliza grefa, plasăm în mod obișnuit suturi lungi de mătase la margini și le legăm împreună peste un pansament neaderent (de exemplu, Xeroform) urmat de un suport de bumbac îmbibat cu ulei mineral (Fig. 4b). Pentru a imobiliza în continuare penisul în poziție verticală, plasăm o unitate de carcasă din plastic (de exemplu, o sticlă de soluție salină de un litru cu partea superioară tăiată) în jurul suportului (Fig. 4c). O altă modificare a lui Celsus a fost detaliată ulterior de Goodwin . Conform Celsus, s-a făcut o incizie circumferențială în pielea de bază a penisului pentru a deglove penisul și pentru a mișca pielea distal până când întregul penis al glandului a fost acoperit. În plus, Goodwin a făcut mai multe incizii transversale mici la cel mai distal aspect al neopreputului și apoi le-a suturat închise longitudinal, astfel încât să restrângă aspectul distal al noului preput. Pentru a menține pielea trasă peste gland, suturile de tracțiune au fost apoi plasate la marginea neo-preputului. În loc să lase arborele proximal denudat să se granuleze, penisul a fost îngropat într-un tunel superficial al pielii scrotale. După 2-3 luni, pielea scrotală a fost tubularizată în jurul penisului și scrotul a fost închis în primul rând. Din păcate, deoarece pielea scrotală este purtătoare de păr, această metodă creează de obicei un arbore penisului păros, care nu este în mod distinct cosmetic.

Fig. 4. Reconstrucția modificată a preputului (după Penn) ). (a) grefa de piele cu grosime divizată pe arborele penisului. (b) suturi lungi de mătase legate peste un suport de vată de bumbac. (c) unitate de carcasă din Plastic pentru a menține penisul și grefa de piele imobilă.

pentru a converti modificarea Goodwin a reconstrucției preputului de către Celsus într-o procedură într-o singură etapă, Lynch și Pryor au descris acoperirea arborelui penisului proximal denudat cu o clapă scrotală pediculizată. Clapa lor de piele scrotală a fost dezvoltată de la mijlocul scrotului și bazată pe un pedicul vascularizat de dartos. Lamboul fasciocutanat longitudinal a fost apoi rotit cu 90 de centimi pe alimentarea cu sânge pentru a acoperi penisul proximal. Marginile defectului scrotal sunt apoi suturate închise. Deoarece aspectul anterior, linia mediană a scrotului este adesea purtător de păr, clapeta scrotală va crea probabil un penis proximal Păros. Pentru a evita acest lucru, vă sugerăm ca scrotul anterior să fie depilat cu atenție și reevaluat cu săptămâni înainte de o astfel de intervenție chirurgicală neo-prepuțială anticipată.

restaurarea preputului în timpul erei naziste

practica netăierii împrejur a avut o renaștere în timpul celui de-al doilea război mondial . Deoarece circumcizia era rareori practicată în rândul oricărui grup etnic European, cu excepția evreilor, circumcizia era o caracteristică fizică care putea expune și identifica un evreu. În Polonia ocupată de naziști, există rapoarte despre mai mulți medici din Varșovia care au avut practici ocupate prin efectuarea unei intervenții chirurgicale pentru restabilirea preputului. Tipurile de operațiuni care au fost efectuate, precum și rezultatele și succesul acestor operațiuni sunt neclare. Din păcate, putem presupune că acești oameni disperați au fost doar exploatați și probabil desfigurați. Memoriile de război ale lui Solomon Perel, ulterior subiectul unui film premiat, detaliază experiențele lui Perel în timpul celui de-al doilea război mondial ca evreu polonez orfan care s-a predat ca Etnic German. La o școală militară a Tineretului Hitler, el a fost adesea lăudat ironic ca model arian. Cu toate acestea, pe măsură ce era circumcis, se temea constant să fie descoperit ca evreu; avea grijă să nu fie gol în fața altora. La un moment dat, el a încercat să creeze un preput prin coaserea pielii arborelui penisului în jurul penisului glandului. Așa cum era de așteptat, încercarea sa de restaurare a preputului nu a avut succes. La fel ca Perel, mulți alți evrei au încercat, de asemenea, restaurarea prepuțială; este îndoielnic că mulți, dacă există, au avut succes.

alte metode de restaurare prepuțială

În afară de iudeum pondum, există și alte rapoarte anecdotice ale pacienților care utilizează tracțiune pe termen lung pentru a întinde pielea arborelui penisului pentru a acoperi glandul. Goodwin sugerează utilizarea unui expander de țesut pentru a obține o piele suplimentară a arborelui penisului. Un astfel de expander de țesut ar trebui să fie în formă de inel, să aibă un strat interior rigid și un strat exterior care extinde țesutul. Este necesar un strat interior rigid, astfel încât penisul să nu devină comprimat în timpul insuflării expanderului. Diametrul inelului ar trebui să fie adaptat la circumferința penisului fiecărui pacient. Extensorul de țesut în formă de inel ar putea fi plasat cu ușurință în jurul penisului și sub pielea arborelui printr-o incizie subcoronală degloving. În următoarele săptămâni, pielea arborelui penisului ar putea fi întinsă la o redundanță suficientă pentru a putea fi realizată o prepuce relativ normală.

Fig. 5. Lambou fascial Circular și grefă de piele neo-prepuce. (a) mobilizarea pediculului basciei lui Buck s-a pliat pe sine și apoi a fost acoperită cu o grefă de piele fără ochiuri pe ambele suprafețe. (b) vedere în secțiune transversală a fasciei lui Buck pliată pe ea însăși și apoi acoperită cu o grefă de piele fără ochiuri pe ambele suprafețe. (c) grefa de piele suturată în poziție. Rețineți suturile lungi de mătase plasate la colțuri pentru a lega peste un suport de bumbac.

alte metode potențiale pentru reconstrucția preputului ar putea utiliza fie o lambă fascială, fie o lambă circulară fasiocutanată a penisului. Ambele flapsuri provin din penisul distal și se bazează pe pediculul foarte vascular al fasciei lui Buck. Clapeta fascială și dezvoltarea neo-preputului sunt prezentate în Fig. 5. O incizie se face la linia de circumcizie anterioară complet în jurul PNEI, extinzându-se prin fascia dartos și Buck înapoi la baza penisului. Pediculul dezvoltat al fasciei lui Buck este apoi pliat spre interior și pe sine la aspectul său distal. Stratul dublu de fascia este făcut la fel de larg ca penisul glandului. Pediculul este apoi avansat distal pentru a acoperi întregul gland și suturat în poziție. O grefă de piele cu grosime divizată este apoi recoltată din aspectul interior al coapsei în mod obișnuit. Grefa de piele nu este reticulată, plasată pe aspectul interior și exterior al patului fasciei pliate a lui Buck și apoi suturată în loc cu suturi absorbabile. Pansamentele de susținere neaderente de Xeroform, urmate de bumbac îmbibat cu ulei mineral, sunt așezate pe aspectul exterior și interior al neo-preputului și fixate în poziție cu suturi de mătase așezate anterior la margini (Fig 5c). Grefa de piele este menținută imobilizată timp de 5 zile și apoi pansamentele sunt îndepărtate. Pacientul este apoi instruit să facă duș de două ori pe zi și să usuce la aer grefa de piele.

Fig. 6. Lamboul fasciocutanat circular și grefa de piele neo-prepuce. (a) clapa insulei de piele a penisului bazată pe pediculul fasciei lui Buck. (b) grefă de piele liberă pe suprafața expusă a pediculului Buck’ fasia. (c) vedere în secțiune transversală a clapetei insulei pielii din interior și a grefei libere a pielii pe suprafețele exterioare ale neo-preputului.

pentru a dezvolta un neo-prepuce cu o clapă circulară fasciocutanată a penisului, dezvoltăm inițial clapa așa cum este descris de McAninch . Metodele pentru o astfel de restaurare prepuțială sunt ilustrate în Fig. 6. Clapeta pielii este făcută suficient de largă corespunde lungimii penisului glandului clapeta nu este împărțită în linia mediană ventrală. În schimb, este ținut circular, pliat spre interior și pe sine, apoi suturat în loc la subcorona cu suturi absorbabile. O grefă de piele cu grosime divizată este apoi recoltată din aspectul interior al coapsei, ca de obicei. Grefa liberă nemodificată este apoi plasată pe aspectul exterior al fasciei Buck expuse și suturată în poziție. Pansamente Bolster sunt plasate și grefa gestionate așa cum este descris mai sus. Cele două metode de mai sus ar trebui să poată crea un Neo-prepuce fără păr, funcțional și acceptabil din punct de vedere cosmetic.

de asemenea, este important să ne dăm seama că, ca operație cosmetică, restaurarea prepuțială are numeroase probleme psihologice asociate. Majoritatea bărbaților au avut o preocupare de-a lungul vieții cu circumcizia, mulți fiind homosexuali și cu vederi prudente asupra sexualității . Înainte de a efectua o intervenție chirurgicală de restaurare prepuțială, este esențial să consiliați cu atenție pacientul cu privire la complicațiile potențiale, rezultatele cosmetice și natura neobișnuită a intervenției chirurgicale. În plus, este esențial ca pacienții cu afecțiuni psihiatrice subiacente să aibă așteptări nerealiste, în special pentru schimbări în relațiile lor interpersonale sau psihice, să fie consultați pentru consultații psihiatrice . În general, metodele chirurgicale pentru restaurarea preputului nu sunt standard, iar Rapoartele din literatură sunt în primul rând anecdotice, cu o urmărire slab documentată.

1. Rubin JP. Operația de decircumcizie a lui Celsus. Urologie 1980; 16: 121-4
2. Schneider T. circumcizia și netăierea împrejur. S Afr Med J 1976; 50: 556-8
3. Smallwood EM. Legislația lui Hadrian și Antoninus Pius împotriva circumciziei. Latomus 1959: 18: 334
4. Penn J. reforma penisului. Br J Plast Surg 1963: 16: 287-8
5. Goodwin noi. Necircumcizia: o tehnică pentru reconstrucția plastică a preputului după circumcizie. J Urol 1990; 144: 1203-5
6. Lynch MJ, Pryor JP. Necircumcizie: o procedură într-o singură etapă. Br J Urol 1993; 72: 257-8
7. Levin S. Circumcizia și netăierea împrejur. S Afr Med J 1976: 50: 913
8. Perel S. Europa, europa. New York: John Wiley și fiii. 1997: 256
9. McAninch JW. Reconstrucția stricturilor uretrale extinse:clapeta penisului Fasciocutanat Circular. J Urol 1993; 149: 488-91
10. Mohl PC, Adams R, Greer DM, Sheley KA. Solicitanții de restaurare Prepuce: aspecte psihiatrice. Arch Sex Behav 1981; 10: 383-93

autori

S. B. Brandes, MD, Instructor clinic
J. W. McAninch, MD, profesor și vicepreședinte