nu resuscitați ordinele (DNAR)

notă: Departamentul UW. de Bioetică & umaniste este în proces de actualizare a tuturor articolelor de etică în medicină pentru atenție la problemele de echitate, diversitate și incluziune. Vă rugăm să verificați din nou în curând pentru actualizări!

autori:

Clarence H. Braddock III, MD, MPH (1998)
Jonna Derbenwick Clark, MD, MA

subiecte conexe: Nu resuscitați în timpul anesteziei și procedurilor urgente, inutilitatea, planificarea în avans a îngrijirii și Directivele în avans

Clerkships de bază: Medicina De Familie I Medicină Internă i anestezie i Chirurgie

subiecte abordate:

• ce este un ordin de resuscitare (DNAR) nu încercați?
• care este istoria resuscitării cardiopulmonare și nu încercați ordinele de resuscitare?
• care este rolul autonomiei pacientului?
• ce se întâmplă dacă pacienții sunt incapabili să-și exprime dorințele?
• când trebuie administrat CPR?
• este CPR întotdeauna benefic?
• cum definim beneficiul Medical Direct?
• cum ar trebui să fie luată în considerare calitatea vieții pacientului?
• când poate fi reținut CPR?
• cum sunt scrise ordinele DNAR?
• dacă CPR este considerat „inutil”, ar trebui să fie scris un ordin DNAR?
• ce se întâmplă dacă CPR nu este inutil, dar pacientul dorește un ordin DNAR?
• ce se întâmplă dacă familia nu este de acord cu ordinul DNAR?
• ce zici de” coduri lente „sau”arată coduri”?
• ce este un ordin de resuscitare nu încercați (DNAR)?
• există circumstanțe speciale?

a ordinul nu încercați resuscitarea (DNAR), cunoscut și sub numele de ordinul nu resuscitați (DNR), este scris de un medic autorizat în consultare cu un pacient sau un factor de decizie surogat care indică dacă pacientul va primi sau nu resuscitare cardiopulmonară (CPR) în stabilirea stopului cardiac și / sau respirator. CPR este o serie de proceduri medicale specifice care încearcă să mențină perfuzia la organele vitale, în timp ce se depun eforturi pentru a inversa cauza care stă la baza stopului cardiopulmonar. Deși o comandă DNAR poate fi o componentă a unei directive în avans sau indicată prin planificarea în avans a îngrijirii, este valabilă fără o directivă în avans. Care este istoria resuscitării cardiopulmonare și nu încercați ordinele de resuscitare?

istoria ordinelor CPR și DNAR este revizuită pe larg în literatură (Bishop și colab., 2010; Burns și colab., 2003). În anii 1960, CPR a fost inițial efectuat de anesteziști pe adulți și copii care au suferit de stop cardiac asistat în urma unor boli și leziuni reversibile. Pe baza succesului acestei intervenții, CPR a devenit standardul de îngrijire pentru toate etiologiile stopului cardiopulmonar și a evoluat consimțământul prezumtiv universal pentru resuscitare (Burns și colab., 2003). Cu toate acestea, în 1974, American Heart Association (Aha) a recunoscut că mulți pacienți care au primit RCP au supraviețuit cu morbidități semnificative și a recomandat ca medicii să se documenteze în diagramă atunci când RCP nu este indicat după obținerea consimțământului pacientului sau surogat (ibid). Această documentație a devenit oficial cunoscută sub numele de ordinul DNR. Literatura medicală recentă încurajează referirea la această documentație ca do-not-try-Reanimation (DNAR) și permite o moarte naturală (și) bazată pe realitatea practică că efectuarea CPR este o încercare de a salva viața, mai degrabă decât o garanție (Venneman și colab., 2008).

care este rolul autonomiei pacientului?

de la înființarea inițială a ordinelor DNAR, a fost subliniată respectarea drepturilor pacienților adulți și ale surogatelor lor de a lua decizii medicale, altfel cunoscut sub numele de respect pentru autonomie sau respect pentru persoane. Acest concept este consolidat legal în Legea privind autodeterminarea pacientului din 1991, care impune spitalelor să respecte dreptul pacientului adult de a face o directivă avansată de îngrijire și de a clarifica dorințele pentru îngrijirea la sfârșitul vieții. În general, accentul pus pe îmbunătățirea comunicării cu pacienții și familiile este preferat față de medicii care iau decizii unilaterale bazate pe apeluri la inutilitatea medicală în ceea ce privește starea de resuscitare a pacienților lor. Vezi mai jos.

Ce se întâmplă dacă pacienții sunt incapabili să-și exprime dorințele?în unele cazuri, pacienții nu pot participa la luarea deciziilor și, prin urmare, nu își pot exprima preferințele în ceea ce privește resuscitarea cardiopulmonară. În aceste condiții, sunt utilizate două abordări pentru a se asigura că se face cea mai bună încercare de a oferi pacientului îngrijirea medicală pe care ar dori-o dacă ar putea să-și exprime vocea. Aceste abordări includ planificarea în avans a îngrijirii și utilizarea factorilor de decizie surogat. (A se vedea planificarea în avans a îngrijirii și Directivele în avans și factorii de decizie surogat)

nu toți pacienții au planuri de îngrijire în avans. În aceste condiții, poate fi identificat un factor de decizie surogat care este aproape de pacient și familiarizat cu dorințele pacientului. Statul Washington recunoaște o ierarhie juridică a factorilor de decizie surogat, deși, în general, membrii apropiați ai familiei și alții semnificativi ar trebui să fie implicați în discuție și, în mod ideal, să ajungă la un consens. Nu toate statele specifică o ierarhie, deci verificați legea statului. Ierarhia Washingtonului este următoarea:

1. tutore Legal cu Autoritatea de luare a deciziilor în domeniul sănătății
2. individ dat procură durabilă pentru deciziile de îngrijire a sănătății
3. soț
4. copii adulți ai pacientului (toți în acord)
5. părinții pacientului
6. frații adulți ai pacientului (toți în acord)
7. factorul de decizie surogat este de așteptat să ia decizii folosind un standard de judecată înlocuit, care se bazează pe ceea ce pacientul ar dori dacă ar putea exprimă-i dorințele. În anumite circumstanțe, cum ar fi la copiii care nu și-au dezvoltat încă capacitatea decizională, se așteaptă ca părinții să ia decizii pe baza celor mai bune ale pacientului, numit standard de cel mai bun interes.

   când trebuie administrat CPR?

   în absența unui ordin valid al medicului de a renunța la CPR, dacă un pacient suferă stop cardiac sau respirator, standardul de îngrijire este de a încerca CPR. Paramedicii care răspund la o arestare sunt obligați să administreze CPR. Din 1994, la Washington, pacienții pot purta o brățară sau pot purta documente care permit unui paramedic care răspunde să onoreze ordinul medicului de a renunța la CPR. În statul Washington, formularul POLST este o foaie de comandă a medicului portabil care permite oricărei persoane cu o boală avansată care limitează viața să comunice în mod eficient dorințele sale de a limita tratamentul medical care susține viața într-o varietate de setări de îngrijire a sănătății, inclusiv în ambulatoriu (Washington State Medical Association ).

   este CPR întotdeauna benefic?

   regula generală de a încerca CPR universal necesită o analiză atentă (Blinderman și colab., 2012). Chiar dacă includerea pacienților și a familiilor în deciziile privind resuscitarea respectă autonomia pacientului, furnizarea de informații exacte pacienților și familiilor cu privire la riscurile și beneficiile medicale potențiale ale resuscitării cardiopulmonare este, de asemenea, critică. În anumite circumstanțe, RCP poate să nu ofere pacientului beneficii clinice directe, fie pentru că resuscitarea nu va avea succes, fie pentru că supraviețuirea resuscitării va duce la comorbidități care vor prelungi doar suferința fără a inversa boala de bază. Unii medici și eticieni definesc CPR în aceste circumstanțe ca fiind inadecvate din punct de vedere medical sau „inutile” (Burns & Truog, 2007). Prin urmare, evaluarea cauzelor proximale și distale ale stopului cardiac este importantă atunci când se determină probabilitatea unei resuscitări reușite (Bishop și colab., 2010; Blinderman și colab. 2012). Atunci când CPR nu are potențialul de a oferi beneficii medicale directe, medicii pot fi justificați etic în scrierea unui ordin DNAR și renunțarea la resuscitare.

   cum definim beneficiul Medical Direct?determinarea potențialului de beneficii medicale directe poate fi dificilă, mai ales atunci când există o mare incertitudine în ceea ce privește rezultatul. O abordare a definirii beneficiilor examinează probabilitatea unei intervenții care să conducă la un rezultat dorit. Rezultatele după CPR au fost evaluate într-o mare varietate de situații clinice. În general, ratele de supraviețuire la adulți după stop cardiac în spital variază de la 8-39%, cu rezultate neurologice favorabile la 7-14% dintre supraviețuitori (Meaney și colab., 2010). La copii, rata de supraviețuire în urma stopului cardiac în spital este mai aproape de 27%, cu un rezultat neurologic favorabil la până la o treime din supraviețuitori (aha, 2010). În afara arestării spitalicești este mai puțin reușită, ratele de supraviețuire la adulți variind de la 7-14%, iar la sugari și copii aproximativ 3-9% (Meaney și colab., 2010; Garza și colab., 2009). În general, aceste statistici reprezintă populația în ansamblu și nu reflectă neapărat șansa de supraviețuire pentru un pacient individual. Prin urmare, trebuie luați în considerare mai mulți factori, incluzând atât cauzele distale, cât și cele proximale ale stopului cardiopulmonar, pentru a determina dacă CPR are sau nu potențialul de a promova supraviețuirea (Bishop și colab., 2010).

   cum ar trebui să fie luată în considerare calitatea vieții pacientului?

   RCP ar putea părea lipsit de beneficii potențiale atunci când calitatea vieții pacientului este atât de slabă încât nu se așteaptă o supraviețuire semnificativă, chiar dacă RCP a reușit să restabilească stabilitatea circulatorie. Cu toate acestea, calitatea vieții trebuie utilizată cu precauție pentru a determina dacă RCP este sau nu indicat sau are potențialul de a oferi beneficii medicale, deoarece există dovezi substanțiale că pacienții cu afecțiuni cronice își evaluează adesea calitatea vieții mult mai mare decât ar face oamenii sănătoși. Evaluările calității vieții au cea mai mare credibilitate atunci când valorile, preferințele și declarațiile pacientului informează astfel de evaluări.

   când poate fi reținut CPR?multe spitale au politici care descriu circumstanțele în care CPR poate fi reținut pe baza realității practice că CPR nu oferă întotdeauna beneficii medicale directe. Două situații generale justifică reținerea CPR:

   1. când CPR va fi probabil ineficient și are un potențial minim de a oferi beneficii medicale directe pacientului.
   2. atunci când pacientul cu capacitate de luare a deciziilor intactă sau un factor de decizie surogat solicită în mod explicit să renunțe la CPR.

   cum sunt scrise ordinele DNAR?

   înainte de a scrie un ordin DNAR, medicii ar trebui să discute preferințele de resuscitare cu pacientul sau cu factorul său de decizie surogat (Blinderman et al., 2012; Quill și colab., 2009). Această conversație ar trebui să fie documentată în dosarul medical, indicând cine a fost prezent la conversație, cine a fost implicat în procesul de luare a deciziilor, conținutul conversației și detaliile oricărui dezacord.

   aceste conversații sunt dificile și implică o analiză atentă a probabilității potențiale de beneficiu clinic în contextul preferințelor pacientului. Medicii pot ghida cel mai eficient conversația abordând probabilitatea de a beneficia direct de resuscitarea cardiopulmonară în contextul speranțelor și obiectivelor generale pentru pacient. Ei pot apoi să se asocieze cu pacientul și familia sa pentru a determina intervențiile clinice care ating cel mai eficient aceste obiective (Blinderman și colab., 2012). Această abordare este descrisă de literatura de îngrijire paliativă ca o abordare orientată spre obiective pentru a oferi îngrijire la sfârșitul vieții.

   dacă CPR este considerat „inutil”, ar trebui să fie scris un ordin DNAR?

   dacă furnizorii de servicii medicale sunt de acord în unanimitate că CPR ar fi inutil din punct de vedere medical, clinicienii nu sunt obligați să o efectueze. Cu toate acestea, pacientul și/sau familia lor au încă un rol în decizia cu privire la o resuscitare nu încercați (DNAR) ordin. Așa cum am descris mai devreme, implicarea pacientului sau a factorilor de decizie surogat este esențială pentru a demonstra respectul pentru toți oamenii de a lua parte la decizii importante de viață.în multe cazuri, pacienții sau factorii de decizie surogat vor fi de acord să renunțe la încercarea de CPR în urma unei discuții transparente și oneste cu privire la situația clinică și limitările medicamentelor. În aceste condiții, ordinele DNAR pot fi scrise. Fiecare spital are proceduri specifice pentru scrierea unui ordin DNAR valid.

   Ce se întâmplă dacă CPR nu este inutil, dar pacientul dorește un ordin DNAR?

   în unele cazuri, pacienții pot solicita dorința lor de a renunța la încercarea de CPR la momentul internării. Unii dintre acești pacienți pot avea o directivă avansată de îngrijire care indică preferințele lor de a renunța la încercarea de CPR. În alte cazuri, un pacient poate solicita în mod explicit CPR să nu fie efectuat. Dacă pacientul înțelege starea ei și posedă o capacitate de luare a deciziilor intactă, cererea ei ar trebui onorată. Această poziție provine din respectul pentru autonomie și este susținută de lege în multe state care recunosc dreptul unui pacient competent de a refuza tratamentul.

   Ce se întâmplă dacă familia nu este de acord cu ordinul DNAR?

   Eticienii și medicii sunt împărțiți cu privire la modul de a proceda dacă familia nu este de acord cu recomandarea de a renunța la încercarea de CPR.

   dacă există un dezacord, trebuie depuse toate eforturile rezonabile pentru a clarifica întrebările și a comunica riscurile și beneficiile potențiale ale RCP cu pacientul sau familia. În multe cazuri, această conversație va duce la rezolvarea conflictului. Cu toate acestea, în cazuri dificile, o consultare etică se poate dovedi utilă.

   Ce zici de ” coduri lente „sau”arată coduri”?

   codurile lente și codurile de spectacol sunt forme de „resuscitare simbolică.”Un” cod lent „este un act efectuat de furnizorii de servicii medicale care seamănă cu CPR, dar nu este efortul complet de resuscitare, în timp ce un” cod de spectacol ” este o resuscitare scurtă și viguroasă efectuată în beneficiul familiei, reducând în același timp răul pacientului (Frader și colab., 2010). Codurile lente și de afișare sunt problematice din punct de vedere etic. În general, efectuarea de coduri lente și de afișare subminează drepturile pacienților de a fi implicați în deciziile clinice, este înșelătoare și încalcă încrederea pe care pacienții o au în furnizorii de servicii medicale.

   există circumstanțe speciale?

   există circumstanțe speciale care trebuie luate în considerare și abordate la pacienții cu nu încercați ordinele de resuscitare. Aceste circumstanțe apar în primul rând atunci când un pacient suferă anestezie pentru intervenții chirurgicale sau necesită proceduri urgente. (Vezi nu resuscitați ordinele în timpul anesteziei și procedurilor urgente)